Néphrectomie partielle par chirurgie conventionnelle : définir les critères de la chirurgie mini-invasive

25 décembre 2011

Auteurs : J.-C. Dezael, R. Briffaux, G. Fromont, C. Pirès, B. Doré, J. Irani
Référence : Prog Urol, 2011, 13, 21, 917-924




 




Introduction


Le cancer du rein représente 2 % des cancers de l’adulte et son incidence est en augmentation constante dans les pays développés notamment du fait du développement des techniques d’imagerie et de l’accroissement du nombre d’examens morphologiques.


La découverte d’un nombre croissant de petites tumeurs du rein et l’amélioration des techniques chirurgicales ont permis le développement de la chirurgie partielle rénale. Le dogme de la néphrectomie totale élargie telle qu’elle a été décrite par Robson et al. en 1969 est aujourd’hui scientifiquement dépassé [1].


Les nombreuses études publiées à ce jour sont en faveur de la chirurgie conservatrice rénale sur les plans carcinologiques et fonctionnels [2]. Des études récentes ont mis en évidence que la fonction rénale à long terme des patients opérés par néphrectomie partielle était meilleure que celle des patients traités par néphrectomie élargie [3, 4]. De plus, il a été mis en évidence un impact positif de la chirurgie conservatrice sur la qualité de vie [5].


L’ensemble des grandes séries rétrospectives de la littérature n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de survie spécifique et survie sans récidive entre la chirurgie conservatrice et radicale pour les tumeurs localisées du rein de moins de 4cm [6, 7]. Des études récentes ont même eu de bons résultats carcinologiques pour des tumeurs de plus de 4cm tendant à élargir les indications actuelles de néphrectomie partielle à des tumeurs de plus de 4cm [7, 8]. Ainsi, la chirurgie rénale conservatrice par voie ouverte est devenue le traitement de référence pour la prise en charge des tumeurs rénales de stade T1.


Depuis 2004, le comite de cancerologie de l’association française d’urologie a inscrit dans ses recommandations le principe de la néphrectomie partielle pour les tumeurs rénales de moins de 4cm et exophytiques [2]. Les recommandations en onco-urologie de 2010 étendent les indications de néphrectomie partielle à toutes les tumeurs T1 [9].


Récemment, la voie d’abord laparoscopique simple ou assistée par robot a été adoptée par plusieurs équipes [10, 11].


Depuis 1996, la chirurgie conservatrice rénale est réalisée dans notre service de manière régulière pour la prise en charge des tumeurs rénales. Nous rapportons dans cette étude rétrospective nos résultats à court et moyen termes à propos de 96 patients consécutifs opérés par chirurgie conventionnelle ainsi qu’une évaluation des facteurs prédictifs de complications et de survie. Cette évaluation pourrait permettre de fixer des objectifs des résultats que la chirurgie laparoscopique devra au moins égaler.


Patients et méthodes


Patients


Il s’agit d’une étude rétrospective de patients consécutifs effectuée sur une période de 12 ans dans le service d’urologie du CHU de Poitiers. De juin 1996 à décembre 2008, 96 néphrectomies partielles ont été réalisées dans notre service par voie ouverte. Tous les patients ayant un diagnostic de tumeur rénale sur les données tomodensitométriques pour laquelle la décision de néphrectomie partielle a été prise et ont été inclus, quel que soit le statut du rein controlatéral. Le tableau clinique ayant amené au diagnostic de tumeur rénale était précisé pour chaque patient ainsi que le score of American Society of Anesthesiologists (ASA), la principale comorbidité associée, la prise ou non d’anticoagulant, l’intoxication tabagique, l’IMC.


Paramètres périopératoires


Le bilan préopératoire incluait systématiquement une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne afin de préciser les caractéristiques tumorales et l’aspect du rein controlatéral ainsi qu’une mesure de la créatininémie et sa clairance (selon la formule de Gault et Cockcroft).


Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par les chirurgiens de notre service. Le choix de la voie d’abord était laissé à l’appréciation de l’opérateur en fonction du siège de la tumeur, de sa taille, de son caractère unique ou non, des antécédents chirurgicaux du patient et de ses comorbidités. La technique chirurgicale était standardisée. Une sonde urétérale était montée pour les lésions à risque de fistule urinaire (endophytiques, proches du hile). Une voie de perfusion avec bleu de méthylène était raccordée à la sonde urétérale pour permettre en cas de doute de réaliser une instillation voire une opacification après ablation de la tumeur. L’exérèse cunéiforme ou par énucléation de la tumeur était réalisée à la lame froide après clampage parenchymateux ou pédiculaire pour les tumeurs à risque hémorragique élevé (hilaires, volumineuses). En cas de clampage pédiculaire prolongé, un refroidissement du rein par de la glace pilée était effectué. En cas d’ouverture de la voie excrétrice, la suture était faite à l’aide d’un monofilament 4/0 type PDS et l’étanchéité était vérifiée à l’aide d’un test au bleu par la sonde urétérale en place. L’hémostase du lit de résection était assurée par une colle biologique et plus récemment par un pansement hémostatique type Tacosyl®. Les berges de résection étaient rapprochées par des points en « U » de Vicryl® reposant sur des bourdonnets de Surgicel®.


Nous avons relevé les données de surveillance postopératoires systématiques : examen clinique quotidien, examen biologique à j1 puis tous les deux jours (NFS, ionogramme sanguin, créatininémie et urée et bilan d’hémostase si un traitement par héparine à dose efficace était nécessaire). Ont été notées également la durée de sondage vésicale, du drainage du site opératoire et du sondage urétéral ainsi que la nécessité d’effectuer une transfusion, une embolisation rénale sélective ou une reprise chirurgicale. L’ablation de la sonde urétérale était décidée en fonction du résultat de la pyélographie rétrograde qui était réalisée par la sonde urétérale en place à partir du deuxième jour postopératoire selon l’évolution clinique. En cas de fuites de produit de contraste, la sonde urétérale était laissée en place 24 à 48heures supplémentaires et une nouvelle opacification était faite. La persistance d’une fistule urinaire après la deuxième opacification conduisait à la mise en place d’une sonde JJ pour trois à quatre semaines.


Tous les patients étaient revus en consultation à un mois pour l’annonce du diagnostic anatomopathologique et l’évaluation des suites postopératoires. Par la suite, ils étaient revus à trois mois, puis tous les six mois pendant un an, puis une fois par an avec un examen physique, une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et une créatininémie.


L’examen histologique de l’ensemble des tumeurs a été effectué par la même équipe d’anatomopathologistes de notre centre hospitalier. Il consistait en un examen extemporané (évaluation des limites d’exérèse) et un examen histologique définitif. Le système de classification utilisait celui du stade TNM de 2002.


Analyses statistiques


Les données ont été saisies sur le tableur Excel® et analysées avec le logiciel Stat View® 5.0 (SAS). Le test du Chi2 a été utilisé pour la comparaison des valeurs qualitatives. L’estimation de l’association d’un facteur pronostique potentiel et de complications périopératoires a utilisé la régression logistique. Les survies globales et sans récidive ont été évaluées par le modèle de Cox. Les modèles de régression n’ont été faits qu’en univarié étant donné le faible nombre d’évènements. Le seuil de significativité retenu était p <0,05.


Résultats


Entre juin 1996 et décembre 2008, 96 néphrectomies partielles ont été réalisées dans notre service dont 72 pour des carcinomes du rein. Le nombre de néphrectomies partielles effectué annuellement a été croissant avec deux cas en 1996 et 13 en 2008. Les caractéristiques démographiques, cliniques et anatomopathologiques sont rapportées dans le Tableau 1. À noter que plus de 60 % des patients étaient en surpoids (IMC>25kg/m2) et 12 % en obésité sévère (IMC>40). La créatininémie préopératoire était supérieure à 120 μmol/L dans 13 cas.


La répartition des localisations des tumeurs était proche entre les deux voies d’abord (Figure 1). La taille moyenne de la tumeur était de 30mm dans les lombotomies et de 37,1mm dans les voies sous-costales. Sur les 96 interventions, 66 (68,8 %) étaient précédées de la mise en place d’une sonde urétérale. En cas de clampage, ce dernier a été parenchymateux dans 36,4 % des cas (35 patients) et pédiculaire dans 24 % des cas (23 patients). Pour ces derniers, la durée de clampage était de 16,5 mn en moyenne±9,2 (extrêmes 2 à 45). Les durées opératoires et le saignement sont reportés Tableau 2.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition de la localisation tumorale selon la voie d’abord : 68 lombotomies et 28 sous-costales.




