Néphrite bactérienne focale. Difficultés diagnostiques

25 août 2002

Mots clés : Néphrite bactérienne focale, échographie, tomodensitométrie
Auteurs : AMEUR A., LEZREK M., BOUMDIN H., BEDDOUCH A..
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 479-481
La néphrite bactérienne focale ou lobaire est une lésion inflammatoire locale aiguë, se manifestant sous forme d'une pyélonéphrite aiguë. Elle touche aussi bien les adultes que les enfants. Le diagnostic différentiel se pose , essentiellement, avec l'infarctus rénal, les tumeurs ainsi que les abcès rénaux. Les auteurs rapportent le cas d'un patient ayant consulté pour hématurie totale et fièvre d'apparition brutale. L'urographie intraveineuse a révélé une amputation du groupe caliciel inférieur droit. Le scanner a mis en évidence une lésion corticale arrondie, déformant le contour du rein et refoulant le groupe caliciel en regard. Le contrôle tomodensitométrique après 4 semaines de traitement antibiotique montrait un retour à la normale.

Observation

M.H, homme de 24 ans, était admis en octobre 2000 aux urgences pour hématurie totale. Dans ses antécédents, on ne retrouvait pas de notion de bilharziose ni de tuberculose. Il n'y avait pas d'habitudes alcoolo-tabagiques.

Le début de la maladie remontait à une semaine par des coliques néphrétiques droites apparues de façon brutale accompagnées de fièvre avec hématurie totale sans pollakiurie ni dysurie.

A l'admission l'examen trouvait un patient en bon état général, fébrile à 39°C et en bon état hémodynamique (TA à 120/70mmHg).

L'examen physique révélait une légère sensibilité de la fosse lombaire droite. Les urines étaient hématuriques. Sur le plan biologique, l'examen cytobactériologique des urines était stérile. La cytologie urinaire ne trouvait pas de cellules suspectes.

L'échographie rénale objectivait une lésion rénale hypoéchogène arrondie du pôle inférieur du rein droit. Sur les clichés d'urographie intraveineuse, on objectivait une amputation du groupe caliciel inférieur (Figure 1).

Figure 1 : Urographie intraveineuse (cliché en compression) montrant une amputation du groupe caliciel inférieur droit.

La tomodensitométrie révélait une zone hypodense (Figure 2), en rapport avec une lésion tissulaire corticale polaire inférieure de 3 cm environ exerçant un effet de masse sur les cavités excrétrices.

Figure 2 : Coupe TDM après injection de produit de contraste (temps néphrographique) : absence d'opacification du pôle inférieur du rein.

Cette lésion ne se rehaussait pas aux temps tardifs et déformait le contour du rein (Figure 3).

Figure 3 : Coupe TDM après injection de produit de ontraste montrant l'aspect bombé et déformé du contour du rein en rapport avec la lésion.

Les examens d'imagerie et l'hématurie faisaient suspecter une tumeur de la voie excrétrice, mais la cytologie urinaire à la recherche de cellules néoplasiques s'est révélée négative. La reprise de l'interrogatoire, retrouvant la notion de début brutal de fièvre faisait penser à une nécrose papillaire mais surtout à une néphrite bactérienne focale. Le patient était alors mis sous antibiothérapie associant acide clavulanique et amoxicilline pendant 4 semaines et un aminoside pendant une semaine. L'apyrexie était obtenue en 5 jours avec régression des signes cliniques. Le contrôle tomodensitométrique, réalisé deux mois après, objectivait une disparition complète des lésions (Figure 4).

Figure 4 : TDM de contrôle après injection deproduit de contraste : restitutio ad integrum.

