Optimisation de la prise en charge du cancer de la vessie chez les patients a?gés

25 novembre 2019

Auteurs : Y. Neuzillet, R. Geiss, E. Paillaud, P. Mongiat-Artus
Référence : Prog Urol, 2019, 14, 29, 849-864

But

Définir et présenter les améliorations potentielles dans la prise en charge du cancer de la vessie chez les patients âgés.

Méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) et Embase à partir des mots-clés suivants : cancer de vessie, traitement, BCG, chimiothérapie, cystectomie et personne âgée.

Résultats

Les principes oncologiques de la prise en charge médico-chirurgical du cancer de la vessie ne diffèrent pas en fonction de l’âge. En revanche, les comorbidités du patient sont susceptibles d’altérer la tolérance des traitements. Au stade de TVNIM, aucune adaptation du traitement standard n’a démontré d’intérêt. Au stade de TVIM, le pronostic a été amélioré par la prise en charge gériatrique multidisciplinaire péri-opératoire.

Conclusion

Les indications et principes des traitements chirurgicaux doivent être identiques quel que soit l’âge des patients. Au stade de TVNIM, la prescription des traitements adjuvant, notamment de la BCG-thérapie ne doit pas être remise en question du fait de l’âge du patient. En revanche, au stade de TVIM localisée, la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante ne doivent pas être considérées comme un standard et ses indications doivent être évaluées individuellement après une évaluation gériatrique.

   
 
 

 

 

Introduction

Le cancer de la vessie est une pathologie hétérogène autant sur le plan moléculaire, que clinique. Cliniquement, le spectre des cancers de la vessie va de pathologies localisées à l'urothélium, non infiltrante, requérant uniquement un traitement et une surveillance endoscopique peu morbide, à des pathologies localement avancées et métastatiques, très symptomatiques et requérant des combinaisons thérapeutiques lourdes. Au diagnostic, en France, 70 % des tumeurs de vessie sont au stade de tumeurs n'infiltrant pas le muscle (TVNIM), 20 % au stade infiltrant le muscle (TVIM) sans extension métastatique et 5 % sont d'emblée métastatiques [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La distribution des cancers de la vessie aux stades de TVNIM ou TVIM varie en fonction de l'âge avec une fréquence plus élevée de TVIM chez les patients âgés. De plus, le pronostic des cancers de la vessie est associé à l'âge et est plus défavorable chez les patients les plus âgés [2

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L'objectif de cette analyse de la littérature a été de rapporter les améliorations potentielles dans la prise en charge du cancer de la vessie chez les patients âgés.

 

Méthode

Les données sur les traitements du cancer du vessie chez les patients âgés ont été recherchées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : « bladder cancer » ; « BCG » ; « cystectomy » ; « chemotherapy » ; « elderly » ; « treatment ». Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants : méthodologie, langue publications (anglais/français) pertinence par rapport au sujet traité et date de publications. Ainsi, 1611 articles ont été revus et 129 ont été sélectionnés.

 

Résultats

 

Particularité de la prise en charge thérapeutique des tumeurs de la vessie n'infiltrant pas le muscle chez les patients âgés.

 
Résection transurétrale de vessie (RTUV) chez le sujet âgé

Le nombre de publications spécifiques à ce sujet, dans la littérature, est très limité. L'analyse du registre SEER par Prout et al. a montré que ni l'âge, ni les comorbidités du patient n'ont modifié l'indication de RTUV chez les patients ayant une TVNIM [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'extrapolation à partir des données concernant la résection endoscopique de prostate chez le sujet âgé montre que l'âge n'a pas été un facteur de risque de morbidité [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, la durée d'hospitalisation des patients de plus de 75 ans a été significativement plus longue que celle de leurs benjamins.

Les principales complications de la RTUV ont été l'hémorragie, la perforation vésicale et le syndrome de réabsorption du liquide d'irrigation utilisé durant la résection (« TURP syndrom »).

 
Complications hémorragiques

La prévalence rapportée de l'hématurie au décours immédiat d'une RTUV dans la population générale a été variable en fonction de sa définition. Lorsque le critère retenu pour définir l'hématurie comme une complication était celle de la nécessité d'une intervention chirurgicale spécifique, la fréquence était de 2,3 % à 10 % [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lorsque le critère était la nécessité d'une transfusion sanguine, la prévalence a été de 0,9 % à 5 % [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lorsque l'hématurie a été évaluée par la variation péri-opératoire de l'hémoglobinémie dans une étude prospective randomisée comparant deux techniques de résection (conventionnelle vs couplant l'utilisation du NBI (Narrow Band Imaging ) et la vaporisation par plasma bipolaire), Gaevlete et al. ont rapporté une diminution de 0,58±0,91g/dL [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les études portant sur les facteurs de risque d'hématurie péri-opératoire ont impliqué la médication par anti-agrégation plaquettaire d'une part, et la nature du courant électrique utilisé pour la résection, d'autre part. Les conclusions de ces études sont que seule la double anti-agrégation plaquettaire par l'association clopidogrel et acide acétyl-salicylique constitue un facteur de risque significatif [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et que la nature du courant électrique utilisé pour la résection (monopolaire vs. bipolaire) n'est pas associée à une différence de fréquence de survenue d'hématurie péri-opératoire [6

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ni l'âge ni aucun score de fragilité des patients âgés n'a fait l'objet d'une étude pour déterminer le risque d'hématurie péri-opératoire associé. Aucune étude n'indique que les pertes sanguines aient été plus importantes chez le sujet âgé. Toutefois, la réalisation d'une transfusion sanguine a été plus fréquente chez le sujet âgé. Une anémie préalable plus fréquente et la moindre tolérance cardiaque de l'anémie chez le sujet âgé a pu expliquer des transfusions plus fréquentes [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au total, l'âge pris isolément ne constitue pas un facteur de risque d'hématurie et la nature du courant électrique utilisé pour la résection n'a pas à être modifiée pour prévenir ce risque.

