Nouveautés dans la prise en charge de l'hyperactivité vésicale et des symptômes du bas appareil urinaire de l'homme

25 juin 2012

Auteurs : Walter Artibani, Marcus Drake, Con Kelleher, John Heesakkers, Matthias Oelke, Mark Speakman, Alexandre de la Taille, Stephan de Wachter, Jean-Jacques Wyndaele, Aurélien Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2012, 4, 22, 9-13, suppl. 4HS



 


L’hyperactivité vésicale, pathologie fréquente et invalidante


L’hyperactivité vésicale (HV) est définie selon l’ICS (International Continence Society) par des urgenturies, avec ou sans incontinence par urgenturie, en général associées à une pollakiurie et une nycturie [1]. L’hyperactivité vésicale est un problème médical majeur compte tenu de sa forte prévalence et de ses répercussions sur la qualité de vie. Il a été montré que les symptômes de l’HV ont un impact déterminant sur la santé physique, mentale et émotionnelle des patients. Il a également été observé une augmentation de l’incidence de l’hyperactivité vésicale chez les sujets âgés, or la population vieillissant, le problème de l’hyperactivité vésicale va être grandissant dans les années à venir. En outre, l’HV est un problème mixte qui concerne les hommes aussi bien que les femmes. Pourtant, on observe encore actuellement des difficultés dans l’évaluation et la prise en charge de l’HV. A cela plusieurs raisons, le caractère fréquemment idiopathique de l’HV, la difficulté qu’ont les patients à rendre compte de leurs symptômes, et enfin la possible prise en considération insuffisante de ce problème par les praticiens.



Photographie des patients ayant une HV


Force est de constater que l’observance des patients traités par anti-muscariniques (AM) pour une HV idiopathique est mauvaise. Shaya et al. [2] ont rapporté que plus de la moitié des patients sous AM ne prenaient plus leur traitement après 30 jours de prescription. De la même façon, Yeaw et al. [3] ont observé que parmi six thérapeutiques testées, les AM avaient le taux d’observance le plus bas. Après 2 ans de traitement, le taux d’arrêt était proche de 90 %.


Brubaker et al. [4] ont identifié 4 facteurs de risque d’arrêt prématuré du traitement AM, parmi lesquels le tabagisme, un âge inférieur à 45 ans, et un faible nombre de traitements concomitants. La prise unique quotidienne d’AM a en revanche montré un avantage en terme d’observance.


La durée de prescription des AM fait débat. Lee et al. [5] ont analysé les conséquences de l’arrêt du traitement AM. Ils ont constaté qu’une interruption conduisait à un taux élevé de récidive des symptômes et de reprise du traitement. En effet, après trois mois de traitement, seuls 35 % des patients ne souhaitaient pas reprendre leur traitement. En outre, le score de qualité de vie initial était significativement lié au taux de reprise du traitement.


Au total, on constate que de nombreux patients ayant une HV ne sont jamais diagnostiqués, une proportion de ceux diagnostiquée n’est jamais traitée, et que parmi les patients traités, le taux d’observance au traitement est faible. Il parait donc crucial d’identifier les patients ayant une HV, et de faire l’effort de les comprendre et de leur expliquer leur pathologie. Cette analyse approfondie sera garante d’une prise en charge de qualité et d’une meilleure observance thérapeutique.



Outils diagnostiques dans l’HV


La première question à se poser pour évaluer un patient ayant une HV est « que veut-on mesurer ? ». Coyne et al. [6] ont rapporté que l’urgenturie était le symptôme du bas appareil urinaire dont l’impact sur la qualité de vie était le plus important, comparativement à l’incontinence, la pollakiurie et la nycturie. C’est donc bien à l’urgenturie qu’il faut s’intéresser avant tout. Les moyens d’évaluer l’urgenturie sont multiples.


Les auto-questionnaires sont utiles. Ils objectivent la perception que le patient a de ses symptômes, leur intensité, et leur retentissement sur la qualité de vie.


L’échelle de perception urinaire est un moyen simple et validé pour apprécier l’intensité de l’urgenturie et son retentissement sur la vie quotidienne [7].


Le catalogue mictionnel apporte des informations très utiles [8]. Selon Homma et al. [9], l’OABSS (Overactive bladder symptom score) peut être une alternative au catalogue mictionnel auquel il serait très corrélé.


