NLPC tubeless

06 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, NLPC, Drainage, Tubeless
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 901-907

La NLPC tubeless promue par Bellman en 1997, consiste à réaliser une NLPC sans mettre de sonde de néphrostomie par le trajet de ponction en fin d’intervention. Une sonde urétérale double J ou simple J sont les deux modes de drainage interne les plus utilisés lors d’une NLPC tubeless, mais une NLPC totallytubeless sans aucune sonde urétérale a été décrite. L’étude de la littérature confirme que cette alternative à la NLPC classique est sûre et efficace. Les critères d’exclusion empêchant de la réaliser semblent limités au saignement peropératoire majeur et à la mise en évidence dans les cavités rénales de pus, même si les nombreuses études publiées ont parfois appliqué d’autres critères liés, par exemple, à la taille du calcul ou au caractère unique du rein. Sont également exclus les patients avec des fragments résiduels importants qui devront subir un deuxième temps opératoire par le même orifice de néphrostomie. Les différents moyens décrits pour faire l’hémostase du trajet de ponction seront rappelés mais aucun d’entre eux n’a réellement fait la preuve de son utilité. Les résultats des séries récentes seront présentés.

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, les recommandations suivantes ont été établies à propos de la NLPC tubeless ou NLPC sans sonde de drainage :
  • la NLPC tubeless est sûre et efficace pour des patients sélectionnés (B) ;
  • certains agents hémostatiques sont bénéfiques pour les patients lors de la NLPC tubeless (B).
Il y a dix ans, Bellman et al. publiaient les résultats d’une modification technique de la NLPC appelée tubeless percutaneous renal surgery. Au sein d’une série de 50 patients traités par NLPC, les 30 premiers ont eu, en fin de traitement, le placement d’une sonde double J et d’une néphrostomie « d’alerte » retirée deux à trois heures après. Les 20 patients suivants ont eu uniquement une sonde double J sans néphrostomie « d’alerte ». Ces 50 patients ont été comparés avec un groupe témoin de 50 patients appariés par âge, sexe et technique utilisée qui avaient tous une néphrostomie en fin d’intervention par NLPC.
Les avantages de cette modification technique étaient pour Bellman et al.  :
  • une diminution de la durée d’hospitalisation : 0,6 jours versus 4,6 jours (p=0,0001) ;
  • une diminution des morphiniques parentéraux ou intramusculaires : 11,58mg versus 36,06mg (p=0,0001) ;
  • une diminution de la durée des antalgiques per os : 5,9 jours versus 11,7 jours (p=0,0001) ;
  • un retour plus rapide à une activité normale : 17,85 jours versus 26,6 jours (p=0,0004) ;
  • un moindre coût de prise en charge : 1638 $ versus 3750 $.
La modification proposée par Bellman consistait donc à ne plus drainer le rein opéré en fin d’intervention par une sonde externe de néphrostomie mais à se limiter à un drainage interne par une sonde urétérale double J.
Goh et Wolf publiaient, en 1999, une série de 21 patients ayant subi 26 NLPC. Parmi eux, huit patients sélectionnés représentant dix unités rénales n’ont pas eu de néphrostomie en fin d’intervention. Seule une sonde urétérale interne (6 unités rénales), c’est-à-dire une sonde double J, ou externe (4 unités rénales), c’est-à-dire une sonde urétérale simple, était laissée comme drainage du rein. Les critères pour mettre en place une néphrostomie étaient les suivants :
  • le calcul de plus de 3cm ;
  • l’accès multiples ;
  • l’anatomie rénale obstructive ;
  • le saignement ou perforation significatifs lors de l’intervention ;
  • le deuxième temps de NLPC nécessaire.
La taille des calculs était moindre dans le groupe tubeless (1,8cm versus 3cm) de même que la durée moyenne de séjour (2,3 jours versus 3,6 jours). Un patient du groupe avec néphrostomie et deux du groupe tubeless avaient un fragment résiduel de moins de 4mm. Quatre complications, dont une pour un patient tubeless, ont nécessité de mettre ou de maintenir un drainage prolongé.
Lojanapiwat et al. , en 2001, ont utilisé les mêmes critères de sélection, excepté la taille du calcul, pour individualiser 37 patients qui ont subi une NLPC tubeless avec, comme seul drainage, une sonde urétérale extériorisée de 6 Ch. Il n’y pas eu de complications majeures, la consommation moyenne d’antalgiques (mépéridine) a été de 38,5mg et la durée moyenne de séjour a été de 3,6 jours.
Ainsi quelques années après Bellman, Goh et Wolf et Lojanapiwat et al. ont repris le principe de ne pas drainer le rein par une sonde de néphrostomie et ont proposé de remplacer la sonde double J par une sonde urétérale simple qui offre l’avantage de pouvoir être retirée facilement.