Complications postopératoires


Sur les 96 patients, 25 (26 %) avaient des complications postopératoires dont la répartition est reportée Figure 2. Pour les patients qui avaient plusieurs complications, seule la principale était retenue. Les complications hémorragiques étaient les plus fréquentes (8,3 %). Sur ces huit patients, cinq ont eu un saignement du lit d’exérèse tumorale : deux patients ont été surveillés, deux ont nécessité une embolisation sélective par artériographie, et un une reprise chirurgicale pour un choc hémorragique. Par ordre de fréquence, les complications infectieuses étaient en deuxième position avec trois abcès pariétaux, trois sepsis non déterminés sur le plan bactériologique, et une infection du cathéter central. Les données postopératoires sont résumées dans le Tableau 3. Sur les 66 opacifications réalisées, 11 (16,7 %) ont mis en évidence une fistule urinaire dont trois persistantes (3,1 %) après la deuxième opacification et traitées par la mise en place d’une sonde JJ pour quatre semaines. Le dosage de la créatininémie à j1 indiquait que 13 patients (13,5 %) étaient en insuffisance rénale : dix avaient récupéré une fonction rénale normale dans les suites et trois ont eu une insuffisance rénale persistante (clairance<80mL/mn). Les analyses statistiques n’ont pas mis en évidence d’association significative entre les variables testées et les complications périopératoires. Le faible nombre d’évènements pourrait être à l’origine d’un manque de puissance, l’exemple le plus représentatif étant la prise d’anticoagulant qui présentait une association à la limite de la signification (p =0,054).


Figure 2
Figure 2. 

Répartition des complications postopératoires.




Progression et mortalité


Le recul moyen était de deux ans et neuf mois (±28mois). Deux patients étaient perdus de vue sur les 96. Huit patients (11,1 %) ont eu une récidive tumorale (Figure 3). Les facteurs associés au risque de récidive étaient le caractère multifocal des tumeurs (p =0,03) et la survenue de complications périopératoires (p =0,01). Les facteurs histologiques (taille tumorale, grade de Furhman et épaisseur de la marge chirurgicale) n’étaient pas associés au risque de récidive.


Figure 3
Figure 3. 

Répartition des 8 récidives observées lors du suivi des 96 patients.




Aucun des quatre patients qui avaient des marges chirurgicales positives sur l’analyse anatomopathologique définitive n’avait récidivé. La concordance entre les examens extemporanés et définitifs ainsi que le devenir de ces patients sont rapportés dans le Tableau 4.


Dans notre série, quatre décès (4,2 %) sont survenus : deux dans les suites d’un syndrome coronarien aigu dont un en postopératoire immédiat, un en stade terminal d’un cancer rénal polymétastatique et un de complications de décubitus.


Discussion


Le développement des techniques d’imagerie et leurs multiplications pour des indications de plus en plus larges ont amené à l’augmentation de découvertes fortuites de tumeurs rénales de petite taille. Cela a abouti à une modification de la prise en charge chirurgicale des cancers du rein : les bons résultats oncologiques des premières séries de chirurgie conservatrice pour des indications impératives ont conduit à élargir les indications de chirurgie conservatrice pour des tumeurs localisées de petite taille, avec rein controlatéral sain.


Le suivi avec plus de dix ans de recul a mis en évidence de bons résultats en termes de survie spécifique et de survie sans récidive. Fergany et al. rapportaient dans leur série une survie spécifique, pour les tumeurs de 4cm ou moins, de 98 % à cinq ans et 92 % à dix ans [12]. Herr retrouvait 95,8 % de patients sans récidive et 97 % de survie sans métastase après 10ans de suivi dans sa série [13]. La plupart des séries ont mis en évidence que le stade, le grade et la taille tumorale étaient des facteurs pronostiques significatifs [14].


De nombreuses études rétrospectives ont comparé la chirurgie conservatrice à la néphrectomie totale et n’avaient pas mis en évidence de différence significative quant à la survie [15, 16]. Lerner et al. ne mettaient pas en évidence de différence significative en termes de survie sans récidive et de survie spécifique à cinq et dix ans entre les 2 groupes. La taille et le stade tumoral étaient des facteurs pronostiques de survie sans récidive pour les deux types de chirurgies [15]. Butler et al. avaient comparé ces deux techniques pour des tumeurs rénales de moins de 4cm avec rein controlatéral sain. La survie spécifique ne différait pas entre les deux groupes [16].