COMMENTAIRE

La néphrite bactérienne focale n'a été individualisée que récemment après l'avènement de l'échographie et de la tomodensitométrie. Décrite par ROSENFIELD en 1979 [10] le terme de néphronie lobaire a été proposé pour désigner des infections expérimentales du rein chez le porc. HILL et CLARCK [3] ont démontré que cette atteinte focale était en rapport avec une vasoconstriction au niveau du foyer infectieux, avec possibilité de thrombose des capillaires péritubulaires par les cellules inflammatoires; pouvant conduire à une nécrose focalisée et secondairement à une cicatrice. Les facteurs favorisants sont: diabète, éthylisme, néphropathie interstitielle, toxicomanie, corticothérapie et immunosuppresseurs [5, 7]. Les malformations de l'appareil urinaire à type de reflux, diverticule vésical, diverticule caliciel sont également en cause [5, 7, 9].

Le tableau clinique n'est pas spécifique. La symptomatologie est celle d'une pyélonéphrite aiguë typique ou un tableau fruste avec endolorissement de la fosse lombaire, fébricule ou fièvre prolongée. Si la néphrite bactérienne focale est suspectée, il faut pratiquer plusieurs hémocultures. Le germe le plus fréquemment en cause est Escherichia Coli, mais l'ECBU peut être stérile comme dans notre observation. L'hyperleucocytose peut manquer [3, 6, 13].

L'échographie est le premier examen à réaliser en urgence avec une sensibilité de 60%. Elle met en évidence une ou plusieurs plages triangulaires ou arrondies de topographie corticale, interrompant la continuité cortico-médullaire. Il peut exister un effet de masse avec voussure du bord externe du rein et une déviation arciforme des échos sinusaux. Cette zone est le plus souvent hypoéchogène avec renforcement postérieur des échos [6, 12]. Parfois il existe une petite zone centrale hypoéchogène, pouvant correspondre à une micro-abcédation. Plus rarement, on peut rencontrer une plage hyperéchogène en rapport avec des phénomènes hémorragiques pouvant se produire au niveau de l'interstitium. L'échographie joue également un rôle important dans la surveillance. La régression est la règle et s'effectue en corrélation avec une amélioration clinique. La liquéfaction fait craindre le passage à l'abcédation [11, 12, 13].

L'urographie intraveineuse est le plus souvent normale. Il est possible de trouver une zone arrondie à limites floues responsable d'un syndrome de masse; mais une telle image ne permet pas de faire la différence avec un abcès [1, 9].

La tomodensitométrie rénale permet de préciser l'existence, le nombre et l'importance des lésions de néphrite bactérienne focale. Elle est l'élément primordial pour ajuster la durée et l'agressivité du traitement. L'aspect est celui d'une ou de plusieurs formations, triangulaires ou arrondies de topographie lobaire, corticomédullaire, à bord net avec ou sans effet de masse. Cette image se rencontre dans 70% des cas [1, 4, 9]. L'évolution TDM montre un faible rehaussement après injection de produit de contraste (50 UH) : la zone pathologique tranche avec le parenchyme sain. Sans injection de produit de contraste, la zone pathologique peut être le siège d'une discrète hyperdensité par rapport au parenchyme sain [5, 7, 9, 10]. Ce type d'anomalie traduit la présence de phénomènes hémorragiques au niveau du foyer inflammatoire. Sur les clichés tardifs, on observe des images en 'négatif' des coupes précoces [1]. Les zones hypodenses deviennent, en effet hyperdenses par rapport au parenchyme qui n'est pas opacifié. Cet aspect explique la stagnation tubulaire du produit de contraste (blocage tubulaire et capillaire secondaire à l'oedème). Le diagnostic différentiel en TDM est représenté par l'infarctus rénal [1, 8, 11, 14]. Dans ce cas il existe une opacification du cortex corticis en périphérie de la zone ischémique correspondant à l'opacification des glomérules de la périphérie du cortex par les artères perforantes, provenant du cercle artériel périrénal qui est préservé en cas d'obstruction artérielle tronculaire ou segmentaire. En plus, les antécédents et le terrain du patient peuvent être évocateurs lorsqu'il existe un trouble du rythme cardiaque, une pathologie valvulaire, ou un geste récent de cathétérisme endovasculaire.

