Néphrectomie partielle pour les cancers du rein de plus de 4 cm

11 juillet 2007

Mots clés : Rein, Cancer, Néphrectomie, traitement conservateur.Niveau de preuve : 5
Auteurs : NEMR E., AZAR G., FAKIH F., CHALOUHY E., MOUKARZEL M., SARKIS P., KHOURY R., AYOUB N., MERHEJ S.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 810-814
Objectif :Comparer les résultats de patients opérés de néphrectomie partielle (NP) et de néphrectomie radicale (NR), pour des cancers du rein < 4 cm, entre 4 et 7 cm et > 7 cm.
Matériels et méthodes : Etude rétrospective incluant 107 patients opérés de cancer du rein entre 1998 et 2004. Les caractéristiques démographiques, le stade TNM, la taille tumorale et le type de chirurgie (NP vs NR) ont été obtenus. L'état actuel des malades a été déterminé et une courbe de survie construite par la méthode de Kaplan Meier.
Résultats : Il y a eu 35,2% patients opérés de NP et 64,8% de NR. La durée moyenne du suivi était de 45 mois. Concernant le taux de survie sans récidive, aucune différence significative n'a été notée entre les patients opérés de NP et de NR pour les tumeurs < 4 cm (93,3% vs 92,3% respectivement, p=0,243), ni pour les tumeurs entre 4 et 7 cm (100% vs 89,3% respectivement, p=0,564) ni pour les tumeurs > 7 cm (100% vs 85,5% respectivement, p=0,218).
Conclusion : Dans cette étude, le taux de survie sans récidive après néphrectomie partielle n'a pas été influencé par la taille de la tumeur jusqu'à 7 cm. Cependant des études avec un suivi prolongé sont nécessaires.

La néphrectomie radicale (NR), popularisée par Robson depuis 1963, fut longtemps considérée le traitement standard des néoplasies confinées au rein, avec une excellente survie à long terme [1, 2].

La néphrectomie partielle (NP) fut quant à elle limitée aux cas où la NR rendrait les patients insuffisants rénaux (rein fonctionnel unique, cancer rénal bilatéral) [3]. La peur d'une résection incomplète pouvant aboutir à une récidive locale, et, par conséquent, à une survie diminuée, a largement limité les indications de la NP chez les patients atteints de cancer rénal avec un rein controlatéral normal [4].

Actuellement, l'utilisation courante de l'échographie a abouti à la détection de plus en plus précoce des petites tumeurs rénales. Des indications électives de la NP ont été de plus en plus adoptées pour le traitement de ces lésions [5]. Jusqu'à nos jours, plusieurs études ont prouvé l'efficacité de la NP pour les tumeurs rénales inférieures à 4 cm. Ces études rétrospectives [6-11] et prospectives [12, 13] ont montré que, pour ces petites tumeurs, la NP donne des taux de survie et de récidive équivalents à la NR. De tels succès ont rendu la NP le traitement standard des petites tumeurs [14].

Cependant, le diamètre tumoral maximal concernant les indications électives de la NP reste toujours controversé [15]. Si un diamètre < 4 cm ne suscite pas de polémique, par contre, l'élargissement des indications à des tailles supérieures à 4 cm ne fait pas le consensus [6, 8, 12, 16-20].

L'objectif de notre étude est d'évaluer l'efficacité de la NP comparée à la NR en fonction de la taille : < 4cm, entre 4 et 7 cm et > 7 cm.

MATERIELS ET METHODES

Population d'étude

Etude rétrospective incluant 120 patients porteurs de cancer du rein, opérés de NP ou de NR entre 1998 et 2004. Ont été exclus ceux ayant des syndromes génétiques (maladie de Von Hippel Lindau et sclérose tubéreuse de Bourneville), ceux ayant une tumeur urothéliale du bassinet, un rein unique, un adénome du rein, une insuffisance rénale ou des métastases au moment du diagnostic. Au total, 107 patients ayant un cancer rénal sporadique, unilatéral, non métastatique sont retenus.

Mode de recueil et définition des variables étudiées

Un fichier, créé pour organiser la collecte des données, comprenait les variables suivantes : identification du patient (âge, sexe), date d'entrée et de sortie, durée du suivi, facteurs de risque (tabac, obésité, HTA, antécédents familiaux), état du rein controlatéral, circonstances de découverte, stade tumoral selon la classification TNM révisée en 2002, type histologique, grade nucléaire de Fuhrman, présence dans la tumeur d'hémorragie, de nécrose ou de composante sarcomatoide, type de chirurgie (NP vs NR), complications, état actuel des patients (récidive, métastases à distance, décès ou perdu de vue).

