Ostéites du pubis postopératoires : prise en charge diagnostique, thérapeutique et résultats

04 août 2002

Mots clés : Ostéite, pubis, postopératoire.
Auteurs : ALMERAS C., MADI F., DESPLACES N., MAMOUDY P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 253-259
Objectif: L'ostéite du pubis peut compliquer des interventions uro-gynécologiques. Le but de cet article est de faire le point sur cette pathologie qui porte encore à controverse. Matériel et méthodes: Entre 1984 et 1997, cinq patients atteints d'ostéite du pubis ont eu, après bilan paraclinique, une résection de la symphyse pubienne avec analyse histologique et bactériologique, associée à une antibiothérapie. Le recul était de 1,5 mois à 4 ans.
Résultats : Le délai d'apparition des premiers symptômes était de 2 semaines à 5 ans. La douleur était inflammatoire en post-opératoire précoce, et devenait mécanique avec la chronicisation de la maladie, évoluant par poussées dans 3 cas. L'irradiation de la douleur et les anomalies constatées à l'imagerie prédominaient de manière unilatérale chez tous les malades. La fièvre et le syndrome inflammatoire biologique étaient inconstants. Des bactéries ont été identifiées dans 4 cas en l'absence d'antibiothérapie, et des lésions d'ostéite chronique dans tous les cas. L'antibiothérapie a été administrée par voie veineuse pendant 3 à 7 semaines, puis par voie orale pendant 1,5 à 3 mois. Les résultats fonctionnel et infectieux étaient bons pour 4 malades, le dernier ayant une instabilité postérieure.
Conclusion : L'ostéite pubienne postopératoire est une maladie infectieuse. On distingue les ostéites aiguës qui peuvent être traitées par antibiothérapie en l'absence de collection et de séquestre osseux, des ostéites chroniques dans lesquelles il faut s'attacher à rechercher les germes responsables. L'exérèse chirurgicale des tissus infectés doit être large et accompagnée d'une antibiothérapie prolongée. L'instabilité postérieure en est la complication principale.



C'est la description d'une ostéite du pubis par BEER en 1924, après prostatectomie radicale par voie sus-pubienne, qui a permis de connaitre cette pathologie. Si rarement mais classiquement elle complique de nombreux actes urologiques ou gynécologiques, elle se rencontre aussi chez des personnes non opérées comme certains athlètes et certains malades de rhumatologie atteints de spondylarthrite ankylosante ou de polyarthrite rhumatoide. Par ce fait et par la petite taille des séries rapportées, l'étiologie, la fréquence et le traitement de cette pathologie portent encore à controverse. Dans la littérature, il existe une distinction entre les ostéites du pubis considérées comme une inflammation de la symphyse pubienne douloureuse et non infectieuse, et les ostéomyélites du pubis dans lesquelles une étiologie infectieuse est établie; cependant ces dernières peuvent recouvrir un aspect clinique similaire à l'atteinte non infectieuse, avec des bactéries souvent de faible virulence dont le passage à la chronicité peut être favorisé par un traitement conservateur.

Le but de cet article, en s'appuyant sur une étude rétrospective, est de faire le point sur la prise en charge et le résultat des traitements de cette pathologie.

Matériel et méthodes

Entre 1984 et 1997, cinq patients ont été traités dans le service pour ostéite du pubis post-opératoire. Quatre de ces cinq patients ont eu un premier traitement conservateur par antibiothérapie. Tous ont eu une résection de la symphyse pubienne sous anesthésie générale avec prélèvements histologiques et bactériologiques per-opératoires par une incision horizontale de type Pfannenstiel et désinsertion des muscles droits de l'abdomen, après bilan biologique et d'imagerie (radiographie du bassin, tomodensitométrie ou imagerie par résonnance magnétique, et parfois scintigraphie osseuse). Quatre sur cinq ont reçu un traitement antibiotique postopératoire prolongé (intra-veineux puis per os). Le suivi post-opératoire comportait une consultation 1 à 2 mois après la sortie, soit 1 à 2 mois après arrêt du traitement antibiotique intraveineux, avec examen clinique, évaluation du résultat fonctionnel, radiographie du bassin, bilan biologique (Vitesse de sédimentation (VS), C réactive Protéine (CRP), numération formule sanguine). Le recul maximum était de 1,5 mois à 4 ans.

