Néphrectomie partielle versus élargie en cas d'envahissement de la graisse périrénale. Résultats oncologiques et fonctionnels

25 juin 2012

Auteurs : G. Polo, S. Crouzet, L. Poissonnier, A. Roux, E. Deculier, X. Martin, L. Badet
Référence : Prog Urol, 2012, 7, 22, 388-396




 




Introduction


Les dernières recommandations d’avril 2010, proposées par l’European Association of Urology (EAU), valident l’indication de néphrectomie partielle (NP) en cas de tumeur de moins de 7cm dès qu’elle est techniquement réalisable, et préconisent la réalisation d’une néphrectomie élargie (NE) préférentiellement cœlioscopique en cas de lésion supérieure à 7cm [1]. La chirurgie partielle du rein nécessite une ouverture de la graisse périrénale [2] et une dissection de tissus potentiellement envahis augmentant le risque de marge positive et de récidive locale et à distance. Nous avons évalué, dans cette étude, si la chirurgie conservatrice ne constituait pas une perte de chance dans le cadre de ces lésions envahissant la graisse, l’impact de ces deux chirurgies sur la fonction rénale et leurs complications respectives.


Patients et méthodes


Nous avons sélectionné les patients présentant un cancer du rein avec envahissement de la graisse périrénale ou du sinus du rein, opérés par NE ou NP de 1994 à 2009.


Les critères d’exclusion étaient un type histologique bénin, un antécédent personnel de cancer du rein, la présence d’une tumeur multifocale ou bilatérale, un traitement adjuvant ou l’inclusion dans un protocole thérapeutique, la présence d’une extension métastatique ou ganglionnaire. Le bilan préopératoire comportait un bilan morphologique par scanner thoracoabdominopelvien.


Les patients correspondant aux critères ont par la suite été suivis régulièrement, à un mois postopératoire, puis tous les six mois pendant deux ans, puis une fois par an avec un examen d’imagerie par scanner thoracoabdominopelvien ou par échographie abdominale et radiographie pulmonaire.


La fonction rénale a été évaluée par la mesure de la créatininémie sérique et l’évaluation du débit de filtration glomérulaire par calcul du modification of the diet in renal disease (MDRD). En préopératoire, les mesures étaient réalisées moins d’un mois avant la chirurgie. En postopératoire, on a retenu les valeurs à un mois et la dernière mesure lors du suivi. Ces dernières valeurs n’étaient retenues qu’en cas de suivi de plus de six mois.


Les complications peropératoires ont été évaluées par le volume de pertes sanguines, le taux de transfusion et la survenue d’incident per procédure.


Les complications postopératoires ont été reportées dans la classification de Clavien, puis comparées entre les deux groupes.


L’objectif principal de l’étude a été d’évaluer les survies globales, spécifiques et sans récidive entre les groupes NP et NE.


Les objectifs secondaires étaient :

évaluation de l’influence sur la survie spécifique des critères de type, taille et grade histologique, de l’envahissement de la graisse périrénale ou du sinus, de l’envahissement des voies excrétrices (VE) et de la présence d’une marge chirurgicale positive ;
impact sur la fonction rénale de ces deux types de chirurgie et leurs taux de complications.


L’analyse a été réalisée sous le logiciel SAS 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, États-Unis).


L’ensemble des paramètres a fait l’objet d’une analyse descriptive selon le type de chirurgie. La comparabilité des groupes a été vérifiée par le test non-paramétrique de Mann-Whitney pour les variables quantitatives, par le test du Khi2 pour les variables qualitatives quand les conditions le permettaient ou sinon, par le test exact de Fisher.


Résultats


L’étude a porté sur 1535NP ou NE pour cancer de 1994 à 2009. Au total, dix patients correspondant aux critères ont été traités par NP et 33 par NE.


La médiane de suivi a été de 45mois (de quatre à 148 mois) avec deux perdus de vue dans le groupe NE, aucun dans le groupe NP.


L’ensemble des caractéristiques préopératoires des patients des deux groupes est répertorié dans le Tableau 1, et les caractéristiques histologiques dans le Tableau 2.


Les caractéristiques préopératoires étaient comparables dans les deux groupes, excepté sur le critère de la taille tumorale mesurée en préopératoire au scanner (Tableau 3).


