Néphro-urétérectomie polaire pour duplication pyélo-urétérale par voie lombaire postérieure chez le nourrisson

05 octobre 2007

Mots clés : Néphro-urétérectomie, lombotomie postérieure, enfant.Niveau de preuve : 5
Auteurs : PLOUSSARD G., NOUIRA F., AUBER F., FAYAD F., SERGENT-ALAOUI A., AUDRY G.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 992-995
But : Etudier l'efficacité et la morbidité de la voie lombaire postérieure (VLP) horizontale dans les néphro-urétérectomies polaires (NUP) pour duplication pyélo-urétérale chez le nourrisson.
Matériel et méthodes : Trente-trois NUP pour duplication pyélo-urétérale ont été réalisées par VLP chez 31nourrissons, âgés de 6.7 ± 5.5 mois (1-26) entre Janvier 1994 et Décembre 2005.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 121 ± 35 minutes (60-19). Il n'y a pas eu de complication per-opératoire. Les pertes sanguines étaient minimales dans tous les cas (< 20 mL). La durée d'hospitalisation moyenne était de 4.6 jours (2-7). Les suites ont été simples dans tous les cas, sans urinome, infection ou hématome péri-rénal. Aucune atrophie ou perte de fonction majeure du pôle restant n'a été observé. Le suivi moyen était de 52.6 ± 40 mois (1-151).
Conclusion : La VLP horizontale a été une technique sûre et reproductible, offrant un bénéfice esthétique par rapport à la voie classique antéro-latérale. Elle peut représenter une voie d'abord privilégiée dans la chirurgie ouverte des NUP pour duplication pyélo-urétérale chez le nourrisson, dans une tranche d'âge pour laquelle la vidéochirurgie reste encore peu évaluée.

La duplication pyélo-urétérale est une uropathie malformative des voies urinaires présente dans 0.6% de la population générale [1]. Elle devient pathologique en cas d'anomalie de l'abouchement, et donc de drainage, de l'un ou des deux uretères. Chaque uretère présente alors une pathologie spécifique : reflux vésico-urétéral pour le pyélon inférieur ; obstacle pour le pyélon supérieur en rapport avec une urétérocèle, un abouchement ectopique ou un méga-uretère obstructif isolé. Ces anomalies peuvent être responsables d'une altération de la fonction du pôle rénal et exposent au risque d'infection. Les indications du traitement chirurgical ne font pas l'unanimité dans la littérature, notamment sur l'opportunité d'opérer des reflux asymptomatiques avec pôle rénal non fonctionnel. Il peut être conservateur (réimplantation urétéro-vésicale, incision endoscopique d'une urétérocèle) ou radical par exérèse du pôle rénal considéré, lorsque sa valeur fonctionnelle est nulle ou médiocre. L'indication de traitement radical par NUP est habituellement posée à un âge précoce. La NUP comporte un risque de fistule urinaire et d'ischémie du pôle restant. La technique doit donc être sûre et reproductible, grâce à une bonne exposition de la ligne de démarcation des deux pôles, des deux voies excrétrices et des pédicules vasculaires, et si possible, au prix d'une cicatrice peu visible.

La NUP est classiquement réalisée par voie lombaire antéro-latérale (VLAL) [2-3]. La vidéochirurgie (VC) est depuis quelques années utilisée dans les NUP chez l'enfant [4-15]. Cependant peu de cas sont rapportés concernant le nourrisson, à un âge pour lequel la sécurité de cette technique, notamment concernant la fonctionnalité du pôle rénal restant, n'est pas encore établie [16]. La voie lombaire postérieure (VLP), employée chez les nourrissons essentiellement pour les pyéloplasties pour syndrome de la jonction [17] et les néphrectomies totales pour petits reins dysplasiques [18], est une alternative. Aucune série de NUP par cette voie n'a été retrouvée dans la littérature, seuls quelques cas isolés étant rapportés [5].Le but de cette série est d'étudier la sécurité de la VLB dans la NUP chez le nourrisson, à court et moyen terme concernant les complications péri-opératoires ainsi qu'à long terme concernant la fonctionnalité du pôle restant.

