Néphrectomie partielle pour cancer et biopsie percutanée : résultats oncologiques

25 mars 2011

Auteurs : J. Deturmeny, S. Larre, F. Vidal, V. Delaporte, É. Lechevallier, C. Coulange
Référence : Prog Urol, 2011, 3, 21, 177-183
Objectifs

Évaluer les résultats de la néphrectomie partielle (NP) pour cancer chez 60 patients sélectionnés par la biopsie de la tumeur en analysant les indications et le suivi carcinologique.

Patients

Il s’agissait d’une étude de cohorte unicentrique, rétrospective, de 1994 à 2006. La biopsie a été systématique pour les patients candidats à une NP élective. Les critères d’indications des NP électives étaient les tumeurs de moins de 4cm, de faible grade de Fuhrman (I et II). Les tumeurs tubulopapillaires (tbp) à la biopsie étaient exclues des indications électives. Les paramètres étudiés ont été les données de la biopsie, la survie globale, la survie sans récidive.

Résultats

L’âge médian était de 59 ans (32–79 ans) et 69 % des tumeurs de découverte fortuite. Les indications de nécessité représentaient 30 % des cas (rein unique, tumeurs bilatérales et insuffisance rénale chronique [IRC]). La biopsie permettait un diagnostic dans 89 % des cas. Il y a eu un décès spécifique en postopératoire immédiat. À l’histologie définitive il y avait 75 % de carcinome à cellules claires, 13,3 % de chromophobe et 11,7 % de tbp, 96,6 % de T1a dont 86,6 % de faible grade et aucune marge chirurgicale. Le suivi médian était de 49 mois avec 98,5 % de survie spécifique à cinq ans, une récidive locale (totalisation de la néphrectomie) et aucune récidive générale.

Conclusion

L’étude a permis de montrer que la sélection des patients par la biopsie donne des résultats carcinologiques satisfaisants avec 98,5 % de survie spécifique au terme du suivi ; elle est comprise entre 89 et 100 % dans la littérature.




 



Depuis 1993, la néphrectomie partielle (NP) pour tumeur du rein a été acceptée par la communauté urologique sur la base des résultats préliminaires de Licht et Novick [1]. Cette technique a été validée et diffusée pour les tumeurs de petites tailles. La tendance actuelle est d'élargir les indications aux tumeurs de plus grande taille (supérieure à 4cm).


Le cancer du rein est le cancer urologique ayant le plus grand impact sur la survie des patients avec le plus grand nombre d'années potentielles de vies perdues [2]. Le choix des indications doit permettre d'obtenir des résultats carcinologiques optimaux chez des patients dont les tumeurs sont accessibles à la NP.


Les objectifs de cette étude ont été d'étudier, d'une part, le rôle de la biopsie de la tumeur sur la sélection des patients éligibles à la NP et, d'autre part, les conséquences de cette sélection sur les résultats carcinologiques des patients opérés dans notre centre.


Patients et méthodes


Il s'agissait d'une étude de cohorte unicentrique rétrospective entre 1994 et 2006, incluant 60 patients ayant subi une chirurgie partielle du rein pour cancer. La cohorte a été rétrospectivement divisée en deux sous-groupes pour les patients ayant un carcinome à cellule rénale (CCR) selon le type d'indication :

les indications électives dans notre centre concernaient les patients ayant une tumeur rénale unique sur l'imagerie, dont le plus grand axe était inférieur ou égal à 40mm à la tomodensitométrie (TDM) et dont les caractéristiques histologiques sur la biopsie étaient un CCR de faible grade de Fuhrman (I ou II) en excluant les carcinomes tubulopapillaires (tbp) ;
les indications de nécessité comprenaient les CCR sur un rein unique anatomique ou fonctionnel.