L’indication du bilan urodynamique fait débat. Selon Digesu et al. [10], le bilan urodynamique n’est pas correctement corrélé à l’HV. Ces auteurs recommandent donc de réaliser un bilan urodynamique chez tous les patients ayant une HV pour un meilleur diagnostic. Selon Hashim et al. [11], la corrélation entre symptômes et hyperactivité détrusorienne est plus étroite chez l’homme que chez la femme, et lorsqu’il existe une incontinence par urgenturie associée. Farag et al. [12] ont évalué différentes alternatives non invasives au bilan urodynamique parmi lesquelles l’analyse échographique de la paroi vésicale ou l’utilisation de biomarqueurs comme témoins d’hyperactivité détrusorienne. Selon ces auteurs, il n’existe aujourd’hui pas d’alternative fiable à l’examen urodynamique. Pour conclure sur l’examen urodynamique, il semble que ce soit un examen optionnel pour prendre en charge en première intention un patient ayant une HV isolée modérée. En revanche, c’est un examen indispensable dans les autres situations.


L’utilisation de biomarqueurs n’est encore qu’expérimentale aujourd’hui, mais certains d’entre eux semblent prometteurs. C’est le cas des neurotropines pour lesquels un lien étroit a été montré avec l’HV [13].



Les choix thérapeutiques du futur dans l’HV


La prise en charge thérapeutique impose de prendre en considération trois points importants. Il faut garder en mémoire que l’HV a parfois une présentation atypique. Chez les patients âgés, il faut tenir compte des co-morbidités éventuelles et des traitements concomitants des patients. Enfin, il faut autant que faire se peut, appliquer un traitement conforme aux preuves scientifiques établies.


La rééducation vésicale a un rôle important dans la prise en charge des patients. C’est un moyen efficace et peu coûteux d’améliorer les symptômes [14].


Le traitement médicamenteux s’appuie en premier lieu sur les AM. Leur efficacité dans l’HV est prouvée dans des études randomisées versus placebo [15]. Néanmoins, l’effet placebo est très significatif. Le site d’action des AM est double : vessie et système nerveux [16].


Les agonistes des récepteurs béta 3 adrénergiques constituent un traitement potentiel de l’HV [17]. Ils permettraient notamment de diminuer les effets indésirables rencontrés avec les AM.


Chez l’homme, les symptômes du bas appareil urinaire de la phase de remplissage isolés peuvent être traités par AM. Lorsque les symptomes de la phase mictionnelle sont associés, les alpha bloquants ou les inhibiteurs de la 5 alpha réductase peuvent être prescrits. Les alpha bloquants peuvent aussi être associés soit aux inhibiteurs de la 5 alpha réductase, soit aux AM. Il a été montré notamment dans une étude randomisée contrôlée par placebo, que l’ajout de la solifénacine chez des patients ayant des symptômes résiduels de la phase de remplissage sous tamsulosine, permettait un meilleur contrôle des urgenturies [18].


La neuromodulation a un rôle dans le traitement de seconde intention de l’HV, bien que ses mécanismes d’action restent pour partie méconnus [19].


Enfin, la toxine botulinique est en phase d’évaluation dans l’HV idiopathique. La dose de cent unités semble être efficace tout en préservant une vidange vésicale correcte.



La prostate n’est pas responsable de tous les symptômes du bas appareil de l’homme


Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont très communs chez l’homme et leur prévalence augmente avec l’âge [20]. Ils sont divisés en trois catégories : symptômes de la phase de remplissage (storage symptoms), de la phase mictionnelle (voiding symptoms), et symptômes de la phase post-mictionnelle (post-micturation symptoms) [21]. Les SBAU peuvent affecter la qualité de vie et peuvent être associés à une dysfonction sexuelle, une dépression et une anxiété [22] [23] [24]. La perception des SBAU de l’homme a totalement changé ces dernières années. Alors que la prostate était jugée responsable de tout, il est désormais admis que les SBAU ne sont pas spécifiques de la prostate, mais peuvent être la conséquence de nombreux autres dysfonctionnements [25].



