Néphrectomie partielle robot-assistée versus néphrectomie partielle laparoscopique : expérience d’un centre français

25 mars 2013

Auteurs : D. Chaste, J.-P. Couapel, T. Fardoun, S. Vincendeau, R. Mathieu, N. Rioux-Leclercq, G. Verhoest, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2013, 3, 23, 176-183
Objectif

Comparer les résultats périopératoires de la néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) et de la néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) sur une série monocentrique.

Patients et méthodes

Entre février 2008 et avril 2012, 98 patients ont eu une NPRA (n =54) ou une NPL (n =44) pour une tumeur du rein. Les données démographiques, péri-opératoires et anatomopathologiques ont été comparées en utilisant les tests de Student et de &khgr;2 pour les variables continues et qualitatives, respectivement.

Résultats

Les deux groupes étaient comparables pour l’âge, l’index de masse corporelle (IMC), les co-morbidités (score ASA) et la fonction rénale préopératoire (clairance MDRD). Le niveau de complexité de la tumeur était plus élevé dans le groupe NPRA (55,5 % vs 29,5 % de RENAL score de catégorie2, p =0,05). Il n’y avait pas de différence significative en termes de durée opératoire (191 vs 202minutes, p =0,2), de taille tumorale (35 vs 30mm, p =0,1) ou de marges positives (2 vs 5, p =0,14). En revanche, on constatait une diminution significative du temps d’ischémie chaude (18 vs 25,6minutes, p =0,004) et de la durée d’hospitalisation (5,1 vs 6,9j, p =0,003) en faveur du groupe NPRA. Les pertes sanguines étaient plus importantes dans le groupe NPRA (490 vs 280mL, p =0,003), mais le nombre de transfusion n’était pas plus élevé (5 vs 4 patients, p =0,96). La voie excrétrice était plus souvent ouverte dans le groupe NPRA (28 vs 12, p =0,009). Les taux de complications (mineures et majeures selon Clavien) étaient similaires dans les deux groupes (28 % vs 32 %, p =0,66). Enfin la fonction rénale à un mois était identique (87 vs 79mL/minutes, p =0,13).

Conclusion

La NPRA avait des résultats oncologiques, fonctionnels et une morbidité comparables à la NPL. Notre étude allait dans le sens des publications antérieures en mettant en évidence une diminution significative du temps d’ischémie chaude.




 




Introduction


L'incidence des tumeurs du rein n'a cessé de croître ces vingt dernières années dans les pays occidentaux, principalement du fait de la généralisation des examens d'imagerie abdominale [1]. La néphrectomie partielle par voie ouverte (NPO) est devenue la technique de référence pour les tumeurs T1 inférieures ou égales à 7cm. Elle préserve au mieux la fonction rénale avec des résultats carcinologiques équivalents à ceux de la néphrectomie élargie [2, 3].


Les techniques de néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) se sont développées dans les années 1990 [4]. Les études comparatives ont mis en évidence que la NPL était faisable et donnait des résultats oncologiques et fonctionnels équivalents à la NPO lorsque les chirurgiens étaient expérimentés [5, 6]. La NPL a cependant eu du mal à se généraliser en dehors des centres de référence car elle est très difficile techniquement et nécessite une longue courbe d'apprentissage.


Plus récemment, la néphrectomie partielle assistée par le robot (NPRA) s'est imposée comme une alternative à la NPL. Le robot chirurgical facilite les sutures et donc la réparation rénale qui doit se faire dans un temps minimum pour limiter l'ischémie chaude. Plusieurs études rétrospectives comparant la NPL et la NPRA ont mis en évidence une morbidité et des résultats carcinologiques similaires mais surtout une diminution du temps d'ischémie au bénéfice de la NPRA [7, 8, 9].


L'objectif de cette étude était de présenter notre expérience de NPL et de NPRA à travers une série monocentrique récente pour voir si l'on retrouve en France les mêmes tendances que les séries internationales.


Patients et méthodes


Population


Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 98 NP pour tumeur faites entre février 2008 et avril 2012. Nous avons comparé 44 patients ayant eu une NPL, à 54 patients traités par NPRA.