Ces études n’étaient pas comparatives et c’est en 2001 que Feng et al. ont comparé de manière prospective et randomisée trois groupes de dix patients opérés par NLPC selon trois protocoles différents : une NLPC classique avec une dilatation à 30 Ch pour mettre en place une gaine de travail de 34 Ch ; une mini-perc avec une dilalation à 22 Ch pour mettre en place une gaine de travail de 26 Ch et une NLPC tubeless avec une sonde double J. En postopératoire, le groupe de patients opérés en tubeless a utilisé moins de morphine, a séjourné moins longtemps et a coûté moins que les deux autres groupes. Un saignement significatif nécessitant la transfusion de deux et de trois culots a été noté dans le groupe NLPC standard et mini-perc, respectivement.
Il apparaissait sur ces courtes séries que la NLPC tubeless était réalisable avec certains avantages sur les autres formes de NLPC. Il restait à confirmer cela sur des séries plus importantes, ce qu’ont fait Limb et Bellman , toujours de la même équipe, qui ont rapporté, en 2002, leur expérience sur les 112 premiers patients représentant 116 unités rénales opérés entre 1995 et 2000 par chirurgie percutanée tubeless. Quatre-vingt-six ont eu une NLPC et 26 une endopyélotomie antérograde percutanée. La taille moyenne des calculs extraits était de 3,3cm2. Le séjour hospitalier moyen était de 1,25 jours. Cinq patients ont nécessité une transfusion. Les complications se résumaient à un patient réadmis pour un pseudo-anévrisme. Le taux de sans fragment était de 93 %.
En 2004, une nouvelle série comparative randomisée a été publiée par Desai et al. . Trois groupes de dix patients avec une fonction rénale normale ont été traités par NLPC pour des calculs par un seul accès sans complication en cours de traitement et avec extraction de tous les fragments. Ils ont été randomisés pour recevoir, soit une sonde de néphrostomie de 20 Ch (groupe 1), soit de 9 Ch (groupe 2), soit pas de sonde de néphrostomie (groupe 3). Les patients du groupe 3 ont eu un écoulement d’urine par l’orifice de néphrostomie pendant moins longtemps que pour les autres groupes (4,8heures versus 21,4heures pour le groupe 1 et 13,2heures pour le groupe 2). Leur durée de séjour a également été plus courte que pour les deux autres groupes.
Il restait à prouver à cette équipe que la NLPC tubeless n’était pas réservée à un certain morphotype de patient. En 2004, Yang et Bellman ont publié leurs résultats chez le patient obèse au sein d’une série de 133 patients opérés par chirurgie rénale percutanée tubeless, dont 104 par NLPC. Les patients ont été classés selon leur indice de masse corporelle (IMC). Ont été distingués les patients avec un poids normal pour un IMC allant de 18,5 à 25kg/m2, en surpoids pour un IMC de 25 à 30kg/m2, obèse pour un IMC de 30 à 40kg/m2 et obèse morbide pour un IMC de plus de 40kg/m2. L’IMC n’était pas relié significativement avec le taux de transfusion, le nombre de jours d’hospitalisation et le résultat sans fragment qui était de 94,5 % permettant aux auteurs de conclure que la NLPC tubeless, chez le patient obèse, était sûre et efficace.
Gupta et al. ont comparé de façon non randomisée, au sein d’une population de 152 patients avec des calculs du rein ou de l’uretère lombaire traités par NLPC, un groupe de 69 patients traités en tubeless avec un groupe de 83 patients traités par NLPC classique. Les groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe des patients et pour la taille des calculs. La durée opératoire et les pertes sanguines étaient moindres dans le groupe tubeless mais sans significativité statistique. En revanche, une différence statistique était observée en faveur du groupe tubeless pour la consommation d’antalgique, l’écoulement d’urine par le point de ponction et la durée moyenne de séjour.
Par la suite, d’autres équipes ont publié des séries démontrant la possibilité de proposer la NLPC tubeless dans des situations très variées limitant ainsi au maximum les critères de sélection des patients. Shah et al. ont traité 40 patients, représentant 45 unités rénales, de septembre à décembre 2004. Une NLPC tubeless a été réalisée avec une sonde double J antérograde placée en fin d’intervention. Parmi les patients inclus, il y avait des reins uniques, cinq patients avec une NLPC bilatérale, 30 avec un accès supracostal et trois patients avec une créatininémie supérieure à 177μmol/l. La taille moyenne des calculs était de 33mm et 23 sur 40 patients avaient des calculs multiples. Les seuls patients exclus étaient ceux avec un saignement significatif, ceux nécessitant plus de trois accès percutanés et ceux avec des fragments résiduels importants nécessitant un second-look. Cinquante et un accès ont été nécessaires pour ces 45 reins. La baisse moyenne de l’hémoglobine était de 1,2g/dl et deux sur 40 patients ont eu besoin d’une transfusion. Il n’y a pas eu de fuite d’urine ni d’urinome et pas de complications thoraciques majeures pour ceux avec un accès supracostal, sauf un hydrothorax traité de manière conservative. La durée moyenne d’hospitalisation était de 26heures et la dose d’antalgique utilisée moyenne de 40,6mg de Diclofenac®. Le taux de sans fragment était de 87 % des unités rénales et 9 % avaient des fragments résiduels inférieurs à 5mm. Deux patients ont subi une LEC pour des fragments résiduels.
