Néphrectomie polaire supérieure laparoscopique bilatérale en un temps pour abouchement ectopique d'une duplicité urétérale complète

26 juin 2003

Mots clés : Néphrectomie, rétropérinéoscopie, duplicité urétérale.
Auteurs : PAGES A., LACROIX B., BLANC F., ARMAND C., LI G., TOSTAIN J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 342-345
L'abouchement urétéral ectopique du pyélon supérieur d'une duplicité totale s'accompagne fréquemment de la destruction du territoire parenchymateux correspondant. Le traitement chirurgical doit réaliser une néphrectomie polaire supérieure avec urétérectomie partielle. Nous rapportons l'observation d'un traitement bilatéral en un temps par laparoscopie rétropéritonéale qui pourrait devenir le traitement de choix de cette pathologie.

La duplicité urétérale complète est rare (0,19%), deux fois plus fréquente chez la femme et bilatérale dans 30% des cas [4]. L'abouchement ectopique de l'uretère du pyélon supérieur se manifeste classiquement par une incontinence permanente incomplète avec persistance de mictions normales. Le plus souvent, l'orifice urétéral est obstrué, la voie excrétrice dilatée et le parenchyme du pyélon supérieur infecté, dysplasique et détruit. L'incontinence urinaire peut alors manquer et le mode de révélation est infectieux. Le traitement chirurgical d'une telle forme est la néphrectomie polaire supérieure avec urétérectomie partielle ou totale [6].

Nous présentons une observation de traitement bilatéral en un temps par laparoscopie rétropéritonéale.

Observation

Une patiente de 49 ans présentait une incontinence urinaire partielle permanente négligée depuis l'enfance. A l'occasion d'une pyélonéphrite aiguë bilatérale avec écoulement vulvaire purulent, le diagnostic de duplicité urétérale complète avec abouchement ectopique bilatérale fut posé sur la constatation d'une anomalie vulvaire avec deux orifices situés sous le méat urétral normal et les données de l'imagerie (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Séquence Truffi-coronale pondérée T2 (séquence anatomique)
Figure 2 : Séquence rare radiaire fortement pondérée T2 (mise en évidence de liquides stagnants)

Le traitement initial comportait une double antibiothérapie parentérale et un drainage bilatéral des pyélons supérieurs par sondes urétérales. L'intervention fut réalisé trois semaines plus tard, après guérison totale du syndrome infectieux et urétéropyélographie rétrograde confirmant la duplicité complète avec destruction des deux pyélons supérieurs.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

La patiente est installée en décubitus latéral strict du côté opposé à la néphrectomie, la cassure de la table opératoire permettant une ouverture maximale de l'intervalle costo-iliaque.

Le matériel coelioscopique comprend une colonne vidéo avec insufflateur de CO2 réglé pour une pression de 12 mm Hg maximale, une caméra équipée d'un système optique 0° et cinq trocarts. L'ancillaire comporte une paire de ciseaux avec section et coagulation monopolaires, une pince à coagulation bipolaire, un bistouri à ultrasons, un système d'aspiration-irrigation, deux pinces à préhension atraumatiques, un porte aiguille, un dissecteur coudé type O'Shaugnessy, une pince à clips vasculaires, deux sacs d'extraction endoscopique imperméables (Endocatch®).

L'intervention débutait par une incision sur la ligne axillaire postérieure, un travers de doigt au dessus de la crête iliaque, permettant l'introduction à l'aveugle d'un ballonnet dissecteur dans l'espace rétropéritonéal après dissociation aux ciseaux des plans musculaires. Le ballonnet gonflé à l'air sous contrôle visuel créait l'espace de travail entre le psoas et la face postérieure du rein. Après retrait du ballonnet, un trocart de 12 mm était introduit par l'orifice. La mise en place des autres trocarts se faisait sous contrôle de la vue : un second trocart opérateur de 10 mm sur la ligne axillaire postérieure à la pointe de la 12e côte et un trocart de 10mm sur la ligne axillaire moyenne au dessus de la crête iliaque pour l'optique. Après avoir récliné le péritoine vers la ligne médiane, deux trocarts de 5 mm étaient introduits pour l'aide sur la ligne axillaire antérieure.

L'intervention débutait par le côté gauche. Les deux uretères étaient repérés dans leur trajet lombaire. L'uretère ectopique, facilement identifié par son calibre dilaté, était progressivement libéré de ses attaches en préservant la vascularisation de l'uretère sain. Le pyélon supérieur et le parenchyme correspondant étaient à leur tour libérés (Figure 3).

Figure 3 : Mise en évidence du pyélon supérieur (tête du patient à droite sur l'image, face antérieure en haut).