Les données suivantes ont été recueillies : l'âge, le sexe, l'index de masse corporelle (IMC), l'index de co-morbidités de Charlson et al. [10], le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), la fonction rénale évaluée selon la formule du Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) en pré- et postopératoire, la taille de la tumeur, les paramètres opératoires (le temps d'ischémie chaude, la durée d'intervention définie par le temps écoulé entre l'incision et la fermeture, estimation des pertes sanguines) et la durée d'hospitalisation. Les complications postopératoires ont été répertoriées selon la classification de Clavien et les critères de Martin [11, 12]. Nous avons utilisé le RENAL Nephrometry Score [13] pour définir trois niveaux de complexité : faible (RENAL score entre 4 et 6), intermédiaire (RENAL score entre 7 et 9) et haute (RENAL score entre 10 et 12). Le stade tumoral était déterminé selon la classification TNM de l'union internationale contre le cancer de 2009 et le grade selon la classification de Fuhrman.


Techniques chirurgicales


Néphrectomie partielle cÅ“lioscopique transpéritonéale


Les patients ont tous été opérés selon la même technique. Brièvement, la NPL était réalisée par voie transpéritonéale en positionnant l'optique au niveau de l'ombilic et en utilisant trois trocarts (Figure 1). Après décollement colique, le pédicule rénal était disséqué. La tumeur était exposée en disséquant la graisse périrénale. Le pédicule était clampé en masse par un clamp endoscopique de Delaitre (Microfrance, Medtronic France, Boulogne-Billancourt) inséré par un trocart de 12mm mis en sus-pubien. La tumeur était réséquée aux ciseaux froids. Un ou deux surjets de Vicryl 2.0 étaient réalisés sur le lit de résection pour refermer la voie excrétrice et faire l'hémostase. Les berges parenchymateuses étaient ensuite rapprochées sur un rouleau de Surgicel® (ETHICON, inc., Johnson & Johnson, Newbruswick, NJ, États-Unis), par des points séparés de Vicryl 1 bloqués par des clips résorbables [14], Absolok (Ethicon, Johnson & Johnson, Newbruswick, NJ, États-Unis). Le déclampage était fait soit de façon précoce après le premier surjet soit après la réparation complète du rein. Après vérification de l'hémostase, on appliquait au besoin de la colle biologique hémostatique : Floseal Hemostatic Matrix® (Baxter Healthcare Corporation, Hayward, États-Unis) sur le site de résection. La tumeur était retirée dans un sac endoscopique en agrandissant l'orifice de trocart ombilical et on laissait un drain au contact du rein opéré.


Figure 1
Figure 1. 

Disposition des trocarts.




Néphrectomie partielle transpéritonéale assistée par le robot Da Vinci Surgical System (Intuitive surgical, Sunnyvale, CA, États-Unis)


La technique robotique découlait directement de la NPL. Le patient était installé dans la même position. L'accès à la cavité abdominale était réalisé au niveau de l'ombilic puis trois trocarts étaient insérés sur la ligne axillaire antérieure. Le robot était positionné en regard du dos du patient. Seuls trois bras du robot étaient utilisés. Les étapes étaient ensuite identiques à celle de la NPL, en dehors du clampage pédiculaire qui ne concernait que l'artère et était assuré par un clamp vasculaire de Begin (Microfrance, Medtronic France, Boulogne-Billancourt, France) mis en place par l'aide.


Analyse statistique


Nous avons comparé les deux groupes en utilisant le test t de Student pour les variables continues et le test de &khgr;2 pour les variables catégoriques en considérant comme significatives les différences pour lesquelles p <0,05. Les tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel SPSS Statistics® 17.0 (SPSS inc., Chicago, IL, États-Unis).


Résultats


Au total, 98 patients ont été opérés par le même chirurgien (KB) : 44 NPL et 54 NPRA. La majorité des NPL ont été réalisées entre février 2008 et mai 2010, les NPRA à partir de juin 2010.


Les données démographiques sont présentées dans le Tableau 1. Les deux groupes étaient comparables pour l'âge, l'IMC, le score ASA, la fonction rénale préopératoire et la taille de la tumeur. Le score de Charlson était plus élevé dans le groupe NPL (2,38 vs 3,6, p =0,011). Le niveau de complexité de la tumeur était plus important dans le groupe NPRA (55,5 % vs 29,5 % de RENAL score de catégorie≤2, p =0,05).