 
Perforation vésicale

La prévalence des perforations vésicales au cours de la RTUV dans la population générale a été rapporté entre 1,3 % et 16 % dans les études définissant cette complication par sa constatation clinique per- ou postopératoire [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lorsqu'elle a été définie par la constatation d'une extravasation vésicale de produit de contraste lors d'une cystographie systématique, la perforation vésicale a été mise en évidence chez 58 % des patients [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les études portant sur les facteurs associés au risque de perforation vésicale peropératoire ont identifié les antécédents de RTUV, le volume tumoral réséqué, le siège tumoral sur les faces latérales et le dôme de la vessie, le genre masculin, l'Indice de Masse Corporelle (IMC) et l'âge élevé comme étant des facteurs de risque indépendants [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

La moindre épaisseur de la paroi vésicale chez le patient âgé pourrait favoriser la survenue d'une perforation lors de la RTUV. Dans une cohorte de 15 patients, 3 femmes et 12 hommes âgés en moyenne de 77 ans, Golan et al. ont spécifiquement rapporté un risque accru de perforation chez les patients plus âgés, ayant une tumeur de localisation postérieure et ayant des antécédents de RTUV [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats contredisent ceux précédemment rapportés par Balbay et al. qui montraient, chez 36 patients (33 hommes, 3 femmes, de 26 à 81 ans soit un âge médian de 65,6 ans), que seul le volume tumoral était un facteur de risque de perforation vésicale [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La réduction d'épaisseur de la paroi vésicale à sa face postérieure n'est pas le seul facteur explicatif évoqué dans la littérature. Le siège de la tumeur sur les faces latérales de la vessie expose également à un risque accru de perforation vésical en raison de la proximité du nerf obturateur dont la stimulation par le courant électrique utilisé pour la résection provoque la contraction des muscles abducteurs de la cuisse et ainsi une compression de la paroi latérale de la vessie contre l'anse du résecteur. Aucune étude n'indique que la stimulation du nerf obturateur par le courant électrique ait été plus fréquente chez le sujet âgé. La méta-analyse comparant ce risque en fonction de la nature du courant électrique utilisé pour la résection (monopolaire vs bipolaire) n'a pas mis en évidence de différence en faveur de l'une ou l'autre des méthodes [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, les études portant sur l'efficacité d'un bloc anesthésique du nerf obturateur ont démontré une réduction significative du risque de perforation associé à cette anesthésie [26

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au total, l'âge avancé doit amener le chirurgien à une vigilance toute particulière lors de la RTUV. Un bloc anesthésique du nerf obturateur permet de réduire le risque de perforation.

 
TURP syndrome

L'absorption du liquide d'irrigation a été rapportée dans 46 % des résections endoscopiques avec 5-10 % des patients ayant absorbé plus d'un litre de liquide [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, l'incidence des conséquences cliniques de cette absorption a été de 1-2 % [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La surcharge volémique, les variations de la natrémie et la toxicité directe de la glycine contenue dans le liquide d'irrigation expliquent les conséquences cliniques de son absorption [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Avec l'âge avancé, du fait des comorbidités, la fonction ventriculaire gauche (supportant la surcharge volémique), rénale (régulation de la natrémie) et hépatique (métabolisme de la glycine transformée en ammoniac), sont susceptibles d'être altérées, et les conséquences de l'absorption du liquide d'irrigation d'être aggravées. Cependant, l'âge, considéré isolément, n'a pas été rapporté comme étant un facteur indépendant de risque de TURP syndrome [12

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Rétention aiguë d'urine postopératoire

La fréquence de la rétention aiguë d'urine après ablation de la sonde vésicale dans les suites d'une RTUV a été rapportée entre 3 % et 13 % [6

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Cliquez ici pour aller à la section Références] Les facteurs de risques qui lui ont été associés ont été une hypertrophie bénigne de prostate symptomatique préexistante et le siège de la tumeur sur le col vésical ou le trigone. La rétention aiguë d'urine après RTUV a exposé à un risque de perforation vésicale secondaire. Sa prévention par la prescription d'alpha-bloquant peut-être proposée [31

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Au total, les indications et la technique de RTUV ne sont pas modifiées chez les patients âgés. Une attention particulière doit être apportée en préopératoire à la comorbidité présentée par le sujet âgé, notamment la présence d'une anémie, d'une insuffisance cardio-respiratoire, rénale et/ou hépatique.

Le risque de complications pourra être minimisé par le fait que le chirurgien ait une expérience avancée en RTUV [21

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Instillation endovésicale chez le sujet âgé

Concernant les instillations vésicales, il n'y a pas de restriction de leurs indications liée à l'âge des patients.

 
Mitomycine C (MMC)

L'efficacité de la MMC a été étudié dans le cadre de l'Instillation PostOpératoire Précoce (IPOP) dans une cohorte multicentrique de 4258 patients (âgés de 55 à 75 ans, soit un âge médian de 67 ans) traité pour une TVNIM sans distinction de groupe de risque et dont 2605 ont reçu une IPOP [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les auteurs n'ont pas montré de différence d'efficacité en fonction de l'âge sur la réduction observée du risque de récidive. Leurs données ne permettaient pas d'évaluer la tolérance des IPOP en fonction de l'âge des patients. Dans l'étude prospective multicentrique néerlandaise comparant l'efficacité de l'IPOP chez 2243 patients inclus (âge médian de 68 ans), l'âge n'était pas un facteur associé au risque de récidive rapporté à ce traitement [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même, la méta-analyse des données individuelles de 2278 patients (âge médian de 64 ans) inclus dans des études sur l'utilisation d'IPOP (de MMC, gemcitabine ou pirarubicine) faite par Sylvester et al. n'a pas montré de caractère prédictif de l'âge vis à vis de l'efficacité de l'IPOP [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, aucune de ces études n'a évalué la faisabilité et la tolérance de l'IPOP en fonction de l'âge alors que le risque de perforation vésicale lors de la RTUV a été rapporté comme supérieur chez les patients âgés [25

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Concernant les instillations adjuvantes de MMC, l'âge n'a pas été retrouvé comme facteur prédictif de l'efficacité du traitement [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, indépendamment de l'âge, la réalisation des instillations adjuvantes de MMC a été associée à une réduction du risque de récidive des TVNIM de risque intermédiaire.