Malgré ces résultats, la chirurgie conservatrice est restée longtemps controversée en raison d’une suspicion de diminution de la survie à long terme imputée au risque de récidive locale. Ces récidives locales pourraient résulter d’une résection incomplète de la tumeur ou de la présence de lésions microscopiques satellites indétectables en peropératoire. Des études ont rapporté 4 à 25 % de tumeurs multifocales chez des patients atteints de carcinome rénal [17, 18]. Cependant en pratique, les séries rapportées ont mis en évidence des taux de récidive locale faibles, même à long terme, comparables à ceux de la néphrectomie élargie (0 à 7,3 %) [6, 13, 15]. Ces résultats pouvaient s’expliquer par une meilleure sélection des patients notamment liée aux progrès de l’imagerie dans la détection des tumeurs multifocales, et/ou par le faible potentiel de malignité des lésions satellites.


Le seuil d’une taille tumorale maximale de 4cm avait été recommandé pour poser les indications de néphrectomie partielle. Au-delà la faisabilité et la sécurité carcinologique était jugée compromise [15, 19]. De récentes études sont en faveur d’une extension de ce seuil jusqu’à 7cm avec des résultats similaires à ceux obtenus pour une limite inférieure à 4cm [8, 20].


Dans notre série de 96 néphrectomies partielles consécutives dont 72 pour carcinome rénal, le taux de récidive locale et de métastases à distance étaient respectivement de 6,9 % et 4,2 % pour un suivi moyen de 33 mois. Ces taux sont proches des données de la littérature les plus récentes et sont satisfaisants si l’on considère le fait qu’il n’y avait pas eu de distinction entre indications électives et absolues, ces dernières ayant représenté 12,5 % de la série. En effet 13 patients sur les 72 (18 %) avaient des tumeurs de plus de 4cm et dix patients avaient des lésions tumorales multifocales dont trois avec plus de deux lésions : le nombre de lésions au moment du diagnostic était associé au risque de récidive dans notre série.


Le taux de décès était de 4,2 % avec un unique décès spécifique. Patard et al. retrouvaient sur 550 néphrectomies partielles réalisées pour des indications électives 4,9 % de décès [8].


L’incidence des complications postopératoires après néphrectomie partielle est en constante diminution grâce à une meilleure sélection des patients, à l’amélioration des techniques opératoires, de la prise en charge périopératoire et de l’expérience des chirurgiens dans la pratique de cette technique. La plupart des grandes séries ont mis en évidence une importante décroissance du taux de complications dans les 15 dernières années [6, 8, 21]. La mortalité opératoire est rare, de l’ordre de 1 à 2 % dans la littérature. Dans notre série, un seul patient est décédé en périopératoire.


Un nombre non négligeable de complications spécifiques à la chirurgie conservatrice ont été décrites. La fistule urinaire est la complication la plus fréquente rapportée avec des taux variant de 1,4 à 17,4 % dans les plus grandes séries [6, 22]. La définition de la fistule urinaire varie selon les auteurs. Certains la définissent comme une fuite d’urine de plus de 50 cc au-delà du septième jour opératoire [22]. D’autres par un taux élevé de créatinine qui persiste dans le système de drainage [6, 15]. À notre connaissance, le diagnostic de fistule urinaire par pyélographie rétrograde n’a jamais été retenu dans d’autres séries. Cette technique diagnostique nous a permis d’observer une fistule urinaire dans trois cas (3,1 %). Dans le groupe de patients qui n’avait pas été dérivé par une sonde urétérale, aucun diagnostic de fistule urinaire n’a été posé.


L’insuffisance rénale aiguë est la seconde complication la plus fréquente dans les suites des néphrectomies partielles. Elle a été rapportée dans 0,7 à 15 % des cas [23, 24]. Les facteurs prédisposant comprennent la taille tumorale, la masse rénale réséquée, les lésions ischémiques rénales liées au clampage parenchymateux ou pédiculaire [4]. Treize patients (13,5 %) pouvaient être considérés en insuffisance rénale aiguë en postopératoire immédiat avec trois patients (3,1 %) en insuffisance rénale persistante à moyen terme (clairance de la créatinine<80mL/min).