Matériel et méthodes

En 12 ans, 33 NUP (29 NUP supérieures et 4 NUP inférieures) par voie lombaire postérieure ont été réalisées dans le service chez 31 enfants (23 filles et 8 garçons) à un âge moyen de 6.7 ± 5 mois (1-26). Six enfants ont été opérés avant 3 mois de vie. Le diagnostic de duplication pyélo-urétérale était posé en période anténatale dans 30 cas et après une pyélonéphrite dans 3 cas. La duplication était bilatérale chez 10 enfants, une NUP bilatérale ayant été effectuée chez 2 enfants à intervalle de 1 et 10 mois. L'obstacle urétéro-vésical dans les cas de NUP supérieures était dû à une urétérocèle dans 16 cas (55%), un abouchement ectopique dans 11 cas (38%) et un méga-uretère obstructif dans 2 cas (7%). Cet obstacle s'associait dans 13 cas à un reflux vésico-urétéral dans le pyélon inférieur (44%). Les quatre enfants opérés d'une néphrectomie polaire inférieure présentaient un reflux vésico-urétéral dans le pyélon inférieur. Une échographie et un examen fonctionnel rénal par urographie intra-veineuse (UIV) ou scintigraphie, étaient systématiquement réalisés en pré-opératoire. Une scintigraphie a été réalisée chez 19 enfants, et utilisait le MAG 3 en cas de pathologie du pôle supérieur et le DMSA en cas d'atteinte du pôle inférieur.

L'indication opératoire retenue était l'altération fonctionnelle majeure du pôle rénal atteint (fixation< 12% de la fixation totale du traceur à la scintigraphie rénale et/ou mutité ou retard de sécrétion supérieur à 1 heure à l'UIV). Douze enfants avaient développé une pyélonéphrite avant la décision chirurgicale. Trois enfants avaient eu, au préalable, une méatotomie endoscopique de l'urétérocèle préalable inefficace. La VLP était systématiquement choisie par les chirurgiens participant à cette étude pour les enfants de moins de 3 ans.

La technique opératoire de la VLP avec incision cutanée horizontale a été réalisée sans particularité par rapport à la technique précédemment décrite (2) (Figures 1 et 2). Après mobilisation d'emblée du pyélon à enlever (Figure 3), les deux uretères étaient identifiés et mis sur lacs. Une ligature de l'uretère était effectuée avant les temps vasculaire et parenchymateux. L'uretère du pyélon à enlever était disséqué vers le bas en prenant soin de ne pas dévasculariser l'uretère fin de l'autre pyélon. En cas d'uretérocèle, celle-ci était affaissée par aspiration. Cet uretère était ensuite lié le plus bas possible, habituellement au niveau du détroit supérieur. La traction vers le haut de l'uretère proximal libéré permettait de poursuivre la dissection du pyélon en intrahilaire dans les meilleures conditions. Les pédicules vasculaires se rendant au pyélon à enlever étaient repérés, puis liés. Le parenchyme était alors sectionné dans le sillon bien marqué qui sépare le pyélon à enlever, dépressible, du pyélon sain, ferme. La tranche de section sur le pyélon restant était soigneusement examinée, pour compléter l'hémostase par des sutures appuyées, et éventuellement suturer une brèche calicielle. Durant toute l'intervention, les manipulations du pyélon restant étaient limitées afin d'éviter son ischémie. En fin d'intervention, ce pyélon, mobile autour de son pédicule, était fixé dans la loge rénale par quelques points capsulaires. Un drainage de courte durée de la loge rénale était mis en place.

Une échographie rénale était effectuée à 2 mois post-opératoire. L'évaluation fonctionnelle du pôle restant a été réalisée par scintigraphie dans 5 cas, urographie intra-veineuse dans 17 cas et échographie couplée au Doppler dans 11 cas.

Les données ont été étudiées rétrospectivement en fonction du temps opératoire, de la quantité de saignement per-opératoire, de la durée d'hospitalisation, des complications per- et post-opératoires, de la durée de suivi et de la fonctionnalité du pôle rénal restant.