Suivi des patients

Les patients ont été évalués régulièrement en post-opératoire (habituellement tous les 3 mois pour 1 an, tous les 6 mois pour 2 ans puis 1 fois par an) pour détecter une récidive éventuelle. Le suivi moyen des patients est de 45 + 16,8 mois (extrêmes 21 mois- 96 mois).

Analyse statistique

Les données ont été récupérées, centralisées sur ordinateur dans une base de données à l'aide du logiciel Microsoft Access 2003®. Les variables qualitatives et quantitatives ont été respectivement analysées par le test de c2 (chi-square) et le test de student. Le taux de survie a été calculé par la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison entre les différents groupes a été réalisée par la méthode du log rank. L'effet de l'influence des différents facteurs pronostics sur le taux de survie a été évalué par le test "one way ANOVA". Tous les tests statistiques ont été bilatéraux. Un p inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif. Les calculs ont été effectués à l'aide du logiciel SPSS v.13 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois).

Résultats

Caractéristiques démographiques

Parmi nos 107 patients, 72 (67,3%) sont des hommes et 35 (32,7%) sont des femmes. Tous sont de race blanche. L'âge moyen au diagnostic est de 57,9 + 14,2 ans (extrêmes : 19-80 ans). Quarante deux (39,3%) sont tabagiques et 53 (49,5%) sont hypertendus.

Aucun n'avait présenté auparavant un cancer du rein, et 3 (2,8%) seulement ont des antécédents familiaux de cancer du rein. Trente huit (35,2%) sont opérés de NP et 69 (64,8%) sont opérés de NR.

Le Tableau I compare les caractéristiques démographiques et la présence de symptômes à la présentation entre NP et NR. La répartition des sexes et le nombre de patients symptomatiques à la présentation sont égaux, alors que l'âge moyen au diagnostic diffère significativement entre les deux groupes (p = 0,002), ceux opérés de NP étant plus jeunes (52,2 ans vs 61,0 ans).

Tableau I : Comparaison des caractéristiques démographiques des patients opérés de néphrectomie partielle (NP) et de néphrectomie radicale (NR).

Circonstances de découverte

Dans notre série, 66 (61,7%) cas ont été de découverte fortuite, dont 46 (43,0%) suite à une échographie abdominale, 17 (15,9%) suite à un CTscan abdomino-pelvien et 4 (3,7%) suite à une IRM abdomino-pelvienne. Ces examens étaient faits le plus souvent à l'occasion d'un bilan d'hypertension artérielle, de colique néphrétique, d'infections urinaires à répétition, ou rarement à l'occasion d'un check-up général ou d'un bilan préopératoire. Parmi les patients symptomatiques, 13 (31,7%) avaient une hématurie, 16 (39,0%) une douleur lombaire et 7 (17,0%) une masse lombaire. Douze patients se sont présentés pour un syndrome paranéoplasique : 5 (41,7%) pour une fièvre d'origine inconnue, 4 (33,3%) pour une anémie, 2 (16,6%) pour un syndrome de Stauffer et 1 seul (0,8%) pour une polyglobulie. La triade hématurie + douleur lombaire lombaire + masse lombaire n'a été retrouvée que chez 5 (12,2%) patients.

Caractéristiques histo-pathologiques

La taille moyenne des tumeurs opérées de NP et de NR est de 5,9 + 2,9 cm. 25,9% sont inférieures à 4 cm, 39,8% se situent entre 4 et 7 cm, et 33,3% sont supérieures à 7 cm. Les caractéristiques tumorales histo-pathologiques sont comparées dans le Tableau II.

La taille moyenne des tumeurs est significativement différente entre les deux groupes (p<0,001).

Les types histologiques sont également répartis entre NP et NR (p=0,578), avec prédominance des carcinomes à cellules claires. Bien que non significative, une tendance à un plus haut grade de Fuhrman est noté chez le groupe opéré de NR, surtout pour les tailles tumorales > 7 cm (45,2% des NR sont de grade 3 ou 4, contre 33,3% des NP).

Tableau II : Comparaison des caractéristiques tumorales histo-pathologiques entre néphrectomie partielle (NP) et néphrectomie radicale (NR).

Etat actuel

Le Tableau III révèle les résultats concernant l'état actuel des patients stratifiés selon la taille tumorale après un suivi moyen de 45 + 16,8 mois (extrêmes 21 mois- 96 mois).

Les tumeurs opérées de NP et > 4 cm n'ont pas eu plus de récidive que les tumeurs < 4 cm, alors que les gens opérés de NR et ayant des tumeurs > 4 cm ont eu plus de métastases que ceux ayant des tumeurs < 4 cm, bien que la différence ne soit pas significative statistiquement (p = 0,721).

En comparant la récidive locale, la présence de métastases et le décès dû au cancer du rein entre les patients opérés de NP et de NR, et en les divisant selon la taille tumorale, aucune différence significative n'est retrouvée pour les tumeurs < 4 cm (p = 0,346), ni pour les tumeurs 4 - 7 cm (p = 0,422) ni pour les tumeurs > 7 cm (p = 0,526).

Tableau III : Analyse des différentes issues actuelles des patients après néphrectomie partielle (NP) et néphrectomie radicale (NR) selon les différentes catégories de taille tumorale.

Survie globale

A la fin du suivi, aucun décès relatif au cancer du rein n'a été noté après NP, alors que 5 décès ont été notés après NR : un à 1 an, un à 2 ans, un à 2,4 ans, un à 3 ans et un autre à 3,5 ans.

Toutes tailles confondues, la comparaison des fonctions de survie globale cumulée entre NP et NR s'avère à la limite non significative (test de log-rank, p = 0,053).

Survie sans récidive

Trois métastases à distance ont été notées à la fin du suivi : une à 1,9 ans, une à 3,5 ans et une dernière à 4 ans, toutes après NR. Toutes tailles confondues, aucune différence significative n'a été retrouvée en terme de survie sans récidive entre NP et NR (test de log-rank, p=0,161).

En stratifiant les patients selon la taille tumorale (< 4 cm, entre 4 et 7 cm, > 7 cm), et en comparant le taux de survie sans récidive, les résultats suivants sont obtenus :

Pour les tumeurs < 4 cm, aucune différence significative concernant la survie sans récidive n'a été retrouvée entre les patients opérés de NP (15) et ceux opérés de NR (13) (93,3% vs 92,3% respectivement, test de log-rank, p=0,243).

Concernant les tumeurs comprises entre 4 et 7 cm, aucune différence significative n'a été non plus retrouvée entre les patients opérés de NP (15) et ceux opérés de NR (28) (100% vs 89,3% respectivement, test de log-rank, p=0,564).

Il en est de même pour les tumeurs > 7 cm avec le groupe NP (8) ne différant pas significativement du groupe NR (28) en terme de taux de survie sans récidive (100% vs 85,5% respectivement, test de log-rank, p= 0,218).

Analyse multivariée

Pour étudier l'effet de l'influence des différents facteurs pronostics sur le taux de survie globale et le taux de survie sans récidive, une analyse multivariée a été effectuée (Tableau IV).

Aucune influence significative de la taille tumorale, du grade de Fuhrman, du type histologique, de la présence de symptomatologie à la présentation ou du type de chirurgie (NP vs NR) n'a été retrouvée.

Tableau IV : Effet des différents facteurs pronostics sur le taux de survie globale et le taux de survie sans récidive

Discussion

La néphrectomie partielle (NP) a acquis un rôle primordial dans le traitement des cancers du rein. Elle était réservée aux cas où la néphrectomie radicale (NR) rendrait les patients des insuffisants rénaux, la NP est actuellement considérée comme le traitement standard des petites tumeurs (< 4 cm), avec un taux de survie sans récidive variant entre 90% et 100%, ne différant pas significativement de celui de la NR (6, 7-13).

Nous n'avons pas trouvé de différence significative en terme de survie entre NP et NR (93,3% vs 92,5% respectivement). Le taux de récidive locale ne diffère pas non plus entre NP et NR (6,7% vs 0%). Il en est de même pour le taux de récidive à distance.

Cependant, le rôle de la NP reste plus controversé pour les tumeurs de plus grande taille. Les études de Lerner en 1996 [8], De Hafez en 1999 [6], et Lee [12] ont montré un meilleur taux de survie et une moindre récidive chez le groupe < 4 cm comparé au groupe > 4 cm après NP. Cependant, ces études n'ont pas inclus un groupe témoin opéré de NR pour les mêmes conditions. Par conséquent, en montrant que la NP serait moins efficace chez le groupe > 4 cm, on ne démontre pas que ce groupe a un meilleur taux de survie avec la NR. Dans notre étude, nous avons pu résolu ce problème en stratifiant les patients en 3 catégories de taille : < 4 cm, entre 4 et 7 cm, > 7 cm, puis comparer NP et NR par palier de taille.

A l'opposé, plusieurs études plus récentes ont suggéré l'élargissement des indications électives de la NP. Nieder note que la NP pour les tumeurs entre 4 et 7 cm serait également faisable chez des patients appropriés, vu la découverte fortuite de plus en plus fréquente à un âge de plus en plus jeune [16]. Une autre étude de Leibovich en 2004 n'a pas trouvé de différence significative entre la NP et la NR pour les tumeurs entre 4 et 7 cm, en terme de taux de survie et de récidive, après ajustement des facteurs associés à la mortalité du cancer du rein [17]. D'autres études menées par Russo en 2002 et Lam en 2004 ont aussi suggéré d'élargir les indications électives de la NP pou inclure les jeunes patients ayant des tumeurs périphériques jusqu'à 7 cm accessibles chirurgicalement. Ceci serait corrélé à une meilleure qualité de vie [18, 19]. Récemment, une étude multicentrique a été menée sur 1454 patients ayant des tumeurs rénales T1N0M0 et provenant de 7 centres hospitaliers internationaux. Cette étude a montré qu'il serait sûr d'opérer les tumeurs entre 4 et 7 cm par NP, bien que la taille constitue en elle-même un facteur pronostic majeur [20].

Dans notre étude rétrospective, nous n'avons également pas trouvé de différence significative entre le groupe opéré de NP et celui opéré de NR en terme de survie (100% vs 89,3% respectivement), mais au contraire, un taux plus élevé de récidive à distance tend à être retrouvé chez le groupe opéré de NR (3,6% vs 0% pour la NP), ainsi qu'un taux plus élevé de mortalité lié au cancer du rein (7,1% vs 0% pour la NP). Bien que non significative, cette mortalité retrouvée dans le groupe NR serait le plus probablement due à la présence de micro métastases non détectées par les moyens usuels au moment de la chirurgie. Par ailleurs, et d'après nos résultats, la présence d'un plus grand nombre de facteurs pronostics dans le groupe NR (une plus grande taille tumorale, un plus haut grade de Fuhrman ainsi qu'un plus grand nombre de patients symptomatiques à la présentation) auraient pu influencer le taux de récidive chez ce groupe.

En stratifiant nos patients en 3 catégories de taille : < 4 cm, entre 4 et 7 cm, > 7 cm, nous avons pu conclure que la catégorie 4-7cm pourrait bénéficier d'une NP, la différence des taux de survie n'étant pas significative.

Par ailleurs, en faisant une analyse multivariée des facteurs pronostics ayant un impact sur la survie pour les tumeurs > 4 cm, le type de chirurgie n'avait aucun impact (p=0,712). Aucun autre facteur pronostic n'a été retrouvé. Ceci contredit le résultat de Patard qui ont trouvé un impact important du grade de Fuhrman et de la symptomatologie à la présentation sur la survie [20].

Notre étude serait l'une des premières à discuter de la possibilité de réaliser la NP pour les tumeurs > 7 cm. En effet, aucune différence significative n'a été non plus retrouvée en terme de survie entre NP et NR pour cette catégorie de taille (100% vs 85,5% respectivement). Cependant, ces résultats restent à interpréter avec vigilance vue le nombre restreint de patients ayant des tumeurs > 7 cm dans notre série (8 cas seulement).

Si le recours à la NP peut donc être étendu à des tumeurs supérieures à 4 cm, se pose alors la question du type de chirurgie (ouverte ou laparoscopique). Certes, la NP par laparoscopie est plus difficile, cependant il faut considérer que cette technique n'a que 7 ans d'âge, et que les équipes expérimentées l'ont efficacement réalisée pour des tumeurs jusqu'à 7 cm [21]. Ainsi, le choix entre chirurgie ouverte ou voie laparoscopique dépendra des caractéristiques de la tumeur, de la préférence du malade et surtout du penchant et de l'expérience du chirurgien.

Conclusion

Bien que la NP soit le traitement standard des tumeurs rénales < 4 cm, elle reste toujours controversée pour les tumeurs de plus grande taille. Les études antérieures ont défini 4 cm comme étant la taille limite pour laquelle la NP peut toujours être réalisée. Depuis, l'expérience de plus en plus courante des chirurgiens avec cette procédure chirurgicale conservatrice, a certainement contribué au raffinement de ses techniques chirurgicales et un meilleur contrôle du cancer.