Les complications hémorragiques per- et postopératoires ont été régulièrement rapportées dans la littérature. Thompson et al. rapportaient un saignement moyen peropératoire de 483cc et Patard et al. sur 730 patients un saignement moyen de 386cc (tumeurs<à 4cm) et de 510,5cc (tumeurs>à 4cm) [8, 25]. Dans notre groupe, la moyenne s’établissait à 418,33cc. Quant aux complications hémorragiques postopératoires, elles ont été rapportées dans 1,4 % à 7,9 % des cas [25, 26]. Dans notre étude, les complications hémorragiques étaient les plus fréquentes survenant dans 8,3 % des cas mais il n’y a eu qu’un seul cas ayant nécessité une reprise chirurgicale pour choc hémorragique.


Le taux de complications périopératoires globales, chirurgicales et médicales varie de 4 à 30 % dans la littérature [27]. Il s’établissait à 26 % dans notre série.


La signification pronostique des marges chirurgicales positives n’est pas claire actuellement : les publications sur le sujet sont divisées quant à leur impact sur la survie spécifique [28, 29, 30]. Sutherland et al. ont rapporté leur expérience à propos de 44 néphrectomies partielles avec trois cas (6,8 %) de marges chirurgicales positives [28] : deux patients n’avaient pas eu de récidive après 39 et 62 mois de suivi et le toisième a eu une récidive locale et à distance. Dans une large série de 344 patients traités par néphrectomie partielle pour cancer rénal, Krejci et al. rapportaient cinq cas (1,5 %) de marges chirurgicales positives et aucun cas de récidive locale ou à distance, et de décès n’était décrit [29]. Dans notre série, quatre patients avec un carcinome rénal à cellules claires (4,2 %) avaient des marges positives à l’examen définitif. Un patient a eu une totalisation secondaire et trois étaient surveillés : aucun n’avait eu de récidive locale ou à distance après 71, 42 et 12 mois de suivi. Un faux positif et un faux négatif pour carcinome rénal ont été retrouvés à l’examen extemporané (Tableau 4). L’utilité d’un examen extemporané systématique, même en cas de marge macroscopiquement saine, est de plus en plus remise en question [31].


Conclusion


Notre étude unicentrique rétrospective de la néphrectomie partielle a mis en évidence des résultats carcinologiques à moyen terme similaires à ceux rapportés dans la néphrectomie totale avec l’avantage de la conservation néphronique. Cela va dans le sens des recommandations actuelles des sociétés savantes avec cependant un débat toujours actuel sur la voie d’abord et les limites de l’extension des indications dues aux problèmes techniques potentiels : qualité de l’exérèse, de la réparation de la voie excrétrice, de l’hémostase ainsi que les temps de clampage. Les résultats des études faites par chirurgie conventionnelle telle celle que nous rapportons devraient constituer une référence pour la chirurgie laparoscopique.


Notre étude soulève également la question de l’impact des marges chirurgicales positives. Nos résultats vont dans le sens des études antérieures quant à la faible fréquence des marges positives et leur faible impact sur la survie. Cependant, en l’absence d’arguments plus solides, l’objectif doit rester celui de l’exérèse totale de la tumeur. Des études prospectives comparant, d’une part, des patients opérés de façon conventionnelle ou laparoscopique et, d’autre part, des patients ayant eu ou non des examens extemporanés systématiques sont nécessaires pour répondre à ces questions.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et anatomopathologiques : les valeurs quantitatives sont exprimées en moyennes et extrêmes avec écart-type et les valeurs qualitatives par leur nombre et pourcentage sauf indication contraire.
Âge   61,4 (25–81)±12,8 
 
Homme 58 (60,4 %) 
Femmes   38 (39,6 %) 
 
ASA (médiane)   2 (1–4) 
 
IMC   26,36kg/cm2 (17,3–51,2)±4,96 
 
Créatininémie préopératoire   90,7μmol/L (37–212)±29,6 
 
Taille tumorale   32mm (8–80)±13,9 
 
Nombre de lésions    
Unique  86 (89,6 %) 
Multifocales  10 (10,4 %) 
 
Type histologique (n = 72)    
Cellules claires  57 (79,2 %) 
Chromophobes  7 (9,7 %) 
Tubulo-papillaires  8 (11,1 %) 
 
Stade (TNM 2002)    
pT1a  55 (76,4 %) 
pT1b  14 (19,4 %) 
pT2  2 (2,8 %) 
pT3a  1 (1,4 %) 
 
Furhman (n = 69)    
3 (4,3 %) 
54 (78,3 %) 
12 (17,4 %) 



Légende :
ASA : score of American Society of Anesthesiologists.