Les vaisseaux à destinée polaire supérieure étaient isolés et sectionnés entre clips (Figure 4), leur repérage étant facilité par traction sur l'uretère.

Figure 4 : Vaisseaux polaires supérieurs clippés puis sectionnés.

La ligne d'ischémie devenait alors bien visible (Figure 5).

Figure 5 : Ligne d'ischémie parenchymateuse nette séprant pyélons supérieurs et inférieurs.

La section du parenchyme était effectuée au bistouri ultrasonique sans difficulté d'hémostase (Figure 6).

Figure 6 : Section parenchymateuse conduite selon la ligne d'ischémie à l'aide du bistouri à ultra-sons.

L'uretère ectopique était sectionné au croisement des vaisseaux et fermé par du fil résorbable. La pièce était extraite dans un sac endoscopique (Endocatch®) introduit par l'orifice de trocart de 12 mm afin d'éviter l'ensemencement septique de la paroi. Un drain de redon était mis en place et les orifices de trocarts refermés. La patiente était alors retournée sur l'autre côté et l'intervention menée de façon identique à droite.

La durée opératoire fut de 120 mn pour chaque côté. Les suites furent simples avec une absence de récidive du syndrome infectieux et une disparition des fuites urinaires. Le retour à domicile eut lieu à J+13.

Avec un recul de 15 mois, ce résultat satisfaisant se maintenait. L'échographie de contrôle montrait l'absence d'anomalie rénale, mais des uretères distaux dilatés à 20 mm en para-utérin. Les urines étaient stériles.

Discussion

Le traitement chirurgical des duplicités urétérales avec abouchement ectopique doit être réalisé le plus tôt possible. Lorsque le parenchyme du pyélon supérieur est fonctionnel, le traitement conservateur est logique [7]. L'anastomose urétéro-pyélique supérieure-inférieure ou la réimplantation urétérale sont alors envisagées [19].

En présence de pyélons supérieurs détruits, la néphrectomie polaire supérieure est l'intervention de choix. L'exérèse est programmée après traitement d'un éventuel syndrome infectieux, avec des urines stériles. La préservation de la vascularisation de l'uretère 'fellow' justifie de ne pas enlever systématiquement le segment ilio-pelvien de l'uretère ectopique. Au niveau vésical les deux uretères contigus sont contenus dans une même gaine adventicielle avec une vascularisation commune incitant à ne pas les séparer [18]. L'urétéréctomie pelvienne ne se justifie que dans un second temps en présence de complications [1, 4, 5, 8, 11, 16].

La première néphrectomie polaire laparoscopique sur duplicité fut rapportée par Jordan en 1993 [14]. L'intervention fut menée par voie transpéritonéale avec utilisation du laser Argon pour l'hémostase. Depuis, les interventions laparoscopiques se sont étendues à l'ensemble de la pathologie rénale. De nombreux auteurs ont montré ses avantages en terme de faisabilité, qualité de dissection et morbidité [3, 10, 12, 15, 21].

La duplicité du système urinaire simplifie les problèmes d'hémostase de la tranche parenchymateuse car il est habituellement possible d'effectuer la ligature élective des vaisseaux à destinée polaire supérieure. Le bistouri à ultra-sons est un complément utile [10], mais n'est pas indispensable.

Le choix de la voie rétropéritonéale, par rapport à la voie transpéritonéale, se justifiait dans ce contexte septique par le moindre risque d'ensemencement péritonéal. Cette voie offre l'avantage d'une dissection urétérale immédiate avec un accès rapide au pédicule rénal et aux branches polaires supérieures. Dans ce cas d'urétérectomie incomplète, l'approche latérale décrite par Borzi ne se justifiait pas [2]. La voie transpéritonéale a été rapportée avec des durées opératoires semblables [9].

Nous avons choisi de traiter les deux côtés dans la même séance opératoire. Les durées d'intervention lors des néphrectomies partielles coelioscopiques oscillent de 100 à 273 minutes sans description d'incidents opératoires liés à une résorption massive de CO2 ou à une gène au retour veineux par compression cave [9, 10, 20]. Dans la fourchette basse, cette durée opératoire est comparable à la voie ouverte dont la durée moyenne serait de 95 minutes [13]. Des règles de sécurité sont cependant applicables lors de toute laparoscopie : éviter l'augmentation de la PaCO2 par une pression d'insufflation abdominale ou rétropéritonéale < 14mm Hg, monitorer le CO2 expiré afin de le maintenir à une valeur inférieure à 30 mm Hg et, lors de toute augmentation importante, exsuffler le patient pendant 10-15 minutes [17]. Cette manoeuvre ne fut pas nécessaire chez notre patiente. Avec un temps opératoire de 120 minutes par côté et un arrêt d'insufflation de 30 minutes pour modifier l'installation, l'intervention bilatérale dans la même séance opératoire semble donc une option raisonnable pour une équipe entrainée.