Au total, dans le respect des recommandations émises par les sociétés savantes, l'IPOP et les instillations adjuvantes de MMC doivent être réalisées selon les mêmes critères de sécurité et de délai chez les patients âgés.

 
BCG-thérapie

L'efficacité de la BCG-thérapie repose sur la capacité du systéme immunitaire du patient. Le BCG, mycobactérie vivante, adhère au mucus vésical puis à l'urothélium. Le BCG active alors l'immunité innée et est phagocyté par des cellules présentatrices d'antigène (macrophage, cellule dendritique). Le BCG peut également pénétrer dans les cellules urothéliales par endocytose. Dans les cellules urothéliales, le BCG a un effet cytotoxique via la production de monoxyde d'azote (NO) et les produits de dégradation du BCG sont présentés par le système HLA et par le système du CD1. L'initiation de la réponse immune spécifique par activation des lymphocytes T helper au contact des cellules présentatrices d'antigène s'accompagne de la production de cytokines (IL1, IL2, IL6, IL 8, Interferon gamma, Tumor Necrosis Factor alpha et bêta, Granulocyte Macrophage Collony Stimulating Factor ). Ces cytokines orientent la réponse immunitaire vers une réponse de Th1, c'est-à-dire centrée sur l'amplification, la migration et l'activation de cellules cytotoxiques (CD8, lymphocyte NK, LAK, BAK et gamma-delta, macrophages). Dans des modèles murins, le vieillissement a été associé à des modifications du système immunitaire (regroupées sous le terme d'immunosénecence) aux différentes étapes du mécanisme d'action de la BCG-thérapie (Figure 1) :

une réduction du nombre et une altération de la fonction des lymphocytes T CD4 qui initient la réponse immune par reconnaissance des antigènes présenté par les macrophages et les cellules dendritiques. Parmi les lymphocytes T CD4, sont les lymphocytes T4 naïfs, et non les T4 mémoires, qui ont été observés en moindre quantité [36, 37] ;
une diminution de l'expression des facteurs de co-stimulation du récepteur des cellules T, notamment du CD80, CD86 et du récepteur du TNF [38] ;
une diminution de la production d'interleukines par les lymphocytes T CD4, conduisant à un moindre recrutement de cellules effectrices, cytotoxiques, dans le cadre d'une réponse de type Th1 [38] ;
une diminution du nombre des lymphocytes T CD8 naïfs, acteurs cytotoxiques de la réponse immunitaire adaptative [39] ;
une diminution de l'expression des Toll-Like Recepteur qui stimule une réponse immunitaire cytotoxique innée par les macrophages, lymphocyte BAK et Natural Killer [40, 41] ;
une accumulation tissulaire de Lymphocyte T régulateur et de cellules myéloïdes suppressives, qui ont une action immuno-suppressive [42, 43].

 
Figure 1
Figure 1. 

Interactions entre les mécanismes d'action de la BCG-thérapie et le vieillissement du système immunitaire d'après les observations relevées dans des modèles animaux.

L'efficacité clinique du BCG chez les patients âgés a été évaluée par 5 études.

La première, une phase II évaluant l'efficacité de l'association BCG+INF-alpha-2b, rapportée en 2006 par Joudi et al. a inclu 123 patients de plus de 80 ans sur un total de 412 patients [44

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La seconde, rapportée en 2007 par Herr et al. concernait 55 patients de plus de 80 ans parmi 805 patients au total et n'a pas montré de différence de survie sans récidive à 2 ans et à 5 ans [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, cette étude, outre son caractère rétrospectif, présentait des limites : les patients n'avaient pas de résection de second look et les récidives précoces (≤6 mois) ont été exclues de l'analyse.

La troisième, également rétrospective, a été rapportée en 2011 par Yuge et al., concernait 86 patients de plus de 75 ans parmi 1252 patient traités par BCG de souche Tokyo, et n'a pas montré de différence de fréquence des récidives [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La limite de cette étude vis à vis des conclusions pour la pratique clinique est que la souche de BCG utilisée n'est pas commercialisée en Europe.

La quatrième étude rapportée en 2011 par Margel et al. exploitait les données d'une cohorte prospective de 238 patients parmi lesquels 44 étaient âgés de plus de 80 ans [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les auteurs n'ont pas rapporté de différence en termes de survie sans récidive. En revanche, ils ont montré que l'âge≥75 ans était un facteur prédictif de progression vers une TVIM avec un hasard ratio de 2,1 par rapport au patient moins âgés.

La cinquième et dernière étude à ce jour est l'essai prospectif randomisé EORTC 30911 ayant inclus 822 patients dont 288 étaient âgés de plus de 70 ans [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'âge supérieur à 70 ans était prédictif d'une moindre efficacité de la BCG-thérapie (avec traitement d'entretien) avec un hasard ratio de 1,26 pour la récidive et de 1,92 pour la progression. Toutefois, la BCG-thérapie était rapporté comme plus efficace que la chimiothérapie intra-vésicale (épirubicine) quel que soit l'âge.

La tolérance de la BCG-thérapie n'a été évaluée que dans une étude rétrospective de 58 patients consécutifs dont 37 avaient plus de 70 ans [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. 48,6 % des patients de plus de 70 ans ont présenté une complication de la BCG-thérapie contre 17,6 % pour les patients moins âgés. La nature des complications rapportées chez les patients de plus de 70 ans a été similaire à celles des patients moins âgés avec en premier lieu des cystites et des hyperthermies prolongées. La sévérité des complications a été plus élevée chez les patients de plus de 80 ans.

L'ensemble de ces études présente la limite de ne pas avoir intégré de donnée gériatrique hormis l'âge chronologique des patients. De fait, l'hétérogénéité importante de la population des patients âgés n'a pas été prise en compte dans leurs analyses.

