Néphrectomie simple par laparoscopie rétropéritonéale

30 novembre 2003

Mots clés : Néphrectomie, laparoscopie.
Auteurs : SEBE P., SALOMON L., DE LA TAILLE A., HOZNEK A., CHOPIN C., ABBOU C.C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 577-580
But: La néphrectomie a été l'une des toutes premières interventions laparoscopiques réalisées en urologie. L'objectif a été d'évaluer les résultats de la néphrectomie simple réalisée par laparoscopie rétropéritonéale. Patients et Méthodes: De 1995 à 2002, 88 néphrectomies simples ont été réalisées chez 87 patients âgés en moyenne de 45,3 ans (18-77) par laparoscopie rétropéritonéale. Pour chaque patient ont été étudiés les complications per et post opératoires, le taux de conversion, les pertes sanguines et les durées opératoires et d'hospitalisation.
Résultats : La durée opératoire moyenne a été de 114 mn (35-280). Les pertes sanguines moyennes ont été de 87,6 ml (0-300). Il y a eu 3 cas de conversion (3,4%). La durée moyenne d'hospitalisation a été de 4,7 jours (de 2 à 13 jours). Les principales complications post-opératoires ont été 2 hématomes et un abcès de la loge de néphrectomie, ayant nécessité une reprise chirurgicale et 3 thromboses per-opératoires de fistules artério-veineuses chez 3 patients porteurs de polykystose rénale.
Conclusion : Du fait de sa faible morbidité, la néphrectomie simple par voie laparoscopique est sans doute devenue la technique de référence dans toutes les indications de néphrectomie pour pathologie bénigne.

La néphrectomie fut l'une des premières techniques laparoscopiques en urologie. En 1991, Clayman rapporta le premier cas de néphrectomie par laparoscopie. Il choisit la voie trans-péritonéale pour réaliser une néphrectomie élargie droite [4]. Au cours de la même année, à Dijon, Ferry pratiqua une néphrectomie gauche simple, également par voie transpéritonéale [7]. Deux années plus tard, Gaur fut le premier à proposer la voie rétropéritonéale pour la réalisation des néphrectomies simples [9].

Depuis, la laparoscopie en urologie a connu un développement important. Qu'elles soient pratiquées par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale, les techniques laparoscopiques permettent d'avoir des suites opératoires moins douloureuses et une convalescence plus courte que la chirurgie ouverte.

Notre expérience de la laparoscopie rétropéritonéale a été rapportée pour l'ensemble des pathologies urologiques du haut appareil urinaire: néphrectomie élargie, néphrectomie partielle, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, surrénalectomie, néphro-urétérectomie, diverticule caliciel [1-3, 8, 13, 14, 19]. Nous rapportons notre expérience de la laparoscopie rétropéritonéale pour la réalisation des néphrectomies simples et évaluons sa morbidité.

Matériel et méthodes

De 1995 à 2002, 423 laparoscopies par voie rétropéritonéale ont été réalisées dans notre service. Quatre-vingt-huit (20,8%) ont été réalisées pour des néphrectomies simples, chez 87 patients âgés en moyenne de 45,3 ans (18-77). Il y avait 46 néphrectomies droites et 42 néphrectomies gauches. Les indications de néphrectomie sont données dans le Tableau I.

Quatre néphrectomies simples effectuées pour prélèvement de rein dans le cas de transplantation rénale à partir de donneur vivant n'ont pas été incluses dans cette étude. Tous les patients dans leur bilan pré-opératoire avaient eu un scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste.

Pour tous les patients, ont été étudiées les durées opératoires et d'hospitalisation, les complications per et post opératoires. La durée opératoire a été définie comme le temps compris entre l'incision initiale pour l'abord du rétropéritoine et la fermeture cutanée. Les durées d'hospitalisation sont celles de la veille de l'intervention à la sortie du patient.

Technique opératoire

Le patient a été installé en position de lombotomie. Après badigeonnage et drapage, l'intervention a débuté par une incision de 15 mm, pratiquée 1 cm sous la 12ème côte et 1 cm en dehors des muscles lombaires. Après dissision des plans sous-cutané et musculo-aponévrotique, l'espace rétropéritonéal a été abordé à l'aide de l'index, qui a repoussé le péritoine vers l'avant afin de permettre l'insertion des trocarts (Figure 1).