Prise en charge des SBAU de l’homme : passé, présent et futur


Depuis quelques dizaines d’années, la prise en charge des SBAU a totalement changé. La première technique chirurgicale utilisée dans l’HBP, l’adénomectomie prostatique, a été pour la première fois décrite au 19ème siècle [26]. Cette technique était associée à une morbidité importante et une durée d’hospitalisation longue [27]. Dans les années 1930, la première résection trans-urétrale de prostate a été réalisée. Des améliorations techniques ont permis depuis d’en diminuer la morbidité. Dans les années 1980, deux traitement médicamenteux ont fait leur apparition : les alpha bloquants et les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (I5AR) [27]. Durant la dernière décennie, il y a eu une prise de conscience que les hommes pouvaient aussi souffrir d’hyperactivité vésicale, ce qui a conduit à l’utilisation croissante des thérapeutiques anticholinergiques. De plus, des études ont éudié l’intérêt dans certaines situations des associations thérapeutiques combinant un alpha bloquant et un I5AR ou un anticholinergique [28], [29]. À coté des évolutions thérapeutiques dans la prise en charge des SBAU de l’homme, sont apparus des évolutions dans l’évaluation clinique. Par exemple, des études américaines ont montré au cours des années 90 une diminution de l’utilisation de l’urographie intraveineuse et de l’échographie endorectale, et une utilisation plus fréquente de la débitmétrie et des mesures pression-débit [30]. Ces changements sont illustrés par l’évolution des recommandations de bonne pratique de l’EAU (European Association of Urology) dont l’intitulé est devenu « recommandations pour la prise en charges des SBAU de l’homme d’origine non neurologique » [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par rapport à la version précédente dédiée spécifiquement à l’HBP, ces nouvelles recommandations sont plus orientées sur le type de symptômes, et tiennent désormais compte de la physiopathologie à l’origine des symptômes, et du risque de progression.


Des évolutions futures sont aussi à attendre. L’une d’elles concerne notamment l’association des alpha-bloquants et des anticholinergiques [32]. Des évolutions techniques peu invasives telles que le laser pourraient participer au déclin de la résection transuréthrale de prostate. Enfin, des injections intraprostatiques pourraient à l’avenir jouer un rôle dans le traitement des SBAU évocateurs d’une HBP.



Décrypter l’origine des SBAU pour un diagnostic plus précis


Historiquement, plusieurs termes étaient utilisés à propos des SBAU de l’homme, tels que le prostatisme ou l’HBP. Pourtant, depuis une dizaine d’années, il est devenu clair que tous les SBAU de l’homme ne sont pas liés à la prostate. En effet, ils peuvent être liés à des dysfonctionnements d’origine organique ou fonctionnelle des différentes parties du bas appareil urinaire (col de la vessie, prostate, sphincter strié, urèthre), mais aussi à des désordres plus à distance, cardiaques, rénaux, neurologiques, ou endocrininens [21]. Il est désormais admis que les SBAU constituent un groupe de symptômes progressifs, liés à l’âge, non spécifiques du sexe ou d’un organe, et qui comportent une combinaison de symptômes des phases de remplissage, mictionnelle et post mictionnelle [25]. Une cause classique de symptômes de la phase mictionnelle est l’obstruction sous vésicale due à une hypertrophie prostatique. Les symptômes de la phase de remplissage sont fréquemment la conséquence d’une hyperactivité détrusorienne, elle-même secondaire à des modifications physio-pathologiques de la vessie. Le lien entre obstruction sous-vésicale et hyperactivité vésicale a été exploré dans de nombreuses études. Il existe des informations claires sur le fait qu’une obstruction sous-vésicale conduit à des modifications vésicales compensatoires, telles qu’une hypertrophie du muscle lisse, des dépôts de collagène, et des changements anatomiques et fonctionnels de la neurotransmission.