Résultats

La durée opératoire moyenne était de 121 ± 35 minutes (60-190). Les pertes sanguines étaient minimales (< 20 mL) dans tous les cas. Il n'y a pas eu de complication per-opératoire ; en particulier, le pyélon restant a toujours gardé un aspect bien vascularisé. Les suites opératoires ont été simples chez tous les enfants, sans cas d'hématome, d'infection ou d'urinome. Le drainage de la loge rénale était en moyenne de 2.8 jours (1-5). La durée moyenne d'hospitalisation était de 4.6 jours (2-7). Aucune collection péri-rénale n'a été notée à l'échographie de contrôle. Aucune altération majeure de fonction ou de vascularisation du pôle rénal restant n'a été rapportée. Une perte moyenne de fixation de 4.7% (4-6) au niveau du pôle rénal restant était retrouvée sur les scintigraphies effectuées en moyenne 14 mois (4-30) après chirurgie. La durée moyenne du suivi était de 52 ± 40 mois (1-151) avec une médiane de 41 mois. Lors du suivi, 3 enfants (10%) ont été opérés pour reflux dans le pyélon inférieur restant par réimplantation urétéro-vésicale de type Cohen, dont un avec urétérocèlectomie.

Figure 1 : Installation opératoire du patient.
Figure 2 : Incision cutanée lombaire horizontale
Figure 3 : Exposition du pôle supérieur atteint et de son uretère, précédemment lié.

Discussion

Dans les duplications pyélo-urétérales, la NUP a pour but de limiter le risque d'infection des voies urinaires supérieures tout en préservant la fonction du parenchyme rénal restant.

La voie d'abord classique des néphrectomies partielles restait jusqu'à ces dernières années la voie lombaire antéro-latérale (VLAL). Dans notre expérience, l'abord du rein par VLP était particulièrement bien adapté aux enfants jusqu'à 3 ans qui gardent une musculature para-vertébrale encore souple. La vidéochirurgie (VC) s'est beaucoup développée en urologie pédiatrique et plusieurs séries ont été publiées montrant sa faisabilité dans la NUP [4-14]. Des études non randomisées rétrospectives ont été récemment publiées comparant la VC à la chirurgie ouverte, par VLAL quasi-exclusivement [4-7].

La durée opératoire moyenne de la NUP par VLAL était comparable à celle par VLP variant de 95 à 193 minutes [4, 6, 7, 15]. Les résultats en vidéochirurgie variaient selon les séries et la technique utilisée (transpéritonéale, lomboscopie postérieure ou latérale) de 75 à 346 minutes [4-14]. Les auteurs soulignaient une courbe d'apprentissage importante de la technique de VC et une amélioration du temps opératoire et du taux de conversion avec l'expérience de l'opérateur [7, 9].

Certaines études de VC rapportaient ainsi un taux de conversion variant de 6 à 14% [4, 6-9, 16]. Les causes étaient des brèches péritonéales (en rétropéritonéoscopie) dans la plupart des cas, mais également une plaie duodénale et une plaie de l'uretère [4, 9]. El Ghoneimi notait une conversion chez l'enfant le plus jeune de l'étude (5 mois) [7]. Les complications à type d'urinome [6-7, 9, 16], de saignement significatif [10, 12], d'hématome de la loge [5], de pneumothorax par plaie diaphragmatique [19], de hernie omentale au niveau d'un orifice de drain [14], d'une triplication urétérale non identifiée durant l'intervention et nécessitant une reprise chirurgicale par voie ouverte [4], ont été notées.