Résultats

Tableau I: Etude rétrospective. Résultats d'une série de 5 malades: prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Notre série (Tableau I) comportait cinq malades : une femme et quatre hommes. L'âge moyen était de 63,4 ans (46-73 ans). Concernant leurs antécédents, deux d'entre eux ont reçu une radiothérapie pelvienne pour une lésion maligne (adénocarcinome prostatique dont le traitement chirurgical initial par prostatectomie radicale a été interrompu en raison de difficultés techniques au niveau du plexus de Santorini, et rédive pelvienne de tumeur de vessie traitée initialement par cystoprostatectomie et dérivation de type Bricker), et deux avaient une infection urinaire (cystite). L'intervention initiale était soit en contact étroit avec le pubis (cas n° 2, 3, 4 et 5) , soit compliquée de manière septique (cas n° 1, 3) par infection de prothèse, suppuration au niveau de la cicatrice ou fistule digestive. Une reprise chirurgicale s'est avérée nécessaire à trois reprises (cas n°1, 2, 3) pour sepsis, hématome, ou fistule digestive.

Le délai moyen d'apparition des premiers symptômes était de 27,2 mois (2 sem-5 ans). Le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic était de 22,4 sem (0-52 sem). En ce qui concernait la symptomatologie, quatre malades étaient pubalgiques; la douleur était inflammatoire lorsqu'il existait une poussée aiguë postopératoire (cas n° 4 et 5) et devenait mécanique avec la chronicisation de la maladie (cas n° 1, 2, 4, 5). Une évolution par poussées régressives sous antibiotiques ou spontanément a été constatée chez trois patients. L'irradiation de la douleur se faisait vers le périnée avec une prédominance unilatérale chez tous les malades, et s'exacerbait lors de la station assise, du décubitus latéral, de la marche et de la mobilisation des hanches. La fièvre était absente dans 2 cas. Trois patients ont eu une fistulisation cutanée, et deux d'entre eux présentaient une collection de la face interne de la cuisse.

Sur le plan biologique, une hyperleucocytose était retrouvée deux fois (cas n° 1 et 5), une VS très élevée (proche de 100 mm à la première heure) deux fois (cas n° 2 et 4) et peu ou moyennement élevée chez deux malades.

Tous les examens d'imagerie ont rapporté des anomalies de la symphyse pubienne de manière asymétrique avec ostéolyse, fibrose; des séquestres osseux ont été observés dans 2 cas et des abcès des parties molles dans 3 cas.

L'examen bactériologique a retrouvé des bactéries dans 4 cas (par ponction une fois et par prélèvement peropératoire trois fois); trois de ces prélèvements ont rapporté des populations polymicrobiennes. Les bactéries isolées par ordre de fréquence étaient : Staphylococcus aureus(2 cas sur 5), Staphylococcus à coagulase négative(2 cas sur 5), Pseudomonas aeruginosa(1 cas sur 5), Propionibacterium acnes(1 cas sur 5), Corynebactéries anaérobies (1 cas sur 5).

L'examen histologique a rapporté des lésions d'ostéite chronique dans 100% des cas.

Concernant le traitement, tous les malades ont eu une excision osseuse large avec drainage aspiratif (en moyenne 2 redons); la durée moyenne du drainage a été de 9,4 jours (3-16 jours).

Seuls deux malades (cas n° 3 et 5) n'ont pas eu l'instauration de l'antibiothérapie au bloc opératoire ; le premier dont le syndrome infectieux majeur a nécessité le début du traitement trois jours avant l'intervention, et le second dont le foyer infectieux semblait avoir été maitrisé par antibiothérapie adaptée prolongée. La durée moyenne de l'antibiothérapie intra-veineuse était de 4,9 semaines (3-7 semaines), et per os de 2,6 mois (1,5-3 mois). Le lever était autorisé entre le premier et le cinquième jour postopératoire.