La comparaison des résultats périopératoires (Tableau 2) ne mettait pas en évidence de différence de durée opératoire (191 vs 202minutes, p =0,2). L'ischémie chaude (18 vs 25,6minutes, p =0,004) et la durée d'hospitalisation (5,1 vs 6,9 j, p =0,003) étaient diminuées dans le groupe NPRA. Les pertes sanguines, évaluées à la fin de chaque intervention en regardant la quantité de sang dans les récipients de recueil étaient plus importantes dans le groupe NPRA (490 vs 280mL, p =0,003), mais le nombre de patients transfusés ne variait pas (5 vs 4, p =0,96). La voie excrétrice était plus souvent ouverte dans les NPRA (28 vs 12, p =0,009). Trois NPRA et six NPL ont été converties en néphrectomie partielle ouverte. Deux NPRA et deux NPL ont du être totalisées en peropératoire. À un mois, la fonction rénale était identique (87 vs 79mL/minutes, p =0,13).


Les complications sont résumées dans le Tableau 3. Dans le groupe NPRA, 15 patients ont eu une ou plusieurs complications : 13 complications mineures survenues chez neuf patients (une embolie pulmonaire, deux abcès de paroi, sept infections urinaires, une tubulopathie, un hématome de la loge, une hématurie) et six complications majeures survenues chez six patients (quatre faux-anévrismes embolisés, une éviscération au niveau de la cicatrice péri-ombilicale, un abcès drainé sous scanner). Dans le groupe NPL, 13 patients ont eu une ou plusieurs complications : neuf complications mineures survenues chez sept patients (une embolie pulmonaire, une infection urinaire, trois hématomes de la loge, une hématurie, un ulcère gastrique, une thrombose veineuse profonde, un urinome) et six complications majeures survenues chez six patients (deux faux-anévrismes embolisés, une éventration sur la cicatrice péri-ombilicale, un hématome drainé sous scanner, une reprise pour hémorragie, un caillotage de la voie excrétrice drainée par une sonde JJ).


Les résultats anatomopathologiques sont présentés dans le Tableau 4. Dans le groupe NPRA, il y avait quatre tumeurs bénignes (7,4 %) et 50 carcinomes à cellules rénales : 34 tumeurs classées pT1a, 11 classées pT1b et six classées pT3a. L'examen histologique retrouvait deux marges positives. Dans le groupe NPL, il y avait 11 tumeurs bénignes (25 %) et 33 carcinomes à cellules rénales : 29 tumeurs classées pT1a, trois classées pT1b et une classée pT3a (deux résultats histologiques ont été égarés). L'examen histologique retrouvait cinq marges positives dont quatre sur des tumeurs bénignes. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes.


Discussion


Initialement, la technique de néphrectomie partielle a été décrite par voie ouverte, qui reste la référence aujourd'hui [15]. La NPL a été popularisée par Gill au début des années 2000. Il a montré au fur et à mesure que son expérience avançait, qu'il pouvait obtenir des résultats oncologiques superposables à la NPO [16] tout en diminuant le temps opératoire, les pertes sanguines et la durée d'hospitalisation [5]. Cependant, la NPL est une intervention difficile qui nécessite un long apprentissage et qui même dans des mains entraînées est associée à un temps d'ischémie plus long et à un taux de complications plus important [5, 15, 17]. Elle a donc eu du mal à se diffuser en dehors des centres d'expertise. Depuis sa première description en 2004 [18], la NPRA occupe une place de plus en plus importante dans la chirurgie conservatrice du rein. Il semble que ce développement soit dû aux performances techniques du robot Da Vinci qui permet une liberté de mouvement et une vision en trois dimensions qui facilitent les sutures et améliorent l'efficacité de la réparation rénale.


De plus en plus de publications, essentiellement anglo-saxonnes, mettaient en avant la faisabilité de la NPRA et ses avantages potentiels par rapport à la NPL. Benway et al. ont rapporté une série multicentrique américaine de 183 NPRA mettant en évidence des résultats périopératoires satisfaisants (durée opératoire moyenne de 210minutes, pertes sanguines de 130mL, taux de marges positives de 2,7 % et taux de complications majeures de 8,2 %) mais surtout un temps d'ischémie moyen de 24minutes, globalement inférieur à la moyenne observée dans la littérature pour la NPL [19].