Figure 1 : Abord de la loge rénale.

Cinq trocarts ont été utilisés et leur mise en place a été faite sous contrôle digital, l'index étant protégé par un "dé" de caoutchouc (Figure 2).

Figure 2 : Position des trocarts. A : Trocart de 12 mm : ciseaux monopolaires de l'opérateur B : Trocart de 5 mm: aspiration ou coagulation bipolaire de l'opérateur C : Trocart de 10 mm : caméra D : Trocart de 5 mm: pince de l'aide E : Trocart de 5 mm: pince de l'aide.

Deux trocarts de 5 mm ont été insérés sur la ligne axillaire antérieure, un en avant de la pointe de la 12ème côte, et un au-dessus de la crête iliaque.

Un trocart de 10 mm pour la caméra a été inséré sur la ligne axillaire moyenne, au-dessus de la crête iliaque. Un troisième trocart de 5 mm a été placé sur la ligne axillaire postérieure, au-dessus de la crête iliaque. Enfin, un trocart de 12 mm a été mis en place au niveau de l'incision initiale. Ce trocart est entouré du système Foam-Grip (Merlin-Autosuture, France) qui prévient la fuite de gaz et la création de lésion cutanée durant la procédure. Ces deux derniers trocarts sont pour les instruments du chirurgien, une paire de ciseaux avec coagulation monopolaire et une pince à coagulation bipolaire ou l'aspirateur.

Après avoir débuté l'insufflation à une pression de 12 mmHg, le bon positionnement des trocarts a été vérifié. La dissection de l'espace rétropéritonéal a débuté par le repérage du muscle psoas, facilement identifiable dans le champ inférieur de la caméra. En longeant le muscle psoas et en refoulant la graisse périrénale, le 2ème repère anatomique est, à droite, la veine cave inférieure, et, à gauche, la veine gonadique. Ces repères ont été respectivement disséqués jusqu'au pédicule rénal qui a été identifié par ses pulsations, puis disséqué. L'artère rénale a été clippée puis sectionnée en premier. La veine rénale a ensuite été sectionnée à l'aide d'une endo GIA. Après le contrôle du pédicule, le contact est pris avec le rein qui est disséqué de sa graisse périrénale. L'uretère a été identifié en dernier, clippé puis sectionné. La pièce de néphrectomie simple a été extraite à l'aide d'un sac endoscopique (endocatch-Merlin, France) sans morcellement sauf pour les reins polykystiques, par l'incision initiale. Les incisions cutanées ont été ensuite fermées en deux plans sur un drain aspiratif mis dans la loge de la néphrectomie.

Résultats

La durée opératoire moyenne a été de 114 mn (35-280). Les pertes sanguines moyennes ont été de 87,6 ml (0-300). Trois patients insuffisants rénaux chroniques ont nécessité une transfusion. Aucun décès n'est survenu.

Il y a eu 3 cas de conversion (3,4%) :

- 2 en raison d'adhérences, dont un survenant chez un patient ayant dans ses antécédents un Acucize pour syndrome de jonction,

- 1 pour impossibilité d'extraction de la pièce

La durée d'hospitalisation moyenne a été de 4,7 jours (2-13).

Les complications chirurgicales post-opératoires ont été au nombre de 4 (Tableau II).

Trois d'entre elles ont nécessité une reprise chirurgicale, avec évacuation de 2 hématomes et d'un abcès.

Par ailleurs, trois cas de thrombose de fistule artério-veineuse sont survenus en per-opératoire, malgré une protection de l'abord vasculaire, chez trois patients porteurs d'une polykystose rénale.

Une hyperthermie post-opératoire a été d'origine indéterminée.

Discussion

La laparosocopie en urologie a débuté par les curages ganglionnaires, la cure de varicocèle et le traitement des testicules ectopiques. La réalisation des premières néphrectomies par Clayman et Ferry par voie transpéritonéale [4, 7] et par Gaur en 1993 par voie rétropéritonéale [9] a permis à la laparoscopie de connaitre son réel essor.

