Neuromodulation des racines sacrées : indications et modalités thérapeutiques

25 novembre 2018

Auteurs : C. Guillot-Tantay, V. Phé
Référence : Prog Urol, 2018, 14, 28, 767-771

La neuromodulation des racines sacrées est une thérapie de seconde ligne, particulièrement indiquée dans les cas d’hyperactivité vésicale. Le bilan minimum avant neuromodulation des racines sacrées comprend un examen clinique complet avec un interrogatoire, un catalogue mictionnel et un examen physique. La pose d’un neuromodulateur se fait toujours en deux étapes : tout d’abord une phase test (1er temps) afin de vérifier l’efficacité clinique de la thérapeutique, puis une phase d’implantation (2e temps). Le rôle de l’infirmière est déterminant dans le suivi du patient afin de compléter les explications sur les tenants et les aboutissants du neuromodulateur et les modalités de fonctionnement. Le suivi postopératoire est celui d’un dispositif médical implantable avec le risque d’infection inhérent à la technique, alors que l’efficacité est avant tout clinique et se juge d’après le catalogue mictionnel et le ressenti du patient.




 




Introduction


La neuromodulation des racines sacrées est une thérapeutique de seconde ligne, c'est-à-dire qu'elle peut être proposée après échec des traitements de première intention (rééducation, parasympatholytiques). Les autres thérapies de seconde ligne sont les agonistes des récepteurs bêta-3 adrénergiques, les injections intradétrusoriennes de toxine botulique et la stimulation du nerf tibial (TENS). Enfin, des alternatives chirurgicales (entéroplastie d'agrandissement) peuvent être proposées. En France, le principal neuromodulateur est Interstim®, commercialisé par la firme Medtronic (Dublin, Irlande). Il en existe un second : Axonics®, en cours d'évaluation mais déjà implantés chez quelques patients. L'indication principale en urologie est la vessie hyperactive résistante aux thérapeutiques classiques conservatrices.


Les premiers travaux concernant la neuromodulation des racines sacrées remontent à 1989 et ont été menés par Tanagho et al. [1]. Le principe physiopathologique repose sur une modulation des voies réflexes mictionnelles en stimulant la racine S3 [2].


Le but de notre travail est d'exposer les principales indications de ce traitement et de décrire les modalités thérapeutiques pratiques, du point de vue de l'infirmière.


Indications


La neuromodulation des racines sacrées est indiquée par la HAS dans le traitement des troubles mictionnels (irritatifs et rétentionistes) et de l'incontinence fécale [3].


Hyperactivité vésicale


L'hyperactivité vésicale réfractaire aux traitements de première ligne (parasympatholytiques) est la principale indication de la neuromodulation des racines sacrées. Le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale est défini par l'existence d'urgenturies (envies soudaines et pressantes d'uriner), avec ou sans incontinence, habituellement associées à une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions à plus de 8 par jour) et à une nycturie (nombre de mictions nocturnes≥2) [4, 5]. Comme l'indique la définition ci-dessus, il s'agit d'un diagnostic clinique, détaillé au sein d'un catalogue mictionnel rempli par le patient. Ce diagnostic pourra être étayé par un bilan urodynamique non systématique, recherchant des contractions involontaires du muscle de la vessie (détrusor) ; il s'agit alors d'hyperactivité détrusorienne. Il peut y avoir une hyperactivité détrusorienne sans hyperactivité vésicale et inversement ; les deux entités doivent donc être bien distinguées [6].


Autres indications


Il existe d'autres indications opératoires moins fréquentes :

l'hypoactivité détrusorienne avec rétention vésicale chronique [7] ;
le syndrome de Clare-Fowler ;
le syndrome douloureux pelvien (attention, ce dernier cas est hors AMM) [8].


Bilan préopératoire


Le bilan avant neuromodulation des racines sacrées compte un examen clinique complet avec un interrogatoire (comprenant le catalogue mictionnel) et un examen physique. Le bilan paraclinique (optionnel) peut comprendre une cystoscopie et un bilan urodynamique (cystomanométrie).


Rôle de l'infirmière en consultation


En préopératoire, l'infirmière pourra préciser le déroulement de l'intervention avec le patient en expliquant de façon simple la neuromodulation sacrée au patient. Elle insistera notamment sur le déroulement en 2 temps : phase test (but de la phase test) et phase définitive. Le matériel sera de nouveau présenté et le patient éduqué à la télécommande.


Modalités


Technique opératoire


La pose d'un neuromodulateur se fait toujours en deux étapes : tout d'abord une phase test (1er temps) afin de vérifier l'efficacité clinique de la thérapeutique, puis une phase d'implantation (2e temps). Par la suite, les réglages peuvent être adaptés pour obtenir le meilleur confort mictionnel du patient.


Phase test (1er temps)


Le matériel de la phase test est représenté sur la Figure 1 (stimulateur test et console de réglages).


Figure 1
Figure 1. 

Matériel de la phase test.




L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou locale, ce qui permet d'évaluer la réponse sensitive (paresthésies au niveau des régions génitale, périnéale ou périanale) et motrice (soufflet anal et/ou extension du gros orteil). En l'absence de contre-indication, elle est le plus souvent réalisée en chirurgie ambulatoire.


Elle commence par la ponction du trou sacré par une aiguille dont le positionnement est contrôlé à la radioscopie (Figure 2). On évalue la réponse en augmentant l'intensité du courant délivré par l'aguille. Une fois la stimulation satisfaisante, l'implantation de l'électrode peut être effectuée. L'électrode est ensuite tunnélisée sous la peau et reliée à un câble d'extension. Enfin, on procède à la connexion du neurostimulateur externe au câble d'extension et on fait un pansement pour protéger le matériel (Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Ponction de la racine sacrée S3.