Tableau 2 - Données opératoires.
  Moyenne  D.S  Minimum  Maximum  Médiane 
Durée opératoire (min)  171,8  46,9  65  300  180 
Saignement (cc)  418,3  445,6  <50  2300  300 





Tableau 3 - Données postopératoires.
  Nombre  Moyenne  D.S  Minimum  Maximum  Médiane 
Créatininémie à j1 (μmol/L)  96  107,5  80,6  38  500  85 
Durée SU (jours)  66  5,6  6,3  30 
Durée SV (jours)  94  4,7  3,9  25 
Durée drainage (jours)  94  5,7  2,3  15 
Durée hospitalisation (jours)  96  10,3  5,8  36 





Tableau 4 - Devenir des patients avec marges chirurgicales positives.
Patient  Marge extempo  Marge définitive  Histologie  Décision  Récidive (suivi en mois) 
T3a, cellules claires  Surveillance car atteinte graisse péritumorale du dôme  Non
(42) 
 
–  Oncocytome     
 
–  T1a, cellules claires  Recoupe et marges (–)  Non 
 
T1a, cellules claires  Surveillance  Non
(71) 
 
T1a, C claires  Totalisation dans un 2nd temps  Non
(68) 
 
–  T1a, C claires  Surveillance  Non
(12) 




Références



Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The result of radical nephrectomy for renal cell carcinoma J Urol 1969 ;  101 : 297-301
Mejean A., Andre M., Doublet J.D., Fendler J.P., de Fromont M., Helenon O., et al. Tumeurs du rein Prog Urol 2004 ;  14 : 999-1035
Lau W.K., Blute M.L., Weaver A.L., Torres V.E., Zincke H. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal controlateral kidney Mayo Clin Proc 2000 ;  75 : 1236-1242
Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M., Snyder M., Vickers A.J., Raj G.V., et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors : a retrospective cohort study Lancet Oncol 2006 ; 735-740 [inter-ref]
Clark P.E., Schover L.R., Uzzo R.G., Hafez K.S., Rybicki L.A., Novick A.C. Quality of life and psychological adaption after surgical treatment for localized renal cell carcinoma: impact of the amount of remaining renal tissue Urology 2001 ;  57 : 252-256 [inter-ref]
Belldegrun A., Tsui K.H., De Kernion J.B., et al. Efficacy of nephron sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 TNM staging system J Clin Oncol 1999 ;  17 : 2868-2875
Patard J.J., Dorey F.J., Cindolo L., et al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on a multicenter experience J Urol 2004 ;  171 : 2181-2185 [cross-ref]
Patard J.J., Allan J.P., Crepel M., Lam J.S. Morbidity and clinical outcome of nephron sparing surgery in relation to tumor size and indication Eur Urol 2007 ;  52 : 148-154 [cross-ref]
Patard J.J., Baumert H., Corréas J.M., Escudier B., Lang H., Long J.A., et al. Recommandations en onco-urologie 2010 : cancer du rein Prog Urol 2010 ;  20 : 319-339 [inter-ref]
Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R., et al. Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors J Urol 2007 ;  178 : 41-46 [cross-ref]
Benway B.M., Bhayani S.B., Rogers C.G., et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes J Urol 2009 ;  182 : 866-873 [cross-ref]
Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow-up J Urol 2000 ;  163 : 442 [cross-ref]
Herr H.W. Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and a normal controlateral kidney: 10-year follow-up J Urol 1999 ;  161 : 33-34 [cross-ref]
Bostwick D.G., Murphy G.P. Diagnosis and prognosis of renal cell carcinoma: highlights from an international consensus workshop Semin Urol Oncol 1998 ;  16 : 46
Lerner S.E., Hawkins C.A., Blute M.L., et al. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery J Urol 1996 ;  155 : 1868-1873 [cross-ref]
Butler B.P., Novick A.C., Miller D.P., et al. Management of small unilateral renal cell carcinomas: radical versus nephron sparing surgery Urology 1995 ;  45 : 34 [cross-ref]
Kletscher B.A., Quian J., Bostwick D.G., Andrews P.E., Zincke H. