Néphrectomies partielles laparoscopiques à propos de 17 cas

20 janvier 2007

Mots clés : Néphrectomie partielle, lomboscopie, Tumeur, cancer du rein, récidive.Niveau de preuve : 5
Auteurs : Dr. X. Plainard, PLAINARD X., PAULHAC P., LESAUX N., KESSLER E., DUMAS J.P., COLOMBEAU P.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 546-549
But: L'objectif a été d'évaluer la faisabilité, la morbidité et les résultats carcinologiques de la néphrectomie partielle réalisée par laparoscopie rétropéritonéale. Matériel et méthodes: Entre août 2001 et décembre 2005, 17 néphrectomies partielles ont été réalisées sous laparoscopie, les patients étaient âgés en moyenne de 59,2 ans. Pour chaque patient ont été étudiés les complications post opératoires, le taux de conversion, les durées opératoires, de clampage artériel, d'hospitalisation ainsi que les résultats carcinologiques.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 190 mn, la durée moyenne du clampage artériel était de 30mn et la durée moyenne d'hospitalisation de 6,3 jours. Il y a eu 2 complications, un hématome post opératoire nécessitant une ré intervention chirurgicale pour drainage et le repositionnement d'une endoprothèse pour une fuite urinaire. Deux conversions ont du être réalisées au début d'expérience. Une récidive tumorale 2 ans après l'intervention initiale a nécessité une néphrectomie totale.
Conclusion : La morbidité est proche de celle de la chirurgie ouverte. Le taux de récidive parait légèrement supérieur à celui des néphrectomies partielles à ciel ouvert. La néphrectomie partielle lomboscopique demeure une intervention difficile nécessitant une courbe d'apprentissage même pour un service pratiquant régulièrement la chirurgie coelioscopique.

Les débuts de la néphrectomie partielle remontent à la fin du XIXème siècle, le premier cas référencé est décris par Wells en 1884, suivi de peu par la première néphrectomie partielle pour cancer en 1887 par Czerny. C'est en 1950 que la première néphrectomie partielle moderne proche de l'intervention que nous connaissons actuellement est réalisée par Vermooten [1]. Les néphrectomies partielles sont réservées aux tumeurs de petite taille pT1 [2], de moins de 4 cm [3-6] avec un taux de survie similaire entre les tumeurs traitées par néphrectomie totale ou partielle [7]. Avec l'augmentation des découvertes fortuites des tumeurs rénales et le développement de la coelioscopie en urologie la néphrectomie partielle lomboscopique est donc apparue naturellement, la première fut réalisée par Gill en 1993 [8] .

Nous vous rapportons notre expérience initiale des néphrectomies partielles réalisées par laparoscopie lomboscopique dans notre centre.

Nous avons utilisé cette voie qui est celle utilisée par le service pour la réalisation des néphrectomies totales élargies.

Matériel et méthode

Entre août 2001 et décembre 2005, 38 néphrectomies partielles ont été réalisées dans le service, dont 17 réalisées sous laparoscopie lomboscopique. Ils s'agissaient de tumeurs de 12 mm à 70 mm découverte de façon fortuite, sauf pour un patient ayant une récidive tumorale sur rein unique. La classification préopératoire était T1N0M0 pour tous les patients. Les caractéristiques sont rapportées dans le Tableau I.

Le bilan radiologique pré opératoire comportait une tomodensitométrie complétée par une artériographie en fonction de la taille et de la localisation tumorales.

Tableau I : Caractéristiques des patients.

Technique

Les patients étaient installés en position de lombotomie avec un billot sous costal pour ouvrir l'espace de travail. Une incision de 10 mm était faite en avant des masses musculaires lombaires, au niveau de la projection de la ligne axillaire postérieure. L'espace de travail était réalisé après la mise en place du trocart optique de 10 mm, par insufflation, permettant un contrôle visuel de la pneumo dissection. Le premier élément de repère était la visualisation du muscle psoas facilement identifiable dans le chant inférieur de la caméra. Deux trocarts de 5 mm étaient placés au niveau de la ligne axillaire antérieure, un en avant de la pointe de la 12ème cote et un au dessus de l'épine iliaque antérieure. Un trocart de 12 mm était inséré au dessus de la crête iliaque au niveau de la ligne axillaire moyenne.

La dissection de l'espace de travail était poursuivie, en longeant le muscle psoas et refoulant la graisse péri rénale, le deuxième repère anatomique est la veine cave inférieure à droite et la veine génitale à gauche.

Le pédicule rénal était identifié par ses pulsations, disséqué, un clamp de type bulldog, passé par le trocart de 12 mm était alors mis en attente, à proximité de l'artère rénale et utilisé si un clampage artériel était réalisé. Le rein était ensuite disséqué sur toute sa surface, en le libérant de la graisse péri-rénale sauf en regard de la tumeur. La capsule rénale était incisée en prenant une marge de sécurité de 7 à 10 mm, grâce au bistouri harmonique, en utilisant la pince bipolaire pour parfaire l'hémostase. La pièce était placée dans un endobag pour éviter tout contact avec les parois de la loge rénale.

Si les cavités excrétrices ont été ouvertes elles étaient refermées par des points en X intra corporels au fil résorbable 4/0. La tranche de section du rein était refermée par des points en X intra corporels, au fil résorbable, sur une compresse hémostatique. Le lit était ensuite recouvert de colle biologique.