Le bilan préthérapeutique comprenait un examen clinique, une TDM thoraco-abdominopelvienne et une biopsie de la tumeur sous fluoroscanner. Toutes les tumeurs du rein de moins de 4cm ont été biopsiées à l'exception des kystes simples et des tumeurs ayant des caractéristiques d'angiomyolipome ou de carcinome urothélial à la TDM. Pour la chirurgie, la technique retenue était la NP à ciel ouvert, par lombotomie, avec dissection et clampage du pédicule rénal, hypothermie de surface, tumorectomie en zone saine, vérification peropératoire des marges en macroscopie par ouverture de la pièce sans examen histologique extemporané. Les pièces et les biopsies ont été analysées par le même pathologiste selon la classification de Thoenes et Storckel de 1986, puis avec la nouvelle classification issue de l'Union internationale contre le cancer (UICC) et l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997 [3]. L'évolution de la fonction rénale a été comparée en préopératoire à j2 et à j30 (créatinine et clairance calculée selon Cokroft). Les patients ont été suivis en consultation avec un examen clinique, un taux de créatinine sérique, une TDM thoraco-abdominopelvienne. Chaque patient a été revu à un mois puis à trois mois, puis tous les six mois pendant deux ans, puis tous les ans.


Les paramètres étudiés ont été :

les caractéristiques de la population (âge, sexe, fonction rénale avec le taux de créatinine sérique et la clairance) ;
le type d'indication ;
les caractéristiques de la tumeur (taille) ;
les données de la biopsie (succès diagnostique, corrélation avec le grade de Fuhrman définitif) ;
l'évolution de la fonction rénale ;
la taille, le type histologique, le grade nucléaire de Fuhrman, les marges chirurgicales ;
les perdus de vue ;
les récidives locales, controlatérales et générales ;
la durée du suivi ;
la survie globale et la survie spécifique.


Les moyennes ont été comparées selon le test de Student. Le seuil de significativité retenu pour les résultats était p <0,05. Les courbes de survies ont été établies selon Kaplan-Meier et les comparaisons ont été effectuées par le log rank test .


Résultats


L'ensemble de la cohorte comprenait 60 patients avec un âge moyen de 60 ±10 ans avec une médiane de 59 ans (min : 35 ; max : 79). Le sex-ratio homme/femme était de 1,6 (hommes : 38). Quatorze patients (17,7 %) avaient un rein unique, neuf d'entre eux avaient eu une néphrectomie pour tumeur dont quatre carcinomes à cellules claires avec un intervalle libre de 41,5±64,9 mois en moyenne (min : 8 ; max : 156).


Les indications électives de chirurgie partielle du rein représentaient 74 % de la cohorte.


Douze patients (23,5 %) avaient une clairance inférieure à 60mL/min, dont un avait une insuffisance rénale chronique sévère avec une clairance à 21mL/min secondaire à une multikystose. Cinquante-six patients (70,9 %) ont eu une découverte fortuite de la tumeur. La taille moyenne des tumeurs était de 27,4±9mm (médiane : 25 ; min : 12, max : 100).


Trois patients (3,8 %) avaient des tumeurs bilatérales au diagnostic : deux carcinomes tubulopapillaires ; un carcinome à cellules claires.


Un patient avait une tumeur multifocale au diagnostic. Il s'agissait d'un carcinome tubulopapillaire. Aucun patient n'était métastatique.


Cinquante-cinq patients (91,6 %) ont subi une biopsie préopératoire de leur tumeur permettant de réaliser un diagnostic histologique dans 89,1 % des cas.


Les différents types histologiques et grades nucléaires de Fuhrman ont été : CCRC : 66,7 % ; CCRchr : 12,3 % ; CCRtbp : 5,3 % dont 91,4 % de tumeurs de bas grade (GI, GII).


Nous avons ensuite étudié la corrélation entre les données de la biopsie et l'histologie définitive en classant les tumeurs en bas grade (Fuhrman I et II) et haut grade (Fuhrman III et IV). En tenant compte de ces critères, le taux de concordance était de 91,3 %.


Il y a eu un décès postopératoire précoce lié à une hémorragie massive du site de la tumorectomie ayant entraîné un collapsus cardiovasculaire.


Nous avons étudié l'impact de la NP sur la fonction rénale en comparant les clairances de la créatinine pour chaque patient en préopératoire, postopératoire et à un mois. Les moyennes des résultats étaient respectivement 79±26mL/min, 71±30mL/min et 78±28mL/min. Il n'y avait pas de différence significative entre toutes ces valeurs (p =0,63). Sur l'ensemble de la cohorte, il n'y a pas eu en postopératoire de recours à l'hémodialyse.