Quatre patients sur cinq ont eu un bon résultat dans leur suivi (avec un recul de 1,5 mois à 4 ans) tant sur le plan infectieux (disparition des signes radiographiques d'ostéite, VS et CRP normales, absence d'hyperleucocytose) que fonctionnel (absence de douleur au niveau du pubis et des sacro-iliaques, marche et reprise des activités). La prise en charge d'un malade (cas n° 5) a nécessité une arthrodèse pour des douleurs mécaniques des articulations sacro-iliaques, dont le résultat fonctionnel, 11 mois après l'intervention, permettait une déambulation correcte malgré un syndrome dépressif majeur. Un malade a été perdu de vue (cas n° 3) et un autre (cas n° 4) décédé de sa pathologie initiale (cancer de vessie avec extension généralisée); chez ces deux derniers, le recul était respectivement de 1,5 mois et 10 mois.

Discussion

Les premières descriptions d'ostéite du pubis ont été faites par ELLIOTSON en 1827, LEGUEU et ROCHE en 1923, puis BEER en 1924.

Les conditions favorisantes sont connues : interventions chirurgicales uro-gynécologiques en contact étroit avec le pubis (prostatectomie radicale par voir suspubienne ou périnéale, résections par voie transurétrale, biopsies de prostate, cystectomie, cure d'incontinence, cure de hernie inguinale,...), manoeuvres obstétricales (accouchement, avortement), et plus rarement : causes mécaniques (athlètes, grossesse ...), infections (prostatite, pyélonéphrite, ...), causes rhumatologiques (polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite ankylosante) [7, 11].

L'étiologie de cette affection a été discutée. COVENTRY et MITCHELL ont distingué l'ostéomyélite pubienne (avec sequestre, abcès) de l'ostéite pubienne proprement dite où la lésion osseuse ne serait pas proprement infectieuse. D'autres auteurs ont cherché d'autres étiologies qu'une étiologie infectieuse, devant l'existence d'ostéite du pubis chez des patients non opérés, la mauvaise efficacité des antibiotiques utilisés seuls, la possibilité d'amélioration spontanée ou sous anti-inflammatoires, et la rareté des preuves bactériologiques (où les germes parfois retrouvés étaient considérés comme peu virulents). Les causes alors évoquées sont un traumatisme du périoste (que les tentatives de reproduction expérimentale chez les animaux ne semblaient pas conforter), une déminéralisation 'algodystrophique' du pubis, une déminéralisation secondaire à une stase ou des thromboses au niveau du réseau de drainage veineux pubien (évoquée devant quelques réponses à une héparinothérapie, mais sans que l'administration prophylactique n'en empêche la survenue) [1, 3, 5, 6].

Les traitements proposés et controversés ont comporté l'mmobilisation, la prescription d'antibiotiques, d'anti-inflammatoires stéroidiens ou non, et d'héparine, la mise à plat et curetage osseux. En cas d'échec après six mois de traitement conservateur, une résection en coin de la symphyse pubienne a été proposée par GRACE qui conserve l'arthrodèse pubienne en dernier recours pour les ostéites réfractaires. La résection en coin, décrite initialement par SCHNUTE en 1961, consiste (par une incision de Pfannenstiel) en une désinsertion des muscles droits de l'abdomen, en préservant les ligaments inférieurs et supérieurs du pubis, puis en une excision d'un trapèze osseux à base postérieure et supérieure emportant toute la symphyse (1 cm de part et d'autre) et en laissant un maximum de corticale antérieure. Dans la série de 10 patients de GRACE tous étaient améliorés à deux mois avec un résultat satisfaisant à 14 mois [5]. Trois d'entre eux se sont plaints de douleurs sacro-iliaques dans les 18-72 mois suivants, et un autre a souffert à nouveau de pubalgies au bout de 89 mois [1, 3, 5, 7, 8, 11].