CONCLUSIONS

Nous confirmons par cette observation les possibilités offertes par la laparoscopie en chirurgie rénale. La laparoscopie pourrait devenir l'intervention de référence dans l'exérèse des duplications complètes avec pyélon supérieur détruit. Le choix entre voie transpéritonéale ou rétropéritonéale reste à l'appréciation de l'opérateur.

Références

1. AHMED S., MORRIS L.L., BYARD R.W. : Ectopic ureter with complete ureteric duplication in the female child. J. Pediatr. Surg., 1992; 27 : 1455-1460.

2. BORZI P.A. : A comparison of the lateral and posterior retroperitoneoscopic approach for complete and partial nephroureterectomy in children. BJU Int., 2001 ; 87 : 517-520.

3. BREDA G., NAKADA S.Y., RASSWEILER J.J. : Future developments and perspectives in laparoscopy. Eur. Urol., 2001 ; 40 : 84-91.

4. CAMPBELL M.F. : Embryology and Anomalies of the Urogenital Tract. Clinical Pediatric Urology., 1951.

5. CENDRON J., MELIN Y. : Abouchement ectopique et bilatéral d'uretère simple chez la fille. Ann. Chir. Infant., 1972 ; 13 : 355-368.

6. CENDRON J., BONHOMME C. : 31 cas d'uretères à abouchement ectopique sous-sphinctérien chez l'enfant de sexe féminin. J. Urol. Néphrol., 1968 ; 74 : 1.

7. EL GHONEIMI A., MIRANDA J., TRUONG T., MONFORT G. : Ectopic ureter with complete ureteric duplication : conservative surgical management. J. Pediatr. Surg., 1996 ; 31 : 467-472.

8. FAURE G. : Les duplications de l'uretère. in : Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Rein-Organes génito-uriaires, 18158A°, 5-1989, 10p.

9. HOROWITZ M., SHAH S.M., FERZLI G., SYAD P.I., GLASSBERG K.I. : Laparoscopic partial upper pole nephrectomy in infants and children. BJU Int., 2001 ; 87 : 514-516.

10. HOZNEK A., SALOMON L., ANTIPHON P., RADIER C., HAFIANI M., CHOPIN D., ABBOU C.C. : Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy, 1999 ; 162 : 1922-1926.

11. HUSMANN D.A., EWALT D.H., GLENSKI W.J., BERNIER P.A. : Ureterocele associated with ureteral duplication and a nonfunctioning upper pole segment : management by partial nephroureterectomy alone. J. Urol., 1995, 154 : 723-726.

12. JACKSON C.L. : Urologic laparoscopy. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 2001 ; 10 : 571-578.

13. JEDNAK R., KRYGER J.V., BARTHOLD J.S., GONZALES R. : A simplified technique of upper pole héminéphrectomy for duplex kidney. J. Urol., 2000 ; 164 : 1326-1328.

14. JORDAN G.H., WINSLOW B.H. : Laparoendoscopic upper pole partial nephrectomy with ureterectomy. J. Urol., 1993 ; 150 : 940-943.

15. KADJI J.F., ARMAND C., GIMBERGUES P., BLANC F., TOSTAIN J. : Etude comparative rétrospective des néphrectomies élargies par voie chirurgicale et par laparoscopie rétropéritonéale. Prog Urol, 2001 ; 11 : 223-230.

16. MANGIN P..H. : Abouchements ectopiques de l'uretère. in : Encycl. Méd. Chir. (Paris-France) Reins-Organes génito-urinaires, 18158 B, 4-1988, 6p.

17. MULLET C.H. And col. : Pulmonary CO2 elimination during surgical procedures using intra or extrapéritoneal CO2 insufflation. Anesth. Analg, 1993 ; 76 : 622-626.

18. MOLLARD P. : Duplications et multiplications urétérales banales In : Précis d'Urologie de l'enfant. Paris, Masson, 1984 ; 99-116.

19. PENG H.C., CHEN H.C.: Surgical management of complete ureteric duplication abnormalities in children. Chung Hua i Hsueh Tsa Chih (Taipei), 2000 ; 63 : 182-188.

20. STIFELMAN M.D., SOSA R.E., NAKADA S.Y., SHICHMAN S.J. : Hand-assisted laparoscopic partial nephrectomy. J. Endourol., 2001, 161-164.

21. WINFIELD H.N., DONOVAN J.F., LUND G.O., KREDER K.J., STANLEY K.E., BROW B.P., LOENING S.A., CLAYMAN R.V. : Laparoscopic partial nephrectomy : initial experience and comparison to the open surgical approach. J. Urol., 2001 ; 153 : 1409-1414.