L'analyse histologique des pièces opératoires a permis de classer les 60 tumeurs opérées. Les différents types histologiques et le grade de Fuhrman sont résumés dans le Tableau 1.


Il existait une majorité de tumeur de bas grade classées I (22 soit 36,6 %) et II (30 soit 50 %), et huit tumeurs de haut grade classées III (13,3 %). Il n'y avait pas de tumeur classée grade IV.


Sur l'examen anatomopathologique, il n'y a pas eu de marge chirurgicale positive sur les pièces opératoires.


Concernant la taille des tumeurs, deux patients avaient des tumeurs strictement supérieures à 40mm en préopératoire, un cas relevait d'une NP de nécessité et l'autre avait un carcinome chromophobe diagnostiqué sur les biopsies.


Parmi les tumeurs, 96,6 % étaient classées T1a, les deux autres tumeurs étaient de stade :

T1b, qui était un carcinome chromophobe de grade II mesurant 50mm ;
T3a centrohilaire, qui était un carcinome à cellules claires de grade II mesurant 20mm.


La durée du suivi était en moyenne de 49±31 mois (médiane : 48 ; min : 2, max : 144), il y a eu quatre patients perdus de vue, soit 6,7 %.


Sur le plan oncologique, il y a eu une récidive locale (1,7 %) à 30 mois, la tumeur primitive était un CCRC de 3cm grade III en marge saine ; la totalisation de la néphrectomie a mis en évidence un CCRC grade III à distance du site de la tumoretomie. Il n'y a pas eu récidive systémique.


Durant la période de suivi, il y a eu six décès non spécifiques, soit 10,5 % des patients. Quatre patients sont décédés d'autres cancers, deux patients sont décédés de maladies cardiovasculaires.


Les survies ont été (Figure 1) les suivantes :

les survies globales des patients calculées à un an, cinq ans et dix ans ont été respectivement de 94,7 %, 92 % et 84,3 % ;
les survies globales des patients opérés dans le cadre des indications de nécessité n'étaient pas significativement différentes des survies globales de ceux opérés pour des indications électives (p =0,68 selon log rank test ) ;
les survies spécifiques étaient de 98,5 % à un an, cinq ans et dix ans ;
les survies sans récidive à un an, cinq ans et dix ans ont été respectivement de 100 %, 98,2 % et 98,2 %.


Figure 1
Figure 1. 

Courbes de survies.





Discussion


Les résultats histologiques de la série ont montré comme dans toutes les autres séries une majorité de CCR à cellules claires(75 %) (Tableau 2). Nous avons constaté en revanche une inversion de fréquence par rapport à la littérature pour deux autres types histologiques : CCR chromophobe (13,3 %) et tubulopapillaire (11,7 %). Notre contingent de CCR tubulopapillaire était largement inférieur par rapport à la moyenne (19,5 %). Cela s'expliquerait par la sélection effectuée par l'intermédiaire de la biopsie.


Nous avons eu une proportion de tumeurs de haut grade de Fuhrman (13,3 %) plus faible que dans les séries de NP (Tableau 2). La biopsie préopératoire expliquerait également cette différence.


Les résultats carcinologiques de notre série ont été légèrement supérieurs aux données de la littérature, notamment avec l'absence de récidive systémique et une survie spécifique à cinq ans de 98,5 % alors qu'en moyenne le taux de récidive général est de 5,2 % et la survie spécifique à cinq ans de 96,8 % (Tableau 2).


La faible proportion de CCR tubulopapillaires et de tumeurs de faible grade nucléaire serait probablement une des raisons de nos résultats carcinologiques favorables.