L'âge des patients était rapporté comme principal facteur lié à une plus grande incidence de complications en VC, notamment à cause d'une visualisation limitée des structures chez les jeunes enfants [5, 9, 14, 16]. Une seule publication de VC concernant des enfants de moins de 2 ans rapportait l'abandon de la lomboscopie pour la voie transpéritonéale en raison du manque d'espace rétropéritonéal à cet âge [14]. L'âge moyen des enfants opérés dans les autres études de VC était supérieur à celui de cette série, variant de 21 à 85.2 mois [4, 6, 8-13]. De plus, les bénéfices de la VC en terme d'esthétique et de convalescence restaient controversés chez les nourrissons, en raison d'une récupération rapide et d'incisions plus courtes. Wallis soulignait la nécessité d'améliorer la technique de VC chez les nourrissons, avec suite à leur série, un retour à la chirurgie ouverte pour les enfants de moins de 1 an [16]. Dans cette étude canadienne, 2 pertes de fonction du pôle restant ont été rapportées chez 2 des 5 enfants opérés de moins d'un an. Les 2 séries de NUP par VLAL comportant une scintigraphie pré- et post-opératoire, rapportaient une fonction rénale du pôle restant augmentée ou inchangée dans 35 à 40% des cas, et discrètement diminuée, de 5.6 à 6.8%, dans 60 à 65% des cas [2, 20]. Ces données sont concordantes avec les résultats de notre série, et pourraient être expliquées par la marge de parenchyme sain emporté sur la tranche de section. Cette constatation doit être modérée par la difficulté d'évaluer avec précision en pré-opératoire la valeur relative séparée des deux pôles.

Les complications de l'uretère distal laissé en place sont connues et bien chiffrées en chirurgie ouverte. Après NUP par VLAL, le taux de seconde chirurgie secondaire pour réimplantation vésico-urétérale ou uretérocèlectomie variait de 8 à 10%, comparable à celui de notre série [21-22]. Il se peut que l'exérèse soit plus poussée en VC, mais on ne dispose pas encore de données objectives sur le niveau de la section urétérale et la fréquence des complications de l'uretère distal après VC, l'uretèrectomie totale exposant au risque de dévascularisation de l'uretère sain [5,14].

La durée d'hospitalisation moyenne des enfants opérés par VC était le plus souvent inférieure à celle retrouvée dans notre série, variant de 1 à 7 jours [4-14]. Cependant la plupart de ces études étaient nord-américaines et leurs résultats sont à interpréter en fonction de standards d'hospitalisation propres. La durée d'hospitalisation moyenne variait de 22 heures à 2.6 jours dans les séries américaines, et de 3.4 à 7 jours dans les séries européennes et japonaises, ce qui était comparable aux résultats de notre série [9-11]. Par rapport à la VLAL, la VLP avait pour avantage d'éviter le décollement pleural et péritonéal. Elle limitait ainsi l'iléus post-opératoire, permettant une réalimentation précoce avec prise de boissons possible le jour même de l'intervention.

Sur le plan esthétique, la cicatrice de la VLP était discrète, non visualisable directement par le patient car se situant en postérieur dans un pli cutané naturel (Figure 2). Il fallait veiller en fin d'intervention à ne pas placer l'orifice de drainage de la loge rénale latéralement pour préserver ce bénéfice esthétique. La VLP ne laissait aucune cicatrice en avant de la pointe de la onzième côte, contrairement à la VLAL et à la VC. La VC nécessitait 3 à 5 trocarts selon les études [4-14] avec une approche majoritairement transpéritonéale chez les nourrissons [14], responsable de cicatrices petites mais antérieures.

Dans cette expérience, la VLP était une voie d'abord sûre pour les NUP du nourrisson, dans une tranche d'âge pour laquelle la vidéochirurgie reste encore peu évaluée. Une étude prospective séparant VC et VLP chez le nourrisson fait défaut dans la littérature actuelle, afin de comparer avec des statistiques fiables ces deux techniques. Une scintigraphie pré- et post-opératoire semble indispensable pour avancer des critères objectifs quant à la fonction du pôle rénal restant.

Conclusion

Chez les nourrissons, la VLP est une voie d'abord privilégiée pour les NUP grâce à la souplesse musculaire para-vertébrale, dans une tranche d'âge où la VC reste encore peu évaluée. C'est une technique sûre, reproductible, permettant une bonne exposition anatomique, préservant la fonction du pôle rénal restant, et offrant un bénéfice esthétique par rapport à la voie classique antéro-latérale.

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