Suivi carcinologique


Dans le groupe NP, on a observé un décès par évolution métastatique et un autre patient a présenté une récidive locale. Les huit autres patients du groupe NP n’ont présenté aucun signe de récidive locale ou à distance avec un suivi moyen de 82mois.


Les taux de survie globale, spécifique et sans récidive à 60mois du groupe NP étaient respectivement de 72 %, 90 % et 79 %.


Dans le groupe NE, il y a eu six évolutions métastatiques dont trois décès. Un patient a présenté une lésion controlatérale d’histologie identique à la lésion initiale. Le suivi moyen de ce groupe était de 44mois.


Les taux de survie globale, spécifique et sans récidive à 60mois du groupe NE étaient respectivement de 82 %, 94 % et 72 %.


Il n’a pas été mis en évidence de différence significative en termes de survie globale, spécifique ou sans récidive entre les deux techniques chirurgicales.


En analyse univariée, quel que soit le type de chirurgie, les facteurs pronostiques qui influaient sur la survie sans récidive à 72mois étaient le grade de Fuhrman (p =0,010), l’envahissement des VE (p =0,017 HR=4,796) et la présence d’une marge chirurgicale positive (p =0,041). La taille de la tumeur tendait également à être un facteur significatif (p =0,056).


Les autres facteurs étudiés tels que l’âge (p =0,242), le IMC (p =0,873), le sexe (p =0,228), le score ASA (p =0,804), la localisation de l’envahissement de la graisse (p =0,859) et le type histologique (p =0,967) n’avaient pas d’influence significative sur la survie sans récidive.


En raison des différences entre les deux groupes concernant la taille de la tumeur et la localisation de l’envahissement de la graisse, nous avons fait une analyse complémentaire en sous-groupe en ne conservant, dans le groupe néphrectomie élargie, que les patients présentant des lésions d’une taille inférieure ou égale à 70mm à l’examen préopératoire et dont l’envahissement de la graisse n’intéressait pas le sinus du rein. Les taux de survie sans récidive à 60mois étaient pour le groupe NP et NE de 79 % et 59 % respectivement (p =0,830).


Il n’y avait que deux récidives dans chacun des groupes. Une récidive locale dans le groupe NP, les trois autres étaient des évolutions métastatiques.


Fonction rénale


Les MDRD n’étaient pas significativement différents en préopératoire entre les deux groupes (p =0,903). Les différences intra-individuelles à un mois et au dernier suivi par rapport aux valeurs préopératoires sont significativement différentes entre les deux groupes (respectivement p =0,003 et p =0,021) avec un meilleur maintien de la fonction rénale dans le groupe traité par NP (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Courbe 1 : survie spécifique selon le type de chirurgie ; courbe 2 : survie sans récidive selon le type de chirurgie ; courbe 3 : survie sans récidive des groupes néphrectomie partielle et néphrectomie élargie après sélection de la population sur la taille et la localisation de l’envahissement extrarénal.




Dans le groupe NE, on notait un passage en dialyse chronique pour insuffisance rénale terminale chez un patient présentant une clairance calculée par MDRD à 40mL/min en préopératoire. Aucune nécessité de dialyse chronique n’a été retrouvée dans le groupe NP.


Complications


Les durées d’hospitalisation médianes étaient de 11,5jours versus 8,5 respectivement pour NP et NE (p =0,075).


En peropératoire, une transfusion a été nécessaire dans le groupe NP contre quatre dans le groupe NE (p =0,680). Les pertes sanguines peropératoires moyennes pour le groupe NP et pour le groupe NE ont été respectivement de 337cc et 425cc (p =0,947). Le nombre moyen de PGR transfusé a été respectivement de 0,2 et 0,4 (p =0,793). Dans le groupe NE, il y a eu également deux traumatismes d’organes adjacents (un splénique et un pancréatique).


Le taux de complication peropératoire était donc de 10 % dans le groupe néphrectomie partielle contre 18 % dans le groupe néphrectomie élargie (p =0,52).


Les complications postopératoires ont été pour les NP versus les NE respectivement :

Clavien I : 0 % versus 6 % (p =0,425) ;
Clavien II : 20 % versus 12 % (p =0,529) ;
Clavien III : 20 % versus 6 % (p =0,184) ;
Clavien IV : 0 % versus 6 % (p =0,425).


Discussion


Type de chirurgie


Nous n’avons pas montré de différence significative, en termes de survie spécifique et sans récidive, entre NP et NE pour les cancers du rein envahissant la graisse périrénale. Ces résultats sont comparables avec ceux de la littérature. Jeldres et al. [3] ont rapporté 861néphrectomies pour un stade pT3a N0 M0 (TNM 2002) dont 72chirurgies partielles sur 4072cas de néphrectomies pour cancer réalisées dans 13centres. Après avoir apparié les deux groupes en fonction de leurs caractéristiques préopératoires, il a retenu 30néphrectomies partielles versus 63néphrectomies élargies. Il a observé, au termes du suivi, 19,4 % versus 27,8 % de mortalité spécifique respectivement, sans différence significative. Dans notre étude, les taux de mortalité spécifique étaient de 10,0 % versus 9,7 % (p =1,000). Les taux de survie sans récidive à cinq ans dans l’étude de Jeldres étaient de 81,9 versus 90,1 % pour les néphrectomies partielles versus élargies respectivement contre 79 % versus 66 % dans notre étude (p =0,683).


Le taux de mortalité spécifique deux fois plus élevé dans son étude par rapport à la nôtre peut être expliqué par l’inclusion de l’envahissement surrénalien dans le stade pT3a en 2002. L’envahissement surrénalien a, en effet, un pronostic plus péjoratif et est actuellement classé pT4 [4, 5].


Dans une autre publication comparant 69chirurgies partielles à 207chirurgies élargies pour cancer du rein non métastatique de stade pT2 à pT3b (TNM 2002 en excluant les envahissements surrénaliens), Breau et al. [6] n’ont pas retenu de différence en termes de suivi carcinologique quel que soit le type de chirurgie. Ils n’ont pas mis en évidence de bénéfice sur la survie globale pour la néphrectomie partielle comme dans notre série (p =0,859) probablement expliqué par la durée du suivi. C’est en effet au long cours que la préservation du capital néphronique influe sur la survie globale.


Grade de Fuhrman


Dans notre étude, un grade de Fuhrman élevé diminue significativement la survie sans récidive en analyse univariée (p =0,010) comme retrouvé dans la littérature [7]. Compte tenu de l’effectif restreint, il n’a pas été statistiquement possible de tester ce facteur sur chaque type de chirurgie. Jeldres et al. [3] n’ont pas montré de différence significative sur la survie entre néphrectomie partielle et élargie pour les grades III et IV de Fuhrman.


Envahissement des voies excrétrices


Nous avons pu identifier six cas d’envahissement des voies excrétrices (18,2 %) dans le groupe néphrectomie élargie. Parmi ces six cas, trois ont présenté une évolution métastatique. En analyse univariée sur l’ensemble de la population, il s’agit d’un critère significativement péjoratif (p =0,017 ; HR=4,796). Klatte et al. [8] ont rapporté un taux plus important d’envahissements microvasculaires en cas d’envahissement des voies excrétrices avec un impact significatif sur la survie (p <0,001). Les résultats des études de Palapattu et al. [9] et Terrone et al. [10] retrouvaient 7,5 à 8,8 % d’envahissement des voies excrétrices dans les cancers du rein de T1 à T2 avec une diminution significative de la survie sans récidive, sans toutefois que ce facteur soit indépendant en analyse multivariée.


Marges


Kwon et al. [11] ont retrouvé 7 % de marges positives sur 770néphrectomies partielles. Ils ont rapporté 4 % de récidive locale en cas de marge positive. Dans notre étude, le taux de marge avait une influence significative sur la survie spécifique et la survie sans récidive (p =0,041). On a observé 20 % (deux patients) de marge positive dans le groupe néphrectomie partielle (il s’agissait dans un cas d’une tumeur de taille élevée (50mm) et dans l’autre cas d’une localisation hilaire) et 3 % dans le groupe néphrectomie élargie (tumeur de plus de 10cm du pôle supérieur). Deux de ces trois patients (un dans chaque groupe) ont récidivé. Cette proportion est plus importante que dans l’étude de Kwon et al. qui collige des tumeurs de types et de stades plus favorables.