Notre étude montre qu'en terme de survie globale et de survie sans récidive, la NP est équivalente à la NR pour les cancers du rein sporadiques, unilatéraux, non métastatiques à la présentation et dont la taille varie entre 4 et 7 cm. Le taux de survie sans récidives après néphrectomie partielle n'a pas été influencé par la taille de la tumeur jusqu'à 7 cm. Des études avec un suivi prolongé sont nécessaires.

Références

1. Robson C.J. : Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1963 ; 89 : 37-42.

2. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. : The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969 ; 101 : 297-231.

3. Licht M., Novick A. : Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. J. Urol., 1993 ; 149 : 1-7.

4. Bazeed M.A., Scharfe T., Becht E., Jurincic C., Alken P., Thuroff J. W. : Conservative surgery of renal cell carcinoma. Eur Urol 1986 ; 12 : 238-243.

5. Van Ophoven A., Tsui K. H., Shvarts O., Laifer-Narin S., Belldegrun A.S. : Current status of partial nephrectomy in the management of kidney cancer. Cancer Control., 1999 ; 6 : 560-70.

6. Hafez KS., Fergany A.F., Novick A.C. : Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma : impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J. Urol., 1999 ; 162 : 1930-1933.

7. Belldegrun A., Tsui K.H., deKernion J.B., Smith R.B. : Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma : analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J. Clin. Oncol., 1999 ; 17 : 2868-2875.

8. Lerner S.E., Hawkins C.A., Blute M.L., Grabner A., Wollan P.C., Eickholt J.T. et al : Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J. Urol., 1996 ; 155 : 1868-1873.

9. Duque J.L.F., Loughlin K.R., O'Leary M.P., Kumar S., Richie J.P. : Partial nephrectomy : Alternative treatment for selected patients with renal cell carcinoma. Urology, 1998 ; 52 : 584-590.

10. Black P., Filipas D., Fichtner J., Hohenfellner R., Thuroff J.W. : Nephron surgery for central renal tumors : Experience with 33 cases. J. Urol., 2000 ; 163 : 737-743.

11. Ghavamian R., Cheville J.C., Lohse C.M., Weaver A.L., Zincke H., Blute M.L. : Renal cell carcinoma in the solitary kidney : An analysis of complications and outcome after nephrom sparing surgery. J. Urol., 2002 ; 168 : 454-459.

12. Gerard C., Ballereau C., Leroy X., Villers A., Biserte J. : Résultats carcinologiques à long terme après chirurgie conservatrice pour cancer rénal unifocal. Progrès Urol., 2003 ; 13 : 14-22.

13. Pasticier G., Badet L., Colombel M., Touzet S., Halila M., Fassi H., Martin X. : Chirurgie conservatrice contre néphrectomie élargie pour cancer du rein : analyse comparative. Progrès Urol., 2004 ; 14 : 1132-1139.

14. Whang M., O'Toole K., Bixon R. et al : The incidence of multifocal renal cell carcinoma in patients who are candidates for partial nephrectomy. J. Urol., 1995 ; 154 : 96870.

15. Uzzo R.G., Novick A.C. : Nephron sparing surgery for renal tumors : indications, techniques and outcomes. J. Urol., 2001 ; 166 : 6-18.

16. Nieder A.M., Taneja S.S. : The role of partial nephrectomy for renal cell carcinoma in contemporary practice. Urol. Clin. N. Am., 2003 ; 30 : 529-542.

17. Leibovich B.C., Blute M.L., Cheville J.C., Lohse C.M., Weaver A.L., Zincke H. : Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J. Urol., 2004 ; 171 : 1066-1070.

18. Lam J.S., Shvarts O., Pantuck A.J. : Changing concepts in the surgical management of renal cell carcinoma. Eur. Urol., 2004 ; 45 : 692-705.

19. Russo P., Goetzl M., Simmons R., Katz J., Motzer R., Reuter V. : Partial nephrectomy : The rationale for expanding the indications. Ann Surg. Oncol., 2002 ; 9 : 680-687.

20. Patard J.J., Shuarts O., Lam J.S., Pantuck A.J., Kim H.L., Ficana V. et al : Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience. J. Urol., 2004 ; 171 : 2181-2185.

21. Aron M., Haber G.P. and Gill I.S. : Laparoscopic partial nephrectomy : an evolving standard. Nat. Clin. Pract. Urol., 2007 ; 4 : 116-117.