En effet, McKiernan et al. [4] ont montré un taux de multifocalité de 15 % des CCR tubulopapillaires (8,2 % pour les CCR à cellules claires) et Zucchi et al. [5] ont rapporté dans les tumeurs multifocales, 75 % de CCR tubulopapillaire. Combes et al. [6] ont rapporté que 31 % des CCR tubulopapillaires étaient multifocaux alors que seulement 12 % étaient bilatéraux. Compte tenu de son caractère multifocal, nous pensons que le CCR tubulopapillaire semblerait plus relever d'une néphrectomie élargie (NE) que d'une NP. Toutefois, Crepel et al. [7] ont rapporté sur une large série de NP une survie spécifique des tbp identique aux autres sous-types histologiques. Néanmoins les récidives locales n'ont pas été mentionnées.


Concernant le grade nucléaire de Fuhrman, il s'agit un facteur prédictif de la survie spécifique à cinq ans [8]. Pour le grade I, la survie spécifique à cinq ans est de 76 %, elle est de 43 % pour le grade IV. Le rôle pronostique du grade nucléaire est conservé pour les tumeurs de faible stade (T1-T2) [8, 9]. Récemment, Antonelli et al. [10] ont identifié que le haut grade de Fuhrman était directement relié au risque de récidive locale. Pour ces raisons, nous pensons que le traitement des CCR de haut grade par NP pourrait être insuffisant. Pour l'affirmer, il conviendrait de comparer les NP et NE pour des tumeurs de haut grade de moins de 4cm.


Dans notre série, le taux concordance haut versus bas grade entre la biopsie et l'histologie définitive était de 91,3 %. Seuls 9,52 % des patients auraient dû être exclus des indications électives car ils avaient été faussement identifiés comme bas grade à la biopsie.


À noter que dans notre série nous n'avons eu qu'une seule récidive locale qui était un CCR à cellules claires de haut grade.


Dans notre étude, nous avons respecté le seuil de 4cm établi par Hafez et al. [11] en 1996 qui montraient une altération des résultats carcinologiques pour les tumeurs de plus de 4cm mais dans une série avec une part importante d'indications impératives dans le groupe des tumeurs de plus de 4cm (77,3 %).


En 2007, Patard et al. [12] ont rapporté les résultats d'une étude multicentrique portant sur 1048 NP. Dans cette étude, les tumeurs de plus de 4cm avaient les mêmes résultats carcinologiques que les tumeurs de moins de 4cm mais les taux de complications hémorragique et urinaire étaient plus importants (14,8 % vs 6,3 %, p =0,001 et 5,4 % vs 1,7 %, p =0,01). Le caractère impératif de la chirurgie était un facteur péjoratif important sur le taux de complication. Ils concluaient que chez des patients sélectionnés pour des indications électives, la NP assurait un contrôle carcinologique satisfaisant avec une morbidité accrue mais acceptable. Cependant, le recul médian était de 42 mois.


Becker et al. [13] ont rapporté, sur une série de 69 patients, une survie spécifique de 100 % à cinq, dix et 15 ans pour des tumeurs de plus de 4cm opérées dans le cadre d'indication élective avec un recul médian de 5,8 ans.


Le seuil des 4cm dans le cadre des indications électives mérite donc d'être discuté. Les récentes séries publiées encourageraient à élargir les indications [12, 13]. Cependant, le recul de 42 mois pour l'une des séries et le faible effectif de l'autre sont des facteurs à prendre en compte. D'autres études doivent venir étayer ce propos et, pour le moment, la NP pour les tumeurs de plus de 4cm ne doit être réservée qu'à des centres experts.


Dans les différentes séries de chirurgie partielle du rein, le taux de marges positives a été de 0 à 10,4 % (Tableau 3). Dans notre série, il n'y a pas eu de marge chirurgicale positive à l'examen anatomopathologique définitif. Il pourrait exister deux explications :

premièrement, la proportion de T1a dans notre série ; la sélection des patients a conduit à avoir 96 % de T1a dans notre série. Lorsqu'on reprend les données de la littérature, les séries avec des marges positives ont une proportion de T1a qui varie de 75 à 83 %, alors que les séries avec des marges négatives se situent entre 81 et 100 % de T1a (Tableau 3) ;
deuxièmement, le clampage pédiculaire. Duvdevani et al. [14] ont étudié le clampage pédiculaire sur 181 patients dans une série de 301 NP. Ils ont montré un risque de marge positive significativement plus élevé dans le groupe sans clampage (4,2 % versus 0,6 %) p <0,05.