Dans une étude multicentrique intégrant 26centres, Bensalah et al. [12] ont retrouvé un taux plus élevé de récidives (10,9 % versus 2,9 %) en cas de marge positive, mais sans impact sur la survie spécifique ni sur le taux d’évolution métastatique avec un suivi moyen de 38mois. Nos résultats ont montré une évolution beaucoup plus péjorative en cas de marge positive, certainement en raison de la sélection dans notre série de tumeurs de stade plus avancé.


Taille


Sur l’ensemble de notre population, le critère de taille histologique de la tumeur n’est pas apparu comme significativement péjoratif, mais il semblait cependant exister une tendance à l’aggravation du pronostic en cas de taille élevée (p =0,056). Le critère de taille est clairement retenu dans la littérature comme un facteur de mauvais pronostic. Lam et al. [13] ont retrouvé, sur environ 2000cancers du rein de stade T2 à T4, des taux de survies spécifiques équivalents entre les pT2 versus les tumeurs de moins de 7cm avec extension à la graisse, et entre les pT3b (TNM 2002) versus les tumeurs de plus de 7cm envahissant la graisse. Ils ont noté un risque relatif de décès par cancer 1,36fois plus élevé en cas d’extension de la tumeur à la graisse.


Plus la taille de la lésion est importante, plus la probabilité de franchissement capsulaire ou d’envahissement du hile augmente avec un risque de faire face à un type histologique plus agressif [14].


Localisation de l’envahissement de la graisse


Dans la littérature, l’effet de l’envahissement de la graisse sur la survie est controversé. Margulis et al. [15] n’ont pas retrouvé d’influence sur la survie sans récidive en fonction de la localisation de l’envahissement de la graisse. Ses résultats sont diamétralement opposés à ceux de Thompson [16] qui ont noté une survie sans récidive de 21 % à cinq ans en cas d’envahissement du sinus contre 79 % en cas d’envahissement de la graisse périrénale seule. Les travaux de Bonsib et al. [17] identifient clairement l’envahissement du sinus rénal comme facteur de mauvais pronostic sur la survie sans récidive. Ce facteur n’est cependant pas significatif dans notre étude (p =0,859).


Autres facteurs


Le type histologique n’influençait pas de façon significative la survie sans récidive dans notre étude (p =0,976). Ce critère a pourtant été retenu comme significatif dans de nombreuses études [18]. Cela est probablement lié à l’effectif réduit et au faible taux de récidives dans notre série.


Nous n’avons pas mis en évidence d’influence sur la survie sans récidive à 72mois des facteurs liés au patient tels que l’âge, le sexe, l’IMC et le score ASA.


Fonction rénale


L’effet protecteur d’une chirurgie partielle sur la fonction rénale globale à long terme est aujourd’hui bien défini [19] et les recommandations de l’EAU 2010 valident l’indication de néphrectomie partielle dès que possible sur les lésions de moins de 7cm [1]. L’effet bénéfique sur la préservation néphronique de la néphrectomie partielle a été confirmé dans notre étude avec une différence significative entre les deux groupes, du MDRD à un mois à plus de six mois par rapport à la valeur initiale (p =0,003 et p =0,021 respectivement) avec pourtant un suivi plus long dans le groupe néphrectomie partielle (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Variations du modification of the diet in renal disease (MDRD) par rapport aux valeurs préopératoires (valeurs absolues).




Complications


Notre étude n’a pas mis en évidence de différence significative que ce soit en termes de complications per- ou postopératoires entre les deux techniques chirurgicales. Le taux plus important de complications peropératoires dans le groupe NE était dû à la taille plus élevée des lésions dans ce groupe. Ces données sont compatibles avec celles de la littérature avec des taux similaires [20].


Limites de l’étude


Les limites de l’étude sont essentiellement liées au faible effectif en raison de la sélection stricte des patients. En effet, la plupart des auteurs ont retrouvé 6 à 7 % de tumeurs malignes avec envahissement isolé de la graisse extrarénale [15], dans notre série nous n’avons retenu que 2,8 % de patients correspondants aux critères. Il n’a pas été possible de faire une analyse des autres facteurs (grade, envahissement de la voie excrétrice, présence de marges positives et taille) en les ajustant en fonction du type de chirurgie pour cette même raison.


Il existe, dans notre étude, un biais sur le critère de la taille tumorale en raison de l’indication préférentielle de chirurgie élargie pour les lésions de taille élevée. Par ailleurs, dans le groupe néphrectomie partielle, il n’y avait pas d’envahissement de la graisse du sinus en raison de la technique chirurgicale.