Au total, l'âge, du fait de l'immunosénecence, est un facteur prédictif de moindre efficacité de la BCG-thérapie mais celle-ci demeure plus efficace que la chimiothérapie intra-vésicale et sa prescription lorsqu'elle est indiquée conformément aux recommandations ne doit pas être remise en question du fait de l'âge du patient [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'encadrement des instillations doit être renforcé en raison du risque accru de complications.

 
Cystectomie totale chez le sujet âgé

Le pronostic des tumeurs de vessie est plus péjoratif chez les patients âgés. La revue de la littérature préalablement rapportée a décrit une mortalité spécifique augmentée d'une part par un retard diagnostic et, d'autre part, par un accès plus restreint à la chirurgie curatrice. Cette explication est soutenue par les données sur l'importance pronostique du délai entre le diagnostic et la cystectomie [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La TVIM chez le sujet âgé constitue donc une urgence diagnostique et thérapeutique.

Dans les faits, certains médecins peuvent avoir des réticences à faire subir une cystectomie totale à des patients âgés [52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Leur rationnel repose sur l'importante morbidité de cette chirurgie et ses conséquences psychologiques chez des patients âgés pouvant présenter de nombreux problèmes concomitants tels que la comorbidité associée, le déclin fonctionnel et la moindre résistance au stress, une dynamique familiale complexe, des problèmes sociaux et psychologiques. [53

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Morbi-mortalité de la cystectomie totale chez le sujet âgé

La méta-analyse de Fonteyne et al. [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] incrémentée par les études plus récentes de Haden et al. [54

Cliquez ici pour aller à la section Références], Lin et al. [55

Cliquez ici pour aller à la section Références] Groeben et al. [56

Cliquez ici pour aller à la section Références], Jerlström et al. [57

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Young et al. [58

Cliquez ici pour aller à la section Références] montrait des résultats en faveur d'une augmentation des risques de complications péri-opératoires entre les patients de plus de 70 ans et ceux moins âgés (Tableau 1). Comme rapporté dans l'analyse des spécificités épidémiologiques, pathologiques et pronostiques du cancer de la vessie chez les patients âgés, plusieurs études rétrospectives de cohortes ont en effet montré que la morbidité et la mortalité de la cystectomie totale sont plus élevées chez les patients âgés de plus de 70 ans que chez les patients plus jeunes [59

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans l'analyse multivariée faite par Morgan et al., l'âge est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les 90jours suivant la cystectomie totale [62

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les morbidités compétitives ont également été corrélées au pronostic péri-opératoire [60

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

La cystectomie totale semble raisonnable chez les personnes âgées dont l'espérance de vie est supérieure à 2 ans, à condition qu'une évaluation préopératoire multidisciplinaire rigoureuse et une gestion anesthésique soient effectuées.

 
Prévention et prise en charge optimisée

L'inclusion de tous les patients dans un protocole de RAAC (récupération améliorée après chirurgie) comprenant une optimisation pré, per et postopératoire est recommandée par les sociétés savante [64

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'évaluation préopératoire de morbidité compétitive, par exemple par le score de Charlson [65

Cliquez ici pour aller à la section Références], apporte une information pronostique complémentaire mais ne modifie pas, en soit, le pronostic du patient [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, recenser les fragilités, les comorbidités associées des patients, sans les corriger ou adapter la prise en charge péri-opératoire n'a pas d'autre intérêt que celui d'évaluer le risque de complication et de décès. De plus, d'autres domaines gériatriques impactant le devenir du patient en post opératoire doivent être évalués tel que son état fonctionnel, son état neuro-psychologique, son environnement social. Ainsi, une évaluation gériatrique approfondie est recommandée pour les patients dont le score G8 de dépistage de la fragilité est ≤14 [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une cohorte de 375 patients âgés d'au moins 70 ans et pris en charge pour un cancer (tout site confondu et pour 58,7 % digestifs), Caillet et al. ont démontré que l'évaluation gériatrique approfondie aboutissait à une modification de la prise en charge initialement proposé par l'équipe oncologique dans 1 cas sur 5 [67

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'évaluation gériatrique globale et la mise en place des mesures correctives en lien avec les domaines gériatriques altérées, pourraient apporter une réduction de morbi-mortalité péri-opératoire [68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucune étude sur l'évaluation gériatrique globale dans la condition spécifique des patients âgés subissant une cystectomie totale n'a été faite. Par ailleurs, l'accès au gériatre ou à l'équipe mobile gériatrique n'est pas toujours réalisable faute de ressources locales et la mise en place des mesures correctives n'est pas toujours effectuée et suivie faute de temps.

En revanche, l'application des modalités pré-opératoires de la RAAC ont fait l'objet de deux essais prospectifs randomisés démontrant la faisabilité et l'efficacité des programmes de préparation physique [69

Cliquez ici pour aller à la section Références, 70

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, ces études n'avaient pas d'orientation gériatrique. L'étude de Jensen et al. a inclus 107 patients, de 70 ans de moyenne d'âge (de 46 à 91 ans) et dont seuls 3 avaient plus plus de 75 ans [69

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'étude de Banerjee et al. a inclus 60 patients de 72 ans de moyenne d'âge, sans précision quant à la part de ceux qui avaient 75 ans ou plus [70

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le caractère pronostique vis à vis de la survenue de complications et de la survie à 90 jours de la sarcopénie a été démontré dans une cohorte de 327 patients par Mayr et al. [71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si toutes les modalités de la RAAC doivent être idéalement appliquées, le renforcement préopératoire de la masse musculaire, par un programme adapté d'exercice physique et de nutrition doit donc être une priorité chez les patients âgés candidat à une cystectomie totale. Certains programmes de pré- et per habilitation gériatriques sont à l'étude en France, notamment au sein de l'étude PROADAPT (NCT03659123) incluant tout type de cancer.

 
Alternatives à la chirurgie à visée curative

Le résultat de l'évaluation onco-gériatrique peut faire proposer par défaut une alternative thérapeutique non chirurgicale au patient en réalisant un traitement par radio-chimiothérapie concomitante. Les méta-analyses des études concernant l'efficacité de cette modalité de thérapeutique chez les patients de plus de 80 ans a montré qu'elle est associée, dans le respect de ses indications recommandées, à un résultat comparable à celui de la chirurgie en termes de survie globale [72

Cliquez ici pour aller à la section Références, 73

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois, il est indispensable de considérer que les résultats ainsi rapportés de la radio-chimiothérapie concomitante concernaient des individus sélectionnés, répondant à des critères tumoraux (i.e. : tumeurs unifocales, de stade T2 maximum, sans CIS, sans hydronéphrose et reséquées intégralement [64

Cliquez ici pour aller à la section Références]) et d'éligibilité à la chimiothérapie. La revue systématique de la littérature faite par Turgeon et al. en 2014 [74

Cliquez ici pour aller à la section Références], incrémentée des études plus récentes de McPherson et al. [75

Cliquez ici pour aller à la section Références], Bonet et al. [76

Cliquez ici pour aller à la section Références], Baxter et al. [77

Cliquez ici pour aller à la section Références], Boustani et al. [78

Cliquez ici pour aller à la section Références] et Giacalone et al. [79

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté des concessions de pratique de chimiothérapie, avec 32 % à 75 % de patients ne recevant pas de sels de platine ni de MMC+5FU. L'association à une chimiothérapie d'efficacité réputée moindre eu égard au données disponibles dans le traitement néoadjuvant et palliatif des cancers de la vessie est discutable. Sur une cohorte de 1369 patient de plus de 80 ans traité par radiothérapie seule (n =739) ou radio-chimiothérapie concomitante (n =630), Korpics et al. ont montré l'infériorité de la radiothérapie isolée avec une survie globale de 42 % vs 56 % à 2 ans [80

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les personnes âgées de plus de 80 ans et non-éligibles à la chimiothérapie de référence pour les protocoles de radio-chimiothérapie concomitante, l'irradation vésicale hypofractionnée a été évaluée par Hammer et al. dans 2 études cumulant 125 patients [81

Cliquez ici pour aller à la section Références, 82

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La morbidité liée au traitement a été jugée satisfaisante par les auteurs, avec 8 % de toxicité de grade 3, essentiellement gastro-intestinale. Au total, le traitement à visée curative alternatif à la cystectomie totale par radio-chimiothérapie concomitante doit être proposée aux patients âgés répondant à ses critères de sélection. Une dégradation du traitement par la prescription d'une chimiothérapie différente de celles des protocoles validés doit faire discuter sa balance bénéfice-risque par rapport à une irradiation hypofractionnée isolée. La radiothérapie hypofractionnée est le traitement à privilégier chez les patients âgés fragiles non éligibles à une radio chimiothérapie concomitante.

 
Le traitement chirurgical doit-il être modifié du fait de l'âge du patient ?

Le traitement chirurgical curateur de référence des TVIM consiste en une cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l'homme) avec curage ganglionnaire pelvien et dérivation urinaire utilisant un segment iléal (que ce soit pour réaliser un Bricker ou une entérocystoplastie). La chirurgie est précédée, selon les recommandations, d'une chimiothérapie néo-adjuvante [64

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le traitement peut nécessiter une adaptation à ce que le patient est capable de subir avec graduellement (Figure 2) :