Figure 3
Figure 3. 

Pansement final.




Phase d'évaluation


Les tests durent entre une et quatre semaines et le critère de jugement de choix est l'amélioration du ressenti de plus de 50 % et l'amélioration du principal symptôme de 50 % observé sur le catalogue mictionnel. En cas d'amélioration significative des symptômes, on décide de poser le neuromodulateur définitif.


Les informations à donner au patient pendant cette phase sont capitales. Il ne faut pas prendre de douche ou de bain afin de ne pas déplacer l'électrode. Il faut faire passer une infirmière pour une surveillance locale et refaire le pansement tous les deux jours. Enfin, l'activité sportive doit être faible et l'activité sexuelle doit être évitée afin de ne pas déplacer l'électrode.


Si le patient ne ressent plus les impulsions à domicile, il faut vérifier que le câble de connexion soit bien branché au boîtier de stimulation et vérifier l'état des piles du neuromodulateur (durée moyenne des piles en phase test : 14jours).


Phase définitive (2e temps)


Le matériel de la phase définitive est représenté sur la Figure 4 (stimulateur interstim définitif et console de réglages N'Vision).


Figure 4
Figure 4. 

Matériel de la phase définitive.




Elle peut également être réalisée en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie générale ou locale.


On confectionne une logette sous-cutanée pour le neuromodulateur qui est connectée à l'électrode, initialement mise en place.


Au réveil du patient, les paramètres de stimulation (fréquence et intensité) sont alors rentrés par le médecin à l'aide d'un dispositif dédié.


Suivi du patient


Tout d'abord, il s'agit de contrôler le site opératoire (cicatrices).


Ensuite, le suivi comporte des consultations régulières afin de surveiller le bon fonctionnement de l'appareil avec mesure des impédances et de modifier éventuellement les paramètres initiaux (intensité et fréquence). Le catalogue mictionnel est encore le principal critère de jugement de l'efficacité du dispositif et l'amélioration subjective ressentie par le patient Il faut également vérifier que le patient ne présente pas de douleur pouvant être causée par une intensité trop importante. Il est de fait nécessaire de bien connaître le fonctionnement du neuromodulateur et de pouvoir établir les réglages adaptés.


Complications


La complication la plus grave est l'infection du stimulateur qui conduit à l'explantation de celui-ci, mais qui est heureusement assez rare. En outre, le matériel peut nécessiter une révision lorsque l'électrode a des impédances trop élevées, signant l'obsolescence du dispositif, ou bien que la pile ne fonctionne plus. Enfin, l'électrode peut migrer ou se casser secondairement, ne permettant plus au dispositif de fonctionner.


Résultats


Notre équipe a récemment rapporté son expérience sur les résultats à long terme de la neuromodulation [9]. Trente-quatre patients ont été inclus dans cette étude et après un suivi médian de 9,7 ans, la neuromodulation sacrée a été considérée comme un succès chez 62,5 % patients. Le nombre moyen de protections utilisées par 24heures a été significativement réduit (4,1 en préopératoire versus 1,8 au dernier suivi, p =0,02). Vingt-deux chirurgies de révisions ont eu lieu chez 46,9 % patients.


Conclusion


La neuromodulation des racines sacrées est un outil efficace et sûr dans le traitement de l'hyperactivité de vessie réfractaire aux traitements de première ligne. Il existe d'autres indications comme la rétention vésicale chronique. L'implantation du dispositif se fait en deux temps, afin de pouvoir juger de la bonne réponse du patient, jugement dont le critère fondamental est la modification du catalogue mictionnel.


Le rôle de l'infirmière est déterminant dans le suivi du patient afin de lui expliquer les tenants et les aboutissants du neuromodulateur et les modalités de fonctionnement. Le suivi postopératoire est celui d'un dispositif médical implantable avec le risque d'infection inhérent à la technique, alors que l'efficacité est avant tout clinique et se juge d'après le catalogue mictionnel.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


Le Dr Phé est consultante pour Medtronic.



Références



Tanagho E.A., Schmidt R.A., Orvis B.R. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders J Urol 1989 ;  142 : 340-345 [cross-ref]
Leng W.W., Chancellor M.B. How sacral nerve stimulation neuromodulation works Urol Clin North Am 2005 ;  32 : 11-18 [inter-ref]
Melin N. Service évaluation des actes professionnels. Neuromodulation sacrée Avis sur les actes  :  (2010). 
Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 ;  21 : 167-178 [cross-ref]
Haab F., Amarenco G., Coloby P., Grise P., Jacquetin B., Labat J.-J., et al. Terminology of lower urinary tract dysfunction: French adaptation of the terminology of the International Continence Society Prog Urol 2004 ;  14 : 1103-1111
Peyronnet B., Rigole H., Damphousse M., Manunta A. Prise en charge de l'hyperactivité vésicale chez la femme Prog Urol 2015 ;  25 : 877-883 [inter-ref]
Shaker H.S., Hassouna M. Sacral root neuromodulation in idiopathic nonobstructive chronic urinary retention J Urol 1998 ;  159 : 1476-1478 [cross-ref]
Regusci S. Neurostimulation sacrée : technique d'implantation  Paris: EMC Tech Chir - Urol. Elsevier Massson SAS (2009). 
Ismail S., Chartier-Kastler E., Perrouin-Verbe M.-A., Rose-Dite-Modestine J., Denys P., Phé V. Long-term functional outcomes of S3 sacral neuromodulation for the treatment of idiopathic overactive bladder Neuromodulation J Int Neuromodulation Soc 2017 ;  20 : 825-829 [cross-ref]






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