Dans un cas, pour une tumeur hilaire, la localisation antérieur a nécessité une voie d'abord trans-péritonéale, [9]. Le patient en position de lombotomie, l'insufflation était réalisée à l'aide d'une aiguille de palmer.

Résultats

16 des néphrectomies ont été réalisées par laparoscopie lomboscopique, 1 néphrectomie partielle a été menée par voie antérieure du fait de sa localisation. La durée opératoire moyenne était de 190 mn [+/-82,73].

Le clampage artériel a été réalisé dans 43%, pour une durée moyenne de 30 mn [+/-10,75]. Une ouverture des cavités urinaires a eu lieu dans 28% des cas.

Deux conversions chirurgicales en lombotomie ont été réalisées pour des problèmes d'exposition. Une reprise chirurgicale a été nécessaire pour drainage d'un hématome secondaire (Tableau II).

Sur le plan anatomopathologique, parmi les 15 interventions entièrement réalisées sous coelioscopie, 8 étaient pour une tumeur maligne (Tableau III). Les pièces étaient en marges négatives dans tous les cas.

Tableau II. Résultats.
Tableau III : Anatomopathologie.

Discussion

Le temps de clampage de 30 mn, de même que la durée opératoire globale 190 mn [75-330 mn +/- 82,73], la taille moyenne de la taille des tumeurs, 33 mm [10-70 mm +/- 16.17], ainsi que la durée d'hospitalisation moyenne 6.33 [+/- 2.05] jours étaient comparables aux autres séries de néphrectomies partielles par coelioscopie (Tableau VI).

De nombreuses techniques d'hémostase sont possibles [10-12], certains utilisant l'ischémie froide [13], la notre est standard utilisant le bistouri harmonique [14, 15].

Ce dernier offre une bonne précision dans la section du parenchyme rénal. Cependant en cas de persistance d'un saignement après section au bistouri harmonique, une hémostase complémentaire était réalisée grâce à la pince bipolaire. En fonction de l'importance de la section du parenchyme rénal une suture de la tranche de section rénale était réalisée. Cette dernière était recouverte par une compresse hémostatique pour compléter l'hémostase. Pour une section moins importante du rein, le lit opératoire pouvait être uniquement recouvert de colle physiologique.

Un clampage n'était pas réalisé systématiquement, mais devant l'existence d'un saignement gênant la dissection du parenchyme rénal. Il s'agissait d'un clampage artériel sélectif, le clamp de type bull dog ayant été mis en attente à proximité de l'artère après la dissection du pédicule rénal. D'autres équipes préfèrent un clampage hilaire global ou sélectif par un clamp de Satinsky [16].

La marge de sécurité pour cancer est classiquement de 1 cm de parenchyme rénal sain entre la tumeur et la coupe. Des études récentes ont montré que la taille de ces marges étaient surévaluées et qu'actuellement des marges de moins de 5 mm étaient suffisantes [17].

L'analyse définitive des pièces d'exérèse était en marges négatives dans tous les cas au cours de cette série.

Nous avons eu 4 complications, un hématome post opératoire nécessitant une ré-intervention chirurgicale pour drainage, deux conversions au début d'expérience, pour des problèmes d'exposition et le repositionnement d'une endoprothèse pour une fuite urinaire. Les problèmes d'exposition au cour de la lomboscopie sont dus au manque d'espace de travail dans cette voie d'abord. Elle permet cependant un accès aisé au pédicule rénal, au pole inférieur et la face postérieure du rein.

Nos résultats en terme de morbidité restent comparables à la littérature, le taux total de complications des néphrectomies partielle ouvertes variant de 4,1% à 30% [18], pour 12% à 33% [9] pour les néphrectomies sous coelioscopie (Tableau V).

Avec un recul moyen de 2 ans1/2, le taux de survie spécifique de notre série était de 100%.

Il y a eu 1 récidive carcinologique d'un carcinome rénal à cellules claires, Furhman 2 nécessitant la totalisation de la néphrectomie.

La tumeur était localisée au niveau de la corticale externe du rein droit (Figure 1). 2 ans après, une récidive a été dépistée au TDM de contrôle (Figure 2). Une biopsie sous contrôle TDM a été réalisée (Figure 3) confirmant la récidive.

On peut espérer aboutir avec plus d'expérience et de recul à un taux de récidive identique à celui des néphrectomies partielles par laparotomie, à savoir 1% à 5 ans [19, 20]

Tableau IV : Complications.
Tableau V : Complications des néphrectomies partielles dans la littérature.
Tableau VI : Comparaison des résultats à la littérature.
Figure 1 : TDM initiale avant néphrectomie partielle.
Figure 2 : Récidive à 2 ans.
Figure 3 : Biopsie-récidive TDM.

Conclusion

Si les résultats en termes de morbidité sont proches de ceux des néphrectomies partielles à ciel ouvert, notre taux de récidives est légèrement supérieur. La néphrectomie partielle lomboscopique, soumise elle aussi à une courbe d'apprentissage, comme l'ensemble de la chirurgie par coelioscopie ou lomboscopie, nécessite un apprentissage difficile même pour un service pratiquant régulièrement la chirurgie coelioscopique. Mais les résultats de cette série demeurent encourageants, avec l'expérience, la néphrectomie partielle laparoscopique devrait devenir une technique fiable, notamment pour les tumeurs rénales de localisation postérieure.

Références

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