Le diagnostic précis des SBAU de l’homme est indispensable pour mettre en place un traitement optimal. Le rôle de l’évaluation diagnostique des patients ayant des SBAU est d’identifier les causes potentielles de SBAU, et de différencier les patients en fonction du type de symptômes. Les outils diagnostiques doivent donc combiner des critères importants tels que la rapidité de réalisation, la facilité d’utilisation, un faible coût, une spécificité diagnostique, et une faible gêne pour les patients. Les recommandations internationales récemment publiées sur l’évaluation des hommes ayant des SBAU, recommandent un interrogatoire approfondi, un examen physique avec toucher rectal, un examen d’urine, une mesure du PSA, un catalogue mictionnel et la réalisation de l’IPSS (International Prostate Symptom Score) [21], [33]. Certains outils diagnostiques ont une valeur ajoutée chez des patients ayant des SBAU compliqués ou qui restent gênants malgré le traitement initial [21], [33]. Ces examens optionnels et spécialisés comprennent la cystoscopie et l’échographie. Les examens urodynamiques peuvent être utiles pour analyser plus en détail les SBAU. La technique urodynamique la plus simple, la débitmétrie, est un test non invasif qui permet de mesurer le volume uriné, le débit maximum, et la durée mictionnelle [34]. La mesure du débit maximum et celle du résidu post-mictionnel par une technique non invasive échographique, est en général suffisante dans l’évaluation de base. En revanche, parmi les patients dont le débit maximum est abaissé, pour différentier ceux ayant une obstruction sous-vésicale de ceux dont la contractilité est insuffisante, des mesures pression-débit plus invasives sont nécessaires. Des techniques moins invasives telles que la pression vésicale isovolumétrique et la mesure échographique de l’épaisseur de la paroi vésicale ou de la protrusion intravésicale de la prostate sont en cours d’investigation. Néanmoins à ce jour, rien ne se substitue aux mesures urodynamiques pression-débit dès lors qu’une analyse détaillée de la vessie est requise [35].



Avoir une vision large de la prise en charge des SBAU de l’homme : traiter les symptômes de la phase de remplissage.


Les SBAU peuvent avoir des causes multiples situées au niveau du tractus urinaire ou à distance [6]. De par cette complexité étiologique, les traitements des SBAU doivent être adaptés à chaque patient, et prendre en compte le type et l’intensité des symptômes, leur progressivité, l’existence de co-morbidités, et la qualité de vie des patients. En outre, l’opinion personnelle des patients doit être prise en considération. Dans la version la plus récente des recommandations de l’EAU (European Association of Urology) pour la prise en charges des SBAU chez l’homme, les recommandations sont principalement dictées par le type de symptômes, selon qu’il concernent la phase de remplissage, mictionnelle ou post-mictionnelle [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut prendre conscience que tous les hommes qui ont des SBAU ne nécessitent pas de traitement. La surveillance simple est une option validée chez les patients ayant des symptômes légers à modérés non compliqués, et qui n’en sont pas gênés [31], [33]. Des mesures hygiéno-diététiques peuvent diminuer l’intensité des symptômes. Le traitement médicamenteux de choix pour un patient ayant des symptômes modérés à sévères est un alpha-bloquant en monothérapie [31]. Bien que les alpha-bloquants et les I5AR réduisent la sévérité des symptômes et améliorent le débit urinaire, les alpha-bloquants ont un avantage en terme de délai d’action. Etant donné que les I5AR (seuls ou en association aux alpha-bloquants) ont rapporté qu’ils pouvaient réduire le volume prostatique des patients ayant une hypertrophie prostatique, leur utilisation devrait être discutée chez des patients ayant une prostate augmentée de volume [31]. Chez les hommes qui ont des symptômes gênants prédominant sur la phase de remplissage, les traitements anti-muscariniques doivent être discutés [31], [33], [36]. Tout d’abord, pour les patients qui ont des symptômes mixtes des phases de remplissage et mictionnelle, et pour lesquels des symptômes de la phase de remplissage persistent après mise en route d’un traitement alpha-bloquant, il est recommandé d’ajouter un agent anti-muscarinique [31]. La combinaison d’un anti-muscarinique et d’un alpha-bloquant a dans cette population montré un avantage significatif par rapport à l’alpha bloquant seul [36]. En outre, bien qu’il soit recommandé de démarrer le traitement par un alpha-bloquant chez les patients ayant des symptômes mixtes, s’il existe une composante de phase de remplissage prédominante, la question se pose de démarrer d’emblée par une association alpha bloquant et anti-cholinergique. Pour cette catégorie de patients, des études ont étudié la supériorité de la combinaison par rapport à l’alpha-bloquant seul [29]. Dans la récente étude de phase 3 portant sur cette catégorie de patients, il a été montré que la combinaison de tamsulosine à 0,4 mg et solifénacine 6 mg améliorait les symptômes de la phase de remplissage et la qualité de vie mieux que ne le faisait la tamsulosine seule [32].



Conflits d’intérêt :


A. Descazeaud : Essais cliniques : en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Allergan) ; Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Recordati) ; Interventions ponctuelles : activités de conseil (Recordati, Pierre Fabre) ; Conférences : invitations en qualité d’auditeur - frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Lilly).


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