Selon différents auteurs, les premiers symptômes apparaissent 2 semaines à 3 mois après l'intervention causale [1, 4, 7, 9], contre 2 semaines à 5 ans dans notre série. La douleur décrite par COVENTRY et MITCHELL atteint la région pelvienne, irradie à la face interne des cuisses et vers le périnée, et semble exacerbée par la marche, la position assise, la montée des escaliers, la contraction des muscles droits abdominaux (manoeuvre de Vasalva, toux, ...), pouvant entrainer une démarche caractéristique ('wadling gait'). On retrouve dans certains articles [1, 6, 7, 9] et en corrélation avec notre série, la mise en évidence d'une douleur exquise à la pression du pubis, une fièvre et une hyperleucocytose inconstantes (27 et 20% des cas [6], et une VS souvent augmentée (67% des cas [6]). KAMMERER-DOAK n'a pas identifié de lien entre la survenue d'une infection urinaire en postopératoire et la survenue de cette pathologie [6]. Les radiographies du bassin peuvent détecter au niveau du pubis une fibrose, un élargissement de la symphyse, une ostéolyse, une déminéralisation pommelée, une irrégularité des berges pubiennes dès les quatre premières semaines après le début des symptômes [1, 3, 4, 6, 7]. Certains auteurs différencient les ostéites inflammatoires des infectieuses par une atteinte bilatérale et symétrique de la symphyse pubienne [4].

Sur le plan bactériologique, ARLET [1] retrouve 7 cultures positives de biopsies osseuses sur 10 réalisées (3 Pseudomonas aeruginosa, 2 Staphylococcus aureus, 1 Staphylococcus epidermidis, 1 Streptococcus pneumoniae), KAMMERER-DOAK retrouve 71% de cultures positives (2 staphylocoques, 1 enterocoque, 1 lactobacille, 1 E.coli), notre série rapporte des cultures positives dans 80% des cas (2 Staphylococcus aureus, 2 staphylocoques à coagulase négative, 1 Pseudomonas aeruginosa, 1 Propionibacterium acnes, 1 corynébactérie anaérobie), alors que la plupart des autres séries [3, 5, 9, 11] ne retrouvent que des cultures stériles ou quelques bacilles gram négatif. ARLET rapporte la difficulté d'établir une concordance bactériologique entre les différents germes isolés dans l'os, l'urine ou le sang, soulignant l'intérêt de la biopsie osseuse pubienne [1].

Les résultats des examens histologiques rapportent une réaction inflammatoire chronique et non spécifique [5, 6]. ARLET a retrouvé deux aspects histologiques différents sur 8 prélèvements étudiés (dont un était normal, ce prélèvement ayant pu porter en zone saine) : chez deux malades, qui avaient une suppuration pariétale postopératoire, existaient des signes d'ostéite suppurative et nécrotique (infiltration à polynucléaires de la moelle osseuse, associée à des lésions nécrotiques), et chez les cinq autres malades existait une myélite subaiguë à mononucléaires non suppurative (fibrose médullaire avec infiltration lymphoplasmocytaire diffuse) dont la culture a été positive.

Nous pensons avec ARLET [1] et KAMMERER-DOAK [6] que l'ostéite pubienne postopératoire est une maladie infectieuse, en dehors de la possible origine inflammatoire des malades de rhumatologie, ou mécanique des femmes enceintes; même chez les sportifs, SIBILIA [10] rapporte en 1993 des descriptions de contamination hématogène du pubis, classiquement monomicrobienne à Staphylococcus aureus, de diagnostic précoce devant un tableau clinique infectieux aigu, et répondant à une antibiothérapie adaptée de plus de 3 mois. Les malades de notre série ont tous eu soit des interventions en contact étroit avec le pubis, soit des complications septiques ou hémorragiques qui ont abouti à une reprise chirurgicale. Les traumatismes chirurgicaux répétés du pubis (électrocoagulation, ...), et de surcroit dans un contexte septique nous paraissent être des facteurs de risque. Le tableau infectieux aigu patent d'ostéomyélite du pubis, correspondant à une ostéite suppurative et nécrotique sur le plan histologique, ne pose a priori pas de problème de diagnostic étiologique. Mais c'est dans la manifestation retardée, chronique, qui prend un caractère mécanique faussement rassurant, qu'il faut rechercher les germes responsables. La faible virulence de ces germes, ou leur long délai de culture, amènent à considérer la culture stérile à tort. Cet examen peut revenir négatif si un traitement antibiotique a été préalablement institué; un examen histologique retrouvant un aspect d'ostéite subaiguë avec l'aspect de myélite subaiguë à mononucléaires non suppurative peut être le seul argument, en dehors de la clinique et des radiographies, qui va guider le traitement. Les examens d'imagerie intéressants nous paraissent être les radiographies du bassin dans un premier temps, puis le scanner, plus sensible et plus précis pour rechercher l'étendue des lésions et les collections. La scintigraphie osseuse peut s'avérer utile chez certains patients pubalgiques sans autre manifestation clinique associée ni radiologique, dans un but d'élimination du diagnostic d'ostéite du pubis. Plutôt que de séparer les ostéomyélites du pubis des ostéites du pubis non infectieuses, il nous paraït alors plus correct de distinguer les ostéites aiguës (syndrome infectieux généralisé, douleurs inflammatoires) des ostéites chroniques (peu ou pas de signes infectieux généraux, douleur mécanique) qui semblent résulter soit d'un traitement insuffisant de la forme aiguë, soit d'une infection à germes peu virulents.