Conclusion


L'utilisation de la biopsie de façon systématique pour sélectionner les patients a semblé nous avoir permis d'établir des critères de sélection pour obtenir une population homogène en ne retenant pour les indications électives que les CCR à cellules claires et les CCR chromophobes, de faible grade de Fuhrman.


Cette sélection a permis d'obtenir des résultats carcinologiques très satisfaisants, avec un taux de récidive locale de 1,7 % et aucune récidive systémique.


L'élargissement des indications de NP pour les tumeurs de plus de 4cm pourrait être en partie fondé sur les données (sous-type histologique, grade) de la biopsie tumorale préopératoire.


Conflit d'intérêt


Les auteurs ne déclarent aucun conflits d'intérêt.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Répartition des grades nucléaires par type de cancer.
    Bas grade (1 et 2)  Haut grade (3 et 4) 
Carcinome à cellules claires  45 (75 %)  40 (89 %)  5 (11 %) 
Carcinome chromophobe  8 (13,3 %)  6 (75 %)  2 (25 %) 
Carcinome tubulopapillaire  7 (11,7 %)  6 (85,7 %)  1 (14,3 %) 
 
Total  60 (100 %)  52 (86,6 %)  8 (13,3 %) 





Tableau 2 - Résumé des résultats des séries de néphrectomie partielle : type histologique, grade nucléaire, durée du suivi, récidives locales et générales et survie spécifique à cinq ans.
Série  Nombre de patients  CCR à cellules claires  CCR tubulopapillaire  CCR chromophobe  Haut grade  Durée du suivi  Récidive locale  Récidive générale  Survie spécifique à cinq ans 
Zucchi et al. [5 63  81  6,9  12  7,2  102  7,9  91,7 
Lee et al. [15 64  64  25  11  NS  40  4,5  95 
Puppo et al. [16 94  81,9  14,9  3,2  28,7  59  98,9 
Carini et al. [17 233  85,3  7,8  6,9  16,4  61  2,5  3,9  96,7 
Pahernik et al. [18 290  74,3  17,8  7,9  NS  81,4  3,1  3,8  98,5 
Becker et al. [13 216  84,2  10,4  5,4  7,5  74,4  1,4  4,3  97,8 
Krejci et al. [19 328  65,7  28  6,2  21,9  51,6  4,3  94,4 
Delakas et al. [20 117  75,5  19,8  4,7  102  1,7  97,3 
Lane et al. [21 56  62  35  30  68,4  2,7  100 
Patard et al. [12 550  73,1  20,8  6,1  20,6  NS  0,6  97,8 
Lapini et al. [22 107  86,9  8,4  4,7  16  90  1,9  2,8  99 
Patard et al. [23 151  82,7  12,3  8,3  42  1,3  3,3  93,2 
Kwon et al. [24 682  62,6  21,4  11  NS  NS  0,9  1,8  NS 
Allaf et al. [25 48  67,2  21,3  6,5  8,3  25,9  4,1  NS 
Leibovich et al. [26 91  63,7  26,4  9,9  25,3  106,8  5,5  4,4  98,5 
Mckiernan et al. [4 216  66,6  23,7  9,6  NS  25  NS  12  92 
Fergany et al. [27 107  NS  NS  NS  17  NS  4,7  28  88,2 
Castilla et al. [28 69  NS  NS  NS  11,6  102  5,7  31  77 
Hafez et al. [11 485  NS  NS  NS  8,3  47  1,4  7,6  92 
 
Moyenne  3907  73  19,5  8,5  15,7  63,4  1,9  5,2  96,8 
Série présentée  60  75  11,7  13,3  13,3  49  1,7  98,5 





Tableau 3 - Pourcentage de T1a selon que la série présente des marges positives ou pas.
Série  Marge positive  Marge négative 
Kwon et al. [24 75   
Zigneur et al. [29 76   
Moinzadeh et al. [30 83   
Patard et al. [12 76   
Sutherland et al. [31 93   
Puppo et al. [16   92,5 
Lane et al. [21   86 
Becker et al. [13   81,3 
Carini et al. [17   100 
Lapini et al. [22   95 




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