La première étude comparant la NPL et la NPRA a été rapportée par Aron et al. [20] en 2008. Elle ne mettait pas en évidence de différence en termes de durée opératoire, de temps d'ischémie et de pertes sanguines. Les auteurs concluaient que la NPRA n'apportait pas d'avantage par rapport à LPN. Nous avons depuis recensé huit séries qui comparaient la NPL à la NPRA [7, 8, 9, 21, 22, 23, 24, 25]. Les données sont présentées dans le Tableau 5. Les tailles de tumeur étaient dans la majorité des séries comparables mais la durée d'intervention était souvent plus longue pour la NPRA, différence qui pouvait s'expliquer par le temps nécessaire à l'arrimage du robot. Les pertes sanguines étaient en général identiques sauf dans deux séries récentes avec de larges effectifs qui mettaient en évidence un avantage pour le robot (Benway et al. : 155 vs 196mL [7] et Pierorazio et al. : 122 vs 245mL [8]). Les taux de complications étaient, pour la plupart des séries, similaires.


Le principal avantage qui ressortait de ces séries, était la diminution significative du temps d'ischémie rénale en faveur du robot [7, 8, 9, 22, 25]. Elle pouvait s'expliquer par la dextérité que procure l'assistance robotique, qui permet sans doute une exérèse et une reconstruction rénale plus rapides. Cependant il faut garder à l'esprit que le plus souvent la NPRA est réalisée par des chirurgiens ayant déjà une grande expérience de la NPL et que cette réduction du temps d'ischémie peut simplement refléter l'effet de la courbe d'apprentissage d'une intervention difficile.


Notre étude allait dans le sens des séries anglo-saxonnes. L'élément le plus remarquable était la diminution significative du temps d'ischémie chaude (18 vs 25,6minutes). Il est difficile de dire si cette diminution était due aux progrès techniques apportés par la robotique ou à l'expérience chirurgicale. Nous utilisions depuis deux ans beaucoup plus souvent la technique de déclampage précoce (déclampage après le surjet sur le lit de résection tumorale). Les tumeurs opérées avec assistance robotique étaient plus complexes (55 % vs 29 % avec un RENAL score de catégorie≥2) ce qui s'accompagnait logiquement d'une augmentation des pertes sanguines sans toutefois majorer le nombre de patients transfusés. Malgré la complexité plus importante des tumeurs dans le groupe NPRA, les taux de complications étaient similaires.


Notre étude avait des limites. Il s'agissait d'une étude rétrospective dont l'effectif était relativement limité. Tous les patients ont été opérés par un chirurgien unique et l'amélioration des différents paramètres opératoires pouvait simplement refléter l'expérience chirurgicale grandissante plutôt que les changements techniques. Enfin le coût de la chirurgie robotique reste un élément important que nous n'avons pas évalué, mais la NPRA reste plus chère que la NPL [26].


Conclusion


Cette étude a confirmé au niveau français que la NPRA était faisable et reproductible. Elle a semblé donner de meilleurs résultats que la NPL notamment au niveau de l'ischémie rénale. Il est probable que ces bons résultats préliminaires et la diffusion des systèmes robotiques favoriseront son développement en France. Il est donc nécessaire de l'évaluer au mieux à travers des études multicentriques.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Description des populations de patients opérés par assistance robotique et par laparoscopie.
Caractéristiques  NPRA (n =54)  NPL (n =44)  p  
Sexe        
Homme (n =51)  30  21   
Femme (n =47)  24  23   
 
Âge   60,33  63,41  0,13 
IMC   26,21  26,29  0,9 
Score ASA   1,96  2,14  0,17 
Score de Charlson   2,38  3,6  0,011 
Clearance (mL/min) préopératoire   92  85,1  0,21 
 
Côté        
Droit  31  22   
Gauche  23  22   
 
Taille radiologique de la tumeur (mm)   34,7  30,14  0,1 
 
Nephrometry Score Complexité        
Faible  24  29  0,05 
Modérée  24  11 
Élevée 
 
Biopsie préopératoire   10  0,18 



Légende :
NPRA : néphrectomie partielle robot-assistée ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique.



Tableau 2 - Résultats périopératoires.
  NPRA (n =54)  NPL (n =44)  p  
Taille histologique de la tumeur (mm)  35,1  30,5  0,1 
 
Temps opératoire (min)  191  202,14  0,2 
 
Temps d'ischémie chaude (min)  18  25,6  0,004 
 
Perte sanguine (mL)  490  280  0,003 
 
Ouverture de la voie excrétrice  28  12  0,009 
 
Conversion en voie ouverte  0,17 
 
Transfusion  0,96 
 
Durée d'hospitalisation (jours)  5,1  6,9  0,003 
 
Clearance (mL/min) à 1 mois  87  79  0,13 



Légende :
NPRA : néphrectomie partielle robot-assistée ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique.



Tableau 3 - Complications postopératoires.
  NPRA (n =54)  NPL (n =44)  p  
Complications (%)  15 (27,8 %)  13 (29,5 %)  0,66 
Mineures (%)
Clavien grades 1et 2 
9 (16,2 %)
13 complications : embolie pulmonaire (1), abcès de paroi (2), infection urinaire (7), tubulopathie (1), hématome de la loge (1), caillotage voie excrétrice (1) 
7 (15,9 %)
9 complications : embolie pulmonaire (1), infection urinaire (1), hématome de la loge (3), caillotage voie excrétrice (1), ulcère gastrique (1), TVP (1), urinome (1) 
0,7 
Majeures (%)
Clavien grades 3 et 4 
6 (11,1 %)
6 complications : embolisation de faux-anévrisme (4), éviscération (1), abcès drainé sous scanner (1) 
6 (13,6 %)
6 complications : embolisation de faux-anévrisme (2), éventration (1), hématome drainé sous scanner (1), reprise pour hémorragie (1), caillotage voie excrétrice avec montée de JJ (1) 



Légende :
NPRA : néphrectomie partielle robot-assistée ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique.



Tableau 4 - Analyses anatomopathologiques.
  NPRA (n =54)  NPL (n =44)  Total  p  
Histologique         0,55 
Cellules claires  34  25  59 
Papillaire  15 
Chromophobe 
Oncocytome 
Angiomyolipome 
Autres   
Marges chirurgicales positives   0,14 



Légende :
NPRA : néphrectomie partielle robot-assistée ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique.



Tableau 5 - Études comparatives NPRA vs NPL.
  Benway et al., 2009, [7 Pierorazio et al., 2011, [8 Haber et al., 2010, [21 Wang et Bhayani, 2009, [9 Williams et al., 2011, [22 Deane et al., 2008, [23 Jeong et al., 2009, [24 Kural et al., 2009, [25 Aron et al., 2008, [20 Présente étude 
Nombre  129 vs 118  48 vs 102  75 vs 75  40 vs 62  59 vs 27  10 vs 11  31 vs 26  11 vs 20  12 vs 12  54 vs 44 
 
Taille tumorale (mm)  29 vs 26  22 vs 25  27,5 vs 25  25 vs 24  24,7 vs 30,8  31 vs 23  34 vs 24  31 vs 32  24 vs 29  35 vs 30 
 
Temps d'opératoire (min)  189 vs 174  152 vs 193a  200 vs 197  140 vs 156a  233 vs 221  229 vs 290  170 vs 139a  185 vs 226  242 vs 256  191 vs 202 
 
Perte sanguine (mL)  155 vs 196a  122 vs 245a  323 vs 222a  136 vs 173  179 vs 146  115 vs 198  198 vs 208  286 vs 388  329 vs 300  490 vs 280a 
 
Temps d'ischémie chaude (minutes)  19,7 vs 28,4a  14 vs 18a  18 vs 20  19 vs 25a  18 vs 28a  32 vs 35  21 vs 17  27 vs 36a  23 vs 22  18 vs 25,6a 
 
Durée d'hospitalisation (jours)  2,4 vs 2,7a  Non précisé  4,2 vs 4,1  2,5 vs 2,9a  2,51 vs 2,71  2 vs 3,1a  5,2 vs 5,3  Non précisé  4,7 vs 4,4  5,1 vs 6,9a 



Légende :
NPRA : néphrectomie partielle robot-assistée ; NPL : néphrectomie partielle laparoscopique.

[a] 
Résultats significatifs.


Références



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