Le traitement des ostéites aiguës consiste, après réalisation d'une biopsie au trocard à visée bactériologique et histologique, en une antibiothérapie prolongée de plus de 3 mois (comme chez les sportifs), si le diagnostic est précoce et en l'absence d'écoulement ou de désunion cutanée; de plus, il convient d'éliminer une collection ou un séquestre par un scanner, dont la présence guidera un geste chirurgical.

Le traitement des ostéites chroniques doit comporter deux moyens complémentaires : l'exérèse chirurgicale large des tissus lésés ainsi qu'une antibiothérapie adaptée et prolongée. Cette dernière sera au mieux débutée en peropératoire après que les prélèvements bactériologiques et histologiques auront été réalisés au niveau de l'os et des tissus mous, elle sera adaptée aux résultats bactériologiques. Une première administration en association intra-veineuse nous parait recommandée pendant 5-6 semaines, suivie par un relais per os de 3 mois. Les anti-inflammatoires peuvent être intéressants afin de calmer les douleurs. L'intervention dans ce contexte infectieux ne peut se contenter d'une exérèse partielle ou d'un curetage limité (cas n°4), les tissus fibreux en rapport étroit avec l'os infecté, source de récidive, doivent aussi être retirés. Sous anesthésie générale, par une incision de Pfannenstiel, une désinsertion des muscles droits et des muscles pyramidaux de l'abdomen permet l'abord de la symphyse pubienne. L'excision d'un trajet fistuleux, la reprise d'une cicatrice inflammatoire, une mise à plat - nettoyage d'un abcès ou d'une collection ainsi que l'ablation de tout matériel étranger ou prothétique doit être impérative. Il faut alors réaliser une exérèse large du pubis, passant en tissu osseux macroscopiquement sain, de manière bilatérale, emportant le ligament interosseux (disque interpubien) ainsi que le manchon fibreux constitué par l'épais ligament antérieur, le mince ligament postérieur, le ligament supérieur, et le ligament inférieur ou ligament arqué du pubis [2], que la résection en coin tente de conserver. Les prélèvements doivent être adressés pour examen bactériologique et histologique. Après un lavage abondant, la fermeture portera sur un large drainage par deux redons dans la région symphysaire et des redons complémentaires au niveau des éventuelles collections mises à plat. Les suites opératoires sont en général simples avec un lever autorisé entre le premier et le cinquième jour.