l'omission de la chimiothérapie néo-adjuvante. La chimiothérapie néoadjuvante est recommandée pour les patients pouvant recevoir une combinaison de drogues à base de sels de platine, avec une fonction rénale satisfaisante (clairance de la créatinine supérieure à 60mL/min selon la formule CKD-EPI) et un bon état général (PS≤1) [64, 83]. Les recommandations françaises précisent que dans le cas de patients dits « unfit » et donc fragiles pour une chimiothérapie néoadjuvante optimale, soit du fait d'une fonction rénale altérée, soit du fait d'un mauvais état général ou d'un âge ne permettant pas l'utilisation d'un protocole optimal, la cystectomie seule est indiquée. Les patients âgés présentent plus fréquemment des contre-indications à une chimiothérapie à base de sels de platine [84]. Les données publiées concernant l'efficacité et la tolérance de la chimiothérapie par MVAC en fonction de l'âge sont limitées en nombre et en qualité méthodologique et ne permettent pas de conclure [85]. De fait, dans les deux principaux essais prospectifs qui ont évalué la chimiothérapie néoadjuvante, aucun patient inclus n'avait plus de 80 ans [86, 87]. Les données rétrospectives concernant l'efficacité et la tolérance de la chimiothérapie par protocole gemcitabine-cisplatine permettent d'affirmer sa faisabilité chez les patients âgé de plus de 70 ans et d'y associer des résultats comparables à ceux observés chez les patients moins âgés [88]. Toutefois, le protocole gemcitabine-cisplatine n'a jamais été validé dans le cadre d'un essai prospectif. Il est actuellement à l'étude dans le protocole national VESPER (inclusions terminées), mais ne peut être à ce jour recommandé hors essai thérapeutique. L'étude d'Hinata et al. a démontré que le pronostic lié au cancer des patients recevant une chimiothérapie néoadjuvante sans cisplatine est équivalent à celui des patients ne recevant pas de chimiothérapie néoadjuvante [89]. Par ailleurs, les analyses en sous-groupes ont montré que le bénéfice attendu de la chimiothérapie néoadjuvante est supérieur chez les patients présentant une tumeur cT3-4a vs. une tumeur cT≤2 [90, 91]. En l'état actuel des connaissances, les recommandations concernant l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante ne peuvent pas, faute de preuve scientifique, être transposées chez patients âgés de plus de 80 ans ayant une TVIM localisée ;
l'omission du curage ganglionnaire. Dans une étude du registre SEER, Abdollah et al. ont montré que le curage ganglionnaire pelvien a été moins fréquemment réalisé chez les patients de plus de 80 ans, alors que ses valeurs pronostiques et thérapeutiques étaient virtuellement les mêmes que chez les patients moins âgés [92]. Ces résultats ont été récemment confortés par l'analyse de 10 387 cystectomies totales des registre SEER et NIS dont 981 chez des patients octogénaires [93]. Le bénéfice du curage ganglionnaire sur la réduction de la mortalité spécifique au cancer a été observé à la fois chez les patients de moins de 80 ans et chez ceux plus âgés. L'argument de l'inintérêt du curage en tant qu'élément d'information pronostique est recevable si, l'âge avancé du patient contre-indique une chimiothérapie adjuvante. En revanche, la valeur thérapeutique du curage ganglionnaire a été démontrée [94] et justifie d'autant plus sa réalisation qu'aucune chimiothérapie ne sera proposée aux patients en post-opératoire. Dans une cohorte monocentrique de 102 patients octogénaires opérés d'une cystectomie avec (n =74) ou sans curage ganglionnaire (n =28), Grabbert et al. n'ont pas mis en évidence de différence de morbidité péri-opératoire liée à l'omission du curage ganglionnaire [95]. Au total, l'âge du patient ne constitue pas une justification pour surseoir au curage ganglionnaire ;
l'éviction d'un prélèvement iléal pour la dérivation urinaire. La dérivation des urines après cystectomie est rendue impérative par la suppression du réservoir vésical et peut être schématiquement assurée soit par un abouchement cutané des uretères direct (urétérostomie cutanée) ou à travers un segment intestinal (urétérostomie trans-iléale de type Bricker, la plus fréquemment utilisée), soit par un remplacement vésical orthotopique (entérocystoplastie). Il n'y a pas d'étude comparative randomisée permettant de démontrer la supériorité d'une technique par rapport aux autres, que ce soit en termes de complications péri- ou post-opératoires ou en termes de qualité de vie. Pycha et al. ont comparé les complications péri- et postopératoires de 130 patients à haut risque de complications (défini sur le score ASA) en fonction du type de dérivation cutanée réalisée. Contrairement à ce qui était attendu, la morbidité de l'urétérostomie cutanée, technique la plus simple, n'a pas été significativement plus faible que celle des dérivations utilisant un segment digestif. Néanmoins, les 3 groupes de l'étude n'étaient pas comparables sur le plan du score ASA, au détriment des patients ayant eu une urétérostomie cutanée [96]. Si la morbidité potentielle de la technique de dérivation augmente avec sa complexité, elle est essentiellement dépendante de l'expérience des équipes qui la pratique et dans ce domaine les résultats des centres à haut volume d'activité ont montré leurs supériorités [97]. Concernant la qualité de vie, la récupération de la continence urinaire après entérocystoplastie a été plus aléatoire chez les patients âgés de plus de 75 ans [98]. Cependant, là encore, l'expérience de l'environnement (gériatres, kinésithérapeutes, infirmières, psychologues et stomathérapeutes) a été déterminante dans le résultat fonctionnel et son ressenti pour le patient [52, 99] ;
l'éviction de la cystectomie et la réalisation d'une dérivation urinaire cutanée isolée. Laissant en place la tumeur, cette stratégie chirurgicale à l'inconvénient de ne pas réduire le risque de complication pelvienne lié à l'extension tumorale (douleurs, hématurie, rectorragie...) et s'avère plus morbide à réaliser qu'une dérivation percutanée par néphrostomies. À notre connaissance, il n'existe pas de données publiées comparant les deux techniques. Toutefois, les rapports de cas d'urétérostomie chirurgicale font toutes mention d'une anesthésie générale pour réaliser le geste alors qu'elle n'est pas nécessaire pour la mise en place de néphrostomie [100].

 
Figure 2
Figure 2. 

Représentations schématiques des interventions chirurgicales qui peuvent être proposées pour le traitement des TVIM chez les patients âgés distribuées verticalement en fonction de leur niveau d'efficacité oncologique établi par l'évaluation des survies globales et sans progression et, horizontalement, en fonction de leur faisabilité.

En résumé, les principes carcinologiques de la cystectomie totale ne doivent pas être remis en cause du fait de l'âge du patient. En revanche, les patients âgés bénéficieraient d'une chirurgie réalisée dans un environnement adapté, c'est à dire avec un maximum d'expérience de cette chirurgie, avec, idéalement, une prise en charge péri-opératoire gériatrique globale et impérativement une évaluation gériatrique pré-opératoire chez les sujets âgés fragiles.

 
Traitements adjuvant et palliatif par chimiothérapie

Plusieurs essais randomisés, dont le dernier publié en 2015, n'ont pas réussi à démontrer le bénéfice en survie globale de la chimiothérapie adjuvante versus chimiothérapie à la récidive pour les tumeurs pT3-T4 ou pN+ [101

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La plupart de ces études n'étaient pas parvenues à inclure le nombre de sujets initialement prévus. Dans une méta-analyse publiée en 2014, il existait une tendance à l'amélioration de la survie globale avec une amélioration significative de la survie sans progression [103

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Dans l'analyse rétrospective de 508 patients pris en charge au MSKCC pour une cystectomie totale, Dash et al. ont montré que la proportion de patient inéligible au cisplatine augmentait avec l'âge, de 7 % avant 60 ans, 16 % entre 60 et 70 ans, 36 % entre 70 et 80 ans et atteignant 68 % chez les plus de 80 ans [104

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L'analyse de l'ensemble des essais cliniques ayant évaluée l'efficacité des chimiothérapies pour le traitement adjuvant ou palliatif du cancer de la vessie, montre que l'âge n'a pas été associé à une différence en termes de survie sans progression et de survie globale (Tableau 2) [105

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

Au total, en l'état actuel des connaissances, la chimiothérapie adjuvante ne peut pas être recommandée chez les patients âgés.

 
Traitements chirurgicaux palliatifs

Les traitements chirurgicaux du cancer de vessie réalisés à titre palliatif sont la RTUV pour les TVIM, la cystectomie sans curage et des dérivations urinaires cutanées.