D’autres équipes ont confirmé par la suite que la NLPC tubeless était réalisable pour les calculs volumineux ou coralliformes , par un abord supracostal ou de façon bilatérale .
Tout récemment, une seconde étude prospective randomisée a permis de souligner l’innocuité et les avantages de la NLPC tubeless. Tefekli et al. ont comparé la NLPC standard avec sonde de néphrostomie à la NLPC tubeless sur une population de calcul unique, simple, du bassinet ou du calice inférieur et non responsable d’une hydronéphrose importante. Les critères d’exclusion pour une NLPC tubeless étaient la survenue de complications, une durée opératoire dépassant deux heures, une indication d’abord supplémentaire ou un deuxième temps de NLPC. Les 35 patients opérés étaient tous sans fragments et n’ont pas eu de complications. Les 17 patients opérés par NLPC tubeless avaient une consommation antalgique postopératoire et une durée d’hospitalisation moindres que pour les 18 patients opérés par NLPC standard. Cette étude confirme que sur une population sélectionnée, il est possible de ne pas mettre de sonde néphrostomie en fin d’intervention tout en réduisant la morbidité et en simplifiant les suites opératoires.
L’étude de la littérature permet de répondre à d’autres questions suscitées par la diffusion de la NLPC tubeless.
Est-il possible de réaliser une NLPC entièrement tubeless, c’est-à-dire sans sonde de néphrostomie mais aussi sans sonde urétérale double J ou simple ?
Trois publications permettent de répondre par l’affirmative. Le nombre de patients inclus, le détail des interventions et les critères de sélections retenus dans ces études sont les suivants.
Aghamir et al. , de Téhéran, ont comparé 43 patients opérés d’une NLPC tubeless sans sonde néphrostomie et sans sonde urétérale avec un groupe de 43 patients opérés d’une NLPC classique avec sonde de néphrostomie et urétérale, appariés par âge, sexe, poids et technique opératoire. Les patients nécessitant plus de deux abords percutanés avec une perforation significative du système collecteur, avec des fragments résiduels importants, avec un saignement postopératoire significatif, avec une obstruction urétérale et avec une anomalie rénale ont été exclus de l’étude.
Toujours d’Iran, Karami et Gholamrezaie ont sélectionné 30 patients opéré d’une NLPC pour être totalement tubeless, c’est-à-dire sans néphrostomie et sans sonde urétérale retirée en fin d’intervention, et les ont comparé avec 30 patients opérés d’une NLPC classique avec néphrostomie et sonde urétérale. Les critères de sélection étaient la présence d’un rein controlatéral, un calcul de moins de 3cm, une absence d’obstruction ou de saignement artériel.
Mandhani et al. , de Lucknow, ont comparé de manière prospective deux groupes de patients opérés par deux chirurgiens de NLPC tubeless, dont un de 25 patients avec sonde double J mise en fin d’intervention et un autre de 27 patients opérés sans sonde double J. Pour être inclus, les patients devaient avoir un rein controlatéral normal, un système collecteur pyélocaliciel intact, une absence de fragments résiduels à la fluoroscopie et un seul abord percutané sous-costal. Cette étude a montré, entre autre, que la sécurité d’une NLPC tubeless n’était pas compromise par l’absence de sonde double J, les fuites urinaires par l’accès de néphrolithotomie percutanée étant rares et comparables entre les deux groupes. La sonde double J génère sa propre morbidité car trois patients ont mal toléré leur sonde double J qui a dû être retirée de façon précoce chez l’un d’entre eux.
Ces trois études ont toutes montré que les patients opérés par NLPC tubeless ont consommé moins d’antalgiques, séjourné moins longtemps à l’hôpital et repris leur activité plus rapidement.
La NLPC tubeless est-elle réalisable chez tous les patients lithiasique sans restriction ou bien y a-t-il des critères limitant l’inclusion de patients en vue d’une NLPC tubeless ?