Sur le plan biologique, une augmentation franche des LDH semble être un critère diagnostique à la phase précoce [8].

Certaines lésions tumorales sont à discuter l'adénocarcinome dans sa forme hypovascularisée, les tumeurs des voies excrétrices, les lymphomes et les métastases rénales [4, 6]. Dans certaines néphrites bactériennes focales d'évolution lente, la biopsie rénale échoguidée peut être utile [6,13].

Le traitement repose sur l'antibiothérapie à fortes doses, adaptée aux résultats de l'ECBU et des hémocultures pendant 6 à 8 semaines. Elle repose sur l'association fluoroquinolones et céphalosporines de 3ème génération. La surveillance est biologique et radiologique (Echographie ou tomodensitométrie rénale) [2, 4].

Conclusion

Le diagnostic radiologique de la néphrite bactérienne focale n'est pas toujours aisé. Le diagnostic différentiel avec d'autres lésions en particulier malignes, incite à utiliser la tomodensitométrie comme moyen de diagnostic de première intention et de contrôle post thérapeutique [4].

Références

1. BAUMGARTEN D.A., BAUMGARTNER B.R. Imaging and radiologic management of upper urinary tract infections. Urol. Clin. North Am., 1997, 24, 545-596.

2. DEMBRY L.M., ANDRIOL V.T. Renal and perirenal abscesses. Infec. Dis. Clin. North Am., 1997, 11, 663-680.

3. HILL G.S., CLARK R.L. A comparative angiographic, microangiographic, and histologic study of experimental pyelonephritis. Invest. Radiol., 1972, 7, 33-47.

4. HUANG J.J., SUNG J.M., CHEN K.W., et al. Acute bacterial nephritis: a clinicoradiologic correlation based on computed tomography. Am. J. Med., 1992, 93, 289-292.

5. KLAR A., HURVITZ. H., BERKUN H. et al. Focal bacterial nephritis (lobar nephronia) in children. J. Pediatrics, 1996, 128, 850-854.

6. KUMAR P.D. Focal bacteritis (lobar nephronia) presenting as renal mass. Am. J. Med. Sci., 2000, 320, 209-211.

7. LI Y. Diagnosis and treatment of acute focal bacterial nephritis. Clin. Med. J., 1996, 109, 168-172.

8. LUMERMAN J.H., HOM D., EILEY D., SMITH A.D. Heightened suspicion and rapid evaluation with CT for early diagnosis of partial renal infarction. J. Endourol., 1999, 13, 209-214.

9. RODRIGO GUANTER V. Acute lobar nephronia. Report of a pediatric case. Arch. Esp. Urol., 2000, 53, 249-251.

10. ROSENFIELD A.T., GLICKMAN M.G., TAYLOR K.J.W., CRADE M., HODSON J. Acute focal bacterial nephritis (acute lobar nephronia). Diagn. Radio., 1979, 132, 553-561.

11. ROSI P. Lobar nephritis : Echographic diagnosis and follow-up. Arch. Ital. Urol. Andorl., 1996, 68, 79-82.

12. SOERABDEI G. The area of focal nephritis measured by echography: Useful indications in patients with unexplained back pain in comparison with other assessments. Arch. Ital. Urol. Androl., 1996, 68,179-182.

13. UEHLING D.T., HAHNFELD L.E., SCANLAN K.A. Urinary tract abnormalities in chilren with acute focal bacterial nephritis. B.J.U. Int., 2000, 85, 885-888.

14. VIDART A., PFISTER C., BUGEL H., SAVOYE COLLECT C., THOUMAS D., GRISE P. Intérêt de la tomodensitométrie hélicoidale dans le diagnostic précoce de l'infarctus rénal. Prog. Urol., 2001, 11, 217-222.