Les RTUV palliatives ont permis le contrôle transitoire des hématuries et, dans une moindre mesure, une réduction des symptômes algiques et irritatifs liés au volume tumoral intra-vésical. Dans le cas d'une obstruction des méats urétéraux par la tumeur, la RTUV peut permettre de reperméabiliser les voies excrétrices supérieures de façon transitoire. La mise en place d'endoprothèses urétérales a permis d'améliorer la durée des résultats [116

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, la mise en place de telles endoprothèses a également été corrélée à des symptômes irritatifs vésicaux altérant la qualité de vie [117

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Lorsque les voies excrétrices supérieures étaient obstruées et que la dérivation n'était pas possible par voie rétrograde (mise en place d'endoprothèse JJ), la mise en place de néphrostomies a permis de traiter une insuffisance rénale aiguë ou une pyélonéphrite obstructive. Néanmoins, la mise en place de tels drains a été associée à une altération de la qualité de vie [118

Cliquez ici pour aller à la section Références] alors même que l'espérance de vie médiane des patients ayant une obstruction urétérale n'est que d'environ 3 mois [119

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par conséquent, l'évaluation du bénéfice de cette dérivation doit être déterminée en prenant en considération la vitesse de croissance tumorale et les possibilités de chimiothérapie qui peuvent être proposées au patient en fonction de son état général [118

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Quid de l'immunothérapie systémique ?

Les années 2010 ont vu l'avènement d'une nouvelle thérapie oncologique utilisant le système immunitaire des patients [120

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La découverte des mécanismes de la tolérance immune vis à vis des cellules cancéreuses, expliquant que celles-ci échappent à la destruction par les cellules immunitaires cytotoxiques de l'hôte, principalement au travers de la caractérisation des couples récepteur-liguant CTLA4/B27 et PD-1/PD-L1, a été suivi du développement d'anticorps monoclonaux permettant leur blocage. Les inhibiteurs du checkpoint immuns ont été évalués dans des cancers à forte charge mutationnelle, signifiant une immunogénicité potentielle importante par l'expression de nombreux néoépitopes [121

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le traitement du cancer de la vessie, les études de phase 1/2 qui ont évalué l'atezolizumab [122

Cliquez ici pour aller à la section Références], le pembrolizumab [123

Cliquez ici pour aller à la section Références], le nivolumab [124

Cliquez ici pour aller à la section Références] et le durvalumab [125

Cliquez ici pour aller à la section Références] n'avaient pas limité l'âge maximal des patients pour l'inclusion et ont donc concerné des patients âgés jusqu'à 94 ans. Les patients devaient toutefois avoir un score EGOG de performance status≤1. Les études de phase 2/3 qui ont suivi, où le score ECOG pouvait atteindre 2 à l'inclusion, ont montré que l'âge n'était pas un facteur associé à la réponse objective au traitement et n'ont pas rapporté de différence en fonction de l'âge concernant leur tolérance (Tableau 3) [130

Cliquez ici pour aller à la section Références, 126

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 128

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Conclusion

Au stade de TVNIM, les indications et la technique de RTUV ne sont pas modifiées chez les patients âgés. Toutefois, l'âge avancé doit amener le chirurgien à une vigilance toute particulière lors de la RTUV et un bloc anesthésique du nerf obturateur peut être proposé pour réduire le risque de perforation. L'efficacité et la tolérance du traitement adjuvant par chimiothérapie endovésicale n'ont pas été altérées chez le patients âgés et il doit être réalisé selon les mêmes critères de sécurité et de délai chez les patients âgés. En revanche, l'âge a été un facteur prédictif de moindre efficacité de la BCG-thérapie, celle-ci demeurant toutefois plus efficace que la chimiothérapie intra-vésicale. La prescription de BCG-thérapie ne doit pas être remise en question du fait de l'âge du patient.

Au stade de TVIM localisée, la prise en charge médico-chirurgicale des cancers de vessie chez les patients âgés doit faire l'objet d'une prise en charge multidisciplinaire afin d'en réduire la morbidité péri-opératoire, et doit être rapide afin de ne pas retarder l'intervention dont les principes carcinologiques sont les mêmes que chez le patient plus jeune. L'expertise onco-gériatrique des équipes médicales et chirurgicales est un facteur pronostique particulièrement important dans ce contexte. En l'état actuel des connaissances, les recommandations concernant l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante ne peuvent pas être transposée chez patients âgés de plus de 80 ans ayant une TVIM localisée. En revanche, le renforcement préopératoire de la masse musculaire, par un programme adapté d'exercice physique et de nutrition doit être proposé chez les patients âgés candidat à une cystectomie totale. Alternativement à la cystectomie totale, le traitement à visée curative par radio-chimiothérapie concomitante doit être proposée aux patients âgés selon les mêmes critères de sélection. La radiothérapie hypofractionnée est le traitement à privilégier chez les patients âgés fragiles non éligibles à une radio chimiothérapie concomitante.

 

Déclaration de liens d'intérêts

YN : consultant pour les laboratoires Sanofi-Pasteur, Merck Sharp and Dohme, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb.

   

 



Tableau 1 - Données de morbidité rapportée dans les études comparant par analyse multivariée le risque de complications après cystectomie totale chez les patients âgés, présentant l'odd ratio et son intervalle de confiance de 95 % concernant le risque de survenu par rapport au patient moins âgés [2, 54, 55, 56, 57, 58].
Âge (ans)    <50  50-54  55-59  60-64  65-69  70-74  75-79  80-84  ≥85 
Étude (1er auteur, année)  n                  
Mortalité à l'hôpital 
Abdollah, 2012  6188  Réf. (n =1178)      2,31 [1,05-5,09] p =0,03 (n =1839)    4,57 [2,18-9,60] p <0,001 (n =2358)    6,25 [2,85-13,67] p <0,001 (n =813)   
Fedelli, 2010  7743  Réf. (n =578)    1,38
[0,50-3,82]
p =0,54
(n =658) 
0,71
[0,24-2,05]
p =0,52
(n =989) 
1,98
[0,82-4,78]
p =0,13
(n =1412) 
2,79
[1,19-6,54]
p =0,18
(n =1712) 
3,13
[1,34-7,34]
p =0,009
(n =1512) 
4,61 [1,95-10,90] p =0,001 (n =882)   
Mortalité dans les 30jours suivant l'intervention 
Haden, 2018  1710            2,30 % (n =1217)    4,25 %, p =0,04 (n =493)   
Lin, 2018  430  1,54 % Réf. (n =324)            3,77 % 3,50 [0,78-15,70] (n =106)     
Fairey, 2012  2263  Réf. (n =557)      0,50 [0,14-1,73]
(n =679) 
  1,15 [0,44-3,03]
(n =846) 
  1,84 [0,52-6,56]
(n =181) 
 