Les publications, déjà présentées ci-dessus, ont montré que n’étaient pas considérés comme critères d’exclusion pour réaliser une NLPC tubeless, la taille du calcul ou son caractère multiple, le caractère unique du rein, le caractère bilatéral du geste, l’insuffisance rénale ou l’existence de fragments résiduels. Dans une publication très récente, Rana et Mithani ont strictement limité ces critères d’exclusion au saignement peropératoire significatif et à l’écoulement de pus par les cavités rénales. Entre janvier 2005 et mars 2006, 110 patients ont été opérés par NLPC dont 77 % avaient des calculs multiples. La taille moyenne des calculs était de 4,3cm (2,8 à 6,5cm). Dix-huit de ces patients avaient déjà subi une chirurgie rénale, 12 étaient en insuffisance rénale, sept présentaient un rein fonctionnel unique, deux ont subi une NLPC bilatérale, un avait un rein en fer à cheval et un autre un rein mal roté, facteurs qui tous sont parfois retenus dans d’autres séries comme critère d’exclusion de la NLPC tubeless. Chez 106 patients, il a été possible de ne pas mettre de néphrostomie mais simplement une sonde urétérale de 5 Ch retirée après 16 à 20heures. Chez trois patients, a été décidé en peropératoire de mettre une néphrostomie en raison d’un saignement significatif et, chez un quatrième, en raison de la présence de pus dans les cavités rénales. Chez quatre patients la sonde urétérale simple a été remplacée secondairement par une sonde urétérale double J en raison de nombreux fragments résiduels. Le taux de sans fragment était de 80 % et le séjour hospitalier moyen était de 16 à 20heures. Un seul des patients non drainé par une néphrostomie a nécessité une exploration chirurgicale pour évacuer un hématome rétropéritonéal. Les 18 premiers ont eu une échographie postopératoire qui n’a jamais montrée de collection périrénale et l’échographie systématique n’a plus été pratiquée.
Un agent hémostatique du trajet de ponction est-il utile et si oui, lequel ?
Un point technique concernant la NLPC tubeless a fait l’objet de nombreuses publications : il s’agit du procédé hémostatique utilisé pour empêcher un saignement au niveau du trajet de ponction. Bellman et al. dans la publication princeps ne faisaient rien de particulier ou exerçaient une compression manuelle en fin d’intervention sur le point d’entrée de la NLPC. Les différents procédés utilisés pour obtenir l’hémostase du trajet de ponction sont repris chronologiquement dans le .
Tableau 1 : Les différents procédés d’hémostase du trajet de ponction.
Auteurs Patients
(n)
Sans fragments
(%)
Procédé utilisé pour obtenir l’hémostase du trajet de ponction
Mikhail et al. 20   Fibrine
Jou et al. 51 80,4 Électrocoagulation (électrode)
Noller et al. 8 80 Fibrine
Lee et al. 2   Matrice de gélatine
Aron et al. 20   Électrocoagulation
Borin et al.   100 Matrice de gélatine
Aghamir et al. 10   Cellulose oxydée (Surgicel®)
Shah et al. 32 87,5 Fibrine
31 90,3 Groupe témoin
Schick 7 100 Poudre de gélatine
Nagele et al. 11 100 Matrice de gélatine
Toutes les études présentées dans le concluaient que l’utilisation de l’agent hémostatique présenté était efficace. Quelques restrictions doivent être apportées à cet enthousiasme. Jou et al. cautérisaient le trajet de ponction mais laissaient aussi un drain de Penrose pour la nuit dans le trajet de ponction cautérisé ainsi qu’une double J Ch 6. Une seule de ces études est prospective, comparative et randomisée. Shah et al. ont comparé au sein d’une population de 63 patients traités par NLPC tubeless, 32 patients ayant eu en fin d’intervention une instillation sous contrôle de la vue de fibrine dans le trajet de ponction avec un groupe de 31 patients ne l’ayant pas eu. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour le taux d’hématocrite ou le taux de transfusion, mais les patients du groupe fibrine avaient moins de douleurs, ont nécessité moins d’antalgiques et ont pu quitter l’hôpital cinq heures plus tôt. Ces différences n’étaient cependant pas significatives. Ainsi, la seule étude de valeur scientifique apporte des conclusions ne permettant pas de voir une véritable supériorité à l’utilisation d’un agent hémostatique. D’autres études sont donc nécessaires avant de recommander l’utilisation de tel ou tel agent hémostatique.
Pour finir cette revue, les résultats des études comparant la NLPC standard et la NLPC tubeless sont repris dans les Tableaux 2 et 3. Les cases vides signifient que les données ne sont pas mentionnées dans l’étude.
Tableau 2 : NLPC tubeless par rapport à NLPC classique : consommation d’antalgiques, hospitalisation, reprise d’activité.
Auteurs Intervention Patients
(n)
Durée opératoire
(min)
Antalgiques
(mg)
Hospitalisation
(j)
Goh et Wolf 1999 Tubeless avec sonde urétérale 8   25,3 ± 20,2 2,3
NLPC + néphrostomie 13   41,4 ± 28,5 3,6
 