La résection du pubis va modifier la statique de la ceinture pelvienne dont la complication classique est l'instabilité postérieure. En effet la ceinture pelvienne est destinée à recevoir le poids du corps par l'intermédiaire de la colonne vertébrale et à le transmettre aux membres inférieurs. Elle peut être comparée à une voûte à deux piliers qui transmet les lignes de force au niveau d'un anneau complet : le détroit supérieur. La clé de voûte est formée par le sacrum, encastrée entre les deux piliers que sont les os coxaux. L'arc ischio-pubien, placé comme un arc-boutant entre les deux piliers, reçoit la pression de la résistance du sol transmise par les têtes fémorales et protège ainsi les articulations sacro-iliaques des mouvements de migration et de rotation [2]. On comprend alors que toute dislocation de la symphyse pubienne retentisse sur les articulations sacro-iliaques par une augmentation des contraintes à leur niveau. La conséquence est l'installation d'une hypermobilité de ces articulations et progressivement d'une arthrose. GRACE [5] a retrouvé un délai d'apparition des douleurs sacro-iliaques de 1,5 à 6 ans après la réalisation de la résection en coin; MOORE [8] rapporte deux cas dont les délais d'apparition étaient de 1 et 5 ans. La patiente de notre série (cas n°5) qui a souffert de cette complication a eu les premiers symptômes dès le premier mois post-opératoire. Un dépistage et une exploration de cette pathologie peuvent être réalisés par un examen clinique ainsi que des clichés radiographiques adaptés. En effet, chaque articulation sacro-iliaque est examinée en plaçant le membre inférieur fléchi contre l'autre genou en extension. La hanche se retrouve alors en flexion, abduction et rotation externe; une pression sur le genou fléchi teste l'articulation homolatérale. On peut aussi effectuer une pression sur l'aile iliaque, le malade en décubitus latéral [5, 8]. CHAMBERLAIN a décrit un cliché radiographique antérieur du pelvis intéressant pour rechercher une instabilité pelvienne : le patient se tient debout sur un seul membre, et l'instabilité se traduit par une translation céphalique de la branche pubienne du côté du membre porteur de plus de 2,8 mm. En fonction de la tolérance des douleurs liées à cette complication le plus souvent tardive, de leur retentissement sur les activités du patient, et de leur évolution dans le temps, MOORE [8] propose une arthrodèse pelvienne par voie antérieure. Elle consiste en une arthrodèse pubienne avec greffe osseuse, facilitée par une ostéotomie postérieure au niveau des articulations sacro-iliaques pour diminuer l'espace inter-osseux antérieur. La fixation est réalisée en compression au moyen de deux plaques postérieures, et d'une plaque pubienne. Pendant trois mois postopératoires le lever doit être limité aux transferts lit - fauteuil afin de protéger l'arthrodèse. Les deux patients traités de cette manière semblent avoir été bien améliorés symptomatologiquement avec 6 mois de recul pour l'un et 2 ans pour l'autre. Dans notre expérience, la patiente (cas n° 5) souffrant d'instabilité postérieure a été opérée d'une arthrodèse pubienne isolée qui s'est révélée un échec avec pseudarthrose du greffon. Cette patiente est la seule de notre série à ne pas avoir reçu de couverture antibiotique lors de sa résection pubienne, cela renforçant l'intérêt d'une association entre antibiothérapie et chirurgie. Chez elle, une arthrodèse sacro-iliaque postérieure a été pratiquée à distance du traitement de cette pseudarthrose infectieuse par deux incisions verticales 2 cm en dehors de la crête iliaque postérieure et fixation par deux vis de chaque côté. Un décubitus de 8 jours a été suivi par une marche avec béquilles pendant 45 jours. Dès la fin de cette période, les douleurs sacro-iliaques ont disparu, résultat stable avec 1 an de recul. Ce moyen de restauration de la stabilité de la statique pelvienne semble donner un résultat satisfaisant, pour une intervention moins lourde que celle décrite par MOORE [8], et avec des suites post-opératoires moins astreignantes.

Conclusion

L'ostéite pubienne postopératoire est en premier lieu une maladie infectieuse, nous en distinguons la forme aiguë de la forme chronique. Le traitement des ostéites aiguës, après biopsie au trocard à visée bactériologique et histologique, peut se limiter à une antibiothérapie en l'absence de collection et de séquestre osseux. Dans les ostéites chroniques, il faut s'attacher à rechercher les bactéries responsables, trop souvent ignorées par leur faible virulence ou par leur long délai de culture. Un examen histologique retrouvant un aspect d'ostéite subaiguë avec l'aspect de myélite subaiguë à mononucléaires non suppurative peut être le seul argument en dehors de la clinique et des radiographies pour guider le traitement. Pour ce dernier, nous préconisons: l'exérèse chirurgicale large des tissus infectés ainsi qu'une antibiothérapie adaptée et prolongée. Cette dernière sera au mieux débutée en per-opératoire après que les prélèvements bactériologiques et histologiques aient été effectués. La résection du pubis va modifier la statique de la ceinture pelvienne dont la complication classique et tardive est l'instabilité postérieure responsable d'une hypermobilité puis d'une arthrose des articulations sacro-iliaques. Devant une gène importante, on peut avoir recours à une arthrodèse sacro-iliaque.

Références

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