Conclusion


La chirurgie partielle d’une tumeur du rein, dont l’extension locale intéresse les tissus extrarénaux sans franchissement du fascia de Gerota, semble offrir les mêmes résultats carcinologiques qu’une chirurgie élargie. Il n’y a, dans notre étude, aucun argument pour proposer un suivi renforcé ou la réalisation d’une chirurgie élargie complémentaire en cas de découverte anatomopathologique d’une extension tumorale aux tissus extrarénaux après chirurgie conservatrice.


La chirurgie partielle reste une alternative possible pour le traitement de tumeur avec envahissement focal de la graisse péritumorale.


Les facteurs qui influencent la survie sans récidive sont le grade de Fuhrman, l’envahissement des voies excrétrices, la présence d’une marge chirurgicale positive et la taille tumorale.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
  NP
Nombre=10 
NE
Nombre=33 
p  
Âge lors de l’intervention (en années), médiane (min–max)  65 (47–82)  67 (42–86)  0,687 
Sexe, n (%)       0,698 
Féminin  3 (30,00)  8 (24,24)   
Masculin  7 (70,00)  25 (75,76)   
Indice de masse corporelle (en kg/m2), moyenne (écart-type)   27,01 (3,49)  27,13 (4,61)  0,897 
Score ASA 1 ou 2, n (%)   7 (70,00)  24 (72,73)  1,000 
Symptomatique, n (%)   3 (30,00)  14 (42,42)  0,714 
Taille préopératoire au scanner (en mm), médiane (min–max)   35 (13–70)  60 (10–130)  0,002 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; NE : néphrectomie élargie.



Tableau 2 - Caractéristiques histologiques.
  NP
Nombre=10 
NE
Nombre=33 
p  
Type histologique, n (%)       0,076 
Cellules claires  5 (50,00)  25 (75,76)   
Tubulopapillaire de type I  5 (50,00)  3 (9,09)   
Tubulopapillaire de type II  0 (0,00)  1 (3,03)   
Cellules chromophobes  0 (0,00)  2 (6,06)   
Autres  0 (0,00)  2 (6,06)   
 
Grade Fuhrman, n (%)       0,201 
Grade I  2 (20,00)  1 (3,03)   
Grade II  5 (50,00)  13 (39,39)   
Grade III  3 (30,00)  15 (45,45)   
Grade IV  0 (0,00)  4 (12,12)   
 
Taille anapath (en mm), médiane (min–max)   27 (13–60)  60 (32–140)  <0,001 
Envahissement de la graisse, n (%)       0,022 
Péri rénale  10 (100,00)  17 (51,52)   
Du sinus  0 (0,00)  11 (33,33)   
Péri rénale et du sinus  0 (0,00)  5 (15,15)   
 
Envahissement VE, n (%)   0 (0,00)  6 (18,18)  0,309 
Marges positives, n (%)   2 (20,00)  1 (3,03)  0,130 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; NE : néphrectomie élargie ; VE : voie excrétrice.
Les résultats sont présentés en effectif (%) sauf indication contraire.



Tableau 3 - Caractéristiques des patients des groupes néphrectomie partielle et néphrectomie élargie après sélection de la population sur la taille et la localisation de l’envahissement extrarénal.
  NP
Nombre=10 
NE
Nombre=11 
p  
Âge lors de l’intervention (en années), moyenne (écart-type)   65,36 (10,83)  69,19 (10,62)  0,360 
Localisation hilaire, n (%)   2 (22,22)  3 (27,27)  1,000 
Type histologique, n (%)       0,387 
Cellules claires  5 (50,00)  8 (72,73)   
Autres  5 (50,00)  3 (27,27)   
Grade Fuhrman, n (%)       0,323 
Grade I  2 (20,00)  0 (0,00)   
Grade II  5 (50,00)  5 (45,45)   
Grade III  3 (30,00)  6 (54,55)   
Grade IV  0 (0,00)  0 (0,00)   
Taille Anapath (en mm), médiane (min – max)   27 (13–60)  51 (32–60)  0,023 
Envahissement VE, n (%)   0 (0,00)  2 (18,18)  0,476 
Marges positives, n (%)   2 (20,00)  0 (0,00)  0,214 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; NE : néphrectomie élargie ; VE : voie excrétrice.


Références



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