Isbarn, 2009  5510  0,20 [0,04-060] (n =1428)      0,60 [0,3-1,20]
(n =1395) 
  1,60 [1,20-2,20] (n =441)      8,9
[30-18][0-3,3-6,6-19][30-19][3,00-19,6]
p <0,001
(n =56) 
Mortalité dans les 90jours suivant l'intervention 
Lin, 2018  430  4,32 %
Réf. (n =324) 
          12,30 %
3,71 [1,52-9,07] p <0,001 (n =106) 
   
Schmidt, 2015  570  Réf. (n =265)          1,30 [0,40-3,90] p =0,70 (n =305)       
Schiffmann, 2014  5207        Réf. (n =1033)    1,60 [1,20-2,10] p =0,001
(n =2792) 
  2,40 [1,80-3,30] p <0,001
(n =1382) 
 
Fairey, 2012  2263  Réf. (n =557)      1,46 [0,66-3,25]
(n =679) 
  1,91 [0,91-3,99]
(n =846) 
  2,98 [1,22-7,30] p =0,004
(n =181) 
 
Liberman, 2011  12 722  Réf. (n =6803)          2,80 (n =4480)    5,02 p <0,001 (n =1439)   
Isbarn, 2009  5510  1,20 [0,70-1,90] (n =1428)      2,30 [1,60-3,20]
(n =1395) 
  5,80 [4,90-6,80] (n =441)      14,3
[2,4-6,6-26]
p <0,001
(n =56) 
Complications post-opératoires 
Haden, 2018  1710            31,06 % (n =1217)    30,93 %, p =NS (n =493)   
Young, 2017  81  56,86 % (n =51)            66,67 %, p =N S (n =30)     
Schmidt, 2015  570  Réf. (n =265)          0,80 [0,40-1,40] p =0,40 (n =305)       
Roghmann, 2014  12 274  Réf. (n =4815)              1,22 p <0,001 (n =1605)   
Jerlström, 2014  285  Réf. (n =265)      1,26 [0,64-2,53] p =0,51      2,33 [1,02-57][1,02-5,47] p =0,047     

 

Tableau 2 - Résumé de données concernant les études de phase III évaluant les chimiothérapies cytotoxiques dans le traitement du cancer de la vessie métastatique ou localement avancé.
Étude  Drogue  Nombre de patients (critère de sélection)  Âge médian (min.-max.), année  Données d'efficacité en fonction de l'âge 
HE 16/03 [105 HD-MVAC vs. GC  130  65(34-80)  Âge non-associé à la survie globale et sans progression 
EORTC 30986 [106 GC vs. MVAC  238 (unfit)  71 (34-87)   
EORTC 30987 [107 PGC vs. GC  626  61 (27-80)   
AB 20/99 [108 GPx6 vs. GP jusqu'à progression  102 (2e ligne après cisplatine)  64,6 (42,8-80,6)  Âge non-associé à la survie globale et sans progression 
[109 HD-DC vs. HD-MVAC  220  65 (32-75)  Âge non-associé à la survie globale et sans progression 
[110 CP vs. MVAC  85  65   
EORTC 30924 [111, 112 HD-MVAC vs. MVAC  263  62 (32-81)   
[113, 114 GC vs. MVAC  405  63,0  Âge≥70 associé à une survie sans progression inférieure lors de la l'analyse après 19 mois ; non-associé lors de l'analyse ultérieure. Non-associé à la survie globale 
[115 Cisplatine vs. MVAC  269     

 

Légende :
CP : Carboplatine+Paclitaxel ; GC : Gemcitabine+Carboplatine ; GP : Gemcitabine+Paclitaxel ; HD− : association à du Granulocyte ColonyStimulating Factor (G-CSF) ; MVAC : Methotrexate+Vinblastine+Adriamycine+Cisplatine ; PCG : Paclitaxel+Cisplatine+Gemcitabine ; RO : Réponses Objectives ; Unfit : patient non-éligible à un traitement par cisplatine.
 

Tableau 3 - Résumé de données concernant les études évaluant les inhibiteurs du checkpoint immuns dans le traitement du cancer de la vessie métastatique ou localement avancé, réfractaire au cisplatine ou chez des patients n'y étant pas éligibles.
Étude  Phase  Drogue  Nombre de patients  Âge médian (min.-max.), année  Données d'efficacité en fonction de l'âge 
IMvigor 210 [122 Atezolizumab  315  66 (32-91)   
IMvigor 210 [126 Atezolizumab  123  73 (51-92)  25 (21 %) patients≥80 ans 
          Taux de RO : ≥80 ans=28 % 
          vs. 23 % pour population totale 
IMvigor 211 [127 Atezolizumab  931  67 (33-88)   
KeyNote-012 [123 1b  Pembrolizumab  33  70 (44-85)   
KeyNote-052 [128 Pembrolizumab  374  74 (34-94)  139 (38 %) patients 75-84 ans 
          40 (11 %) patients≥85 ans 
          RO chez patients<65 ans=17/57 (30 %) 
          RO chez patients≥65 ans=66/250 (26 %) 
KeyNote-045 [129 Pembrolizumab  542  67 (29-88)  Décès chez patients<65 ans : 149/230 (6 %) 
          Décès chez patients≥65 ans : 185/312 (59 %) 
CheckMate 032 [124 1/2  Nivolumab  78  65,5 (31-85)  10 (13 %) patients≥75 ans 
CheckMate 275 [130 Nivolumab  270  66 (38-90)  35 (13 %) patients de 75-84 ans 
          3 (1 %) patients≥85 ans 
Medi4736 [125 1/2  Durvalumab  61  66 (31-85)   

 

Légende :
RO : réponses objectives.
 
 
 

Références

 

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