Feng et al. 2001 Tubeless+ double J 10 128 ± 8 5,25 ± 2,2 1,8
Mini-perc 10 130 ± 12 24 ± 7,5 3,2
NLPC + néphrostomie 10 129 ± 8 52 ± 22,5 4,1
 
Desai et al. 2004 NLPC + néphrost 20 Ch 10   217 4,4
NLPC + néphrost 9 Ch 10   140 4,3
NLPC tubeless 10   87,5 3,4
 
Aghamir et al. 2004 Tubeless sans néphrostomie et double J 43 75 9,8 1,6
NLPC avec néphrostomie et double J 43 68 28,4 5,2
 
Karami et Gholamrezaie 2004 Tubeless sans néphrostomie et sonde urétérale 30 60 30 1,5
NLPC sans néphrostomie mais avec sonde urétérale 30 60 90 3
 
Tefekli et al. 2007 Tubeless 17 59,6 ± 9,1 Diclofenac® : 110,3 ± 2,2 mg 1,6 ± 0,4
      Morphine : 0 mg  
NLPC avec néphrostomie 18 67,3 ± 10,1 Diclofenac® : 200 ± 66,1 mg 2,8 ± 0,9
      Morphine : 24,3 ± 4,5 mg  
 
Mandhani et al. 2007 Tubeless avec double J 25   170 ± 110 2,5
Tubeless sans double J 27   163 ± 98 2,3
Tableau 3 : NLPC tubeless par rapport à NLPC classique : variations hématocrite, transfusion, complications.
Auteurs Intervention Variation hématocrite
(%)
Transfusion
n
Complications
Goh et Wolf 1999 Tubeless avec sonde urétérale 4,4 ± 2,2 0 1 obstruction urétérale au retrait des sondes
NLPC avec néphrostomie 5,1 ± 2,9 1 1 perforation pyélique avec perte d’accès
1 fuite d’urine prolongée
1 néphrostomie transcolique
 
Feng et al. 2001 Tubeless+ double J 6,7 ± 0,8 0  
Mini-perc 5,7 ± 1 1 avec 3 culots 1 saignement
NLPC + néphrostomie 6,9 ± 1,1 1 avec 2 culots 1 saignement
 
Desai et al. 2004 NLPC 20 Ch      
NLPC 9 Ch      
Tubeless      
 
Aghamir et al. 2004 Tubeless sans néphrostomie et double J NP 0 Non
NLPC avec néphrostomie et double J NP 0 Non
 
Karami et Gholamrezaie 2004 Tubeless sans néphrostomie et double J NP NP 2 infections urinaires
NLPC avec néphrostomie et double J NP NP 1 infection urinaire
 
Tefekli et al. 2007 Tubeless     Aucune
NLPC avec néphrostomie     Aucune
 
Mandhani et al. 2007 Tubeless avec double J     2 fuites urinaires cutanées
3 problèmes de sonde double J dont 1 ablation précoce
Tubeless sans double J     2 fuites urinaires cutanées

Conclusion

L’ensemble des études présentées montre qu’une NLPC tubeless est réalisable dans des conditions de sécurité satisfaisantes chez une majorité de patients bien sélectionnés et procure des avantages en termes de douleur postopératoire et de durée de séjour en l’absence de complications qui restent rares. La sélection des patients pouvant bénéficier de cet artifice technique semble large. Les vrais critères d’exclusion sont des critères de bon sens comme le saignement important en fin d’intervention ou la présence de pus dans les cavités rénales ou encore, la présence de fragments résiduels importants qui pourraient bénéficier d’un deuxième temps opératoire par le même orifice de néphrostomie. Le drainage interne par sonde double J est source d’une morbidité propre et peut être avantageusement remplacé par un drainage par sonde urétérale simple, voire par aucun drainage.