La néphrectomie simple est essentiellement indiquée chez des patients présentant des reins détruits et atrophiques, dont les origines sont multiples : pyélonéphrite chronique, obstruction, maladie lithiasique, traumatisme rénal, néphrosclérose, reflux vésico-rénal ou dysplasie congénitale. Elle est également indiquée dans le traitement de l'hypertension artérielle d'origine rénovasculaire et dans le traitement des reins polykystiques du fait de leur volume trop important ou d'une infection des kystes. Dans notre série, l'ensemble de ces pathologies a pu être traité par une laparoscopie rétropéritonéale, y compris les reins polykystiques, dont l'exérèse est traditionnellement pratiquée par voie antérieure. Dans le cas des volumineux reins polykystiques, les astuces techniques sont nombreuses. Les deux principales sont la diminution du volume de la masse kystique par une ponction-aspiration des kystes les plus volumineux (par voie rétropéritonéale, le risque d'irritation péritonéale par le liquide intrakystique infecté est évité), après contrôle du pédicule, et une extraction de la pièce opératoire par morcellement.

La voie d'abord rétropéritonéale a l'avantage d'obtenir un abord rapide et direct des vaisseaux. Elle correspond à la voie d'abord par lombotomie qui était la voie d'abord préférentielle par chirurgie ouverte pour la réalisation des néphrectomies simples. Ses contre-indications sont avant tout les antécédents d'abord de la loge rénale par lombotomie voire par voie endoscopique, comme le témoigne la conversion chez le patient ayant eu un Acucise. L'existence de lésions inflammatoires responsables d'adhérences périrénales, prévisibles sur la tomodensitométrie pré-opératoire, serait également une contre-indication.

A ce jour, aucune des séries publiées n'a comparé la voie chirurgicale ouverte à la voie laparoscopique. Il est donc difficile d'affirmer que la morbidité de la laparoscopie est moindre. Toutefois, d'après les données actuelles de la littérature, la morbidité de la néphrectomie simple par voie laparoscopique paraït réduite. L'expérience laparoscopique de la néphrectomie simple est rapportée dans le Tableau III.

Le taux de conversion varie entre 3 et 9,4 %, avec une morbidité entre 5 et 26 % des cas. Il semble que la voie rétropéritonéale soit plus rapide que la voie transpéritonéale [5, 6, 10, 12, 15-18].

La néphrectomie par voie laparoscopique est considérée comme une intervention difficile comportant un risque vasculaire important [11]. La période d'apprentissage, au cours de laquelle le taux de complications et la durée opératoire sont plus élevés, est plus ou moins longue. Eraky décrit une diminution quasiment de moitié du taux de complications et du taux de conversion entre les 53 premières néphrectomies et les 53 dernières d'une série de 106 opérations, avec une diminution de la durée opératoire moyenne de 217 à 154 mn [6]. Keeley a analysé la durée de la néphrectomie simple par voie transpéritonéale dans une série de 100 patients et a comparé 5 groupes successifs de 20 patients. Il a mis en évidence une diminution régulière de la durée opératoire (d'une moyenne de 204 mn pour les 20 premiers patients à 108 mn pour les 20 derniers patients) [15]. En revanche, les taux de complications et de conversion sont restés relativement stables au cours du temps, mais il semblerait que ces complications soient plus dépendantes de la maladie rénale sous-jacente ou du terrain, que de l'expérience de l'opérateur. Enfin, Gill et Rassweiler ont montré que le taux de complications était diminué après 20 néphrectomies laparoscopiques [10, 18].

Conclusion

Malgré l'absence d'étude comparative prospective avec la chirurgie ouverte, la néphrectomie simple par voie laparoscopique est sans doute devenue la technique de référence dans toutes les indications de néphrectomie pour pathologie bénigne. Les avantages de la voie rétropéritonéale sont l'abord direct du pédicule rénal et l'absence d'ouverture de la cavité péritonéale. C'est une technique dont la morbidité est faible et qui doit faire partie de la progression logique de l'expérience en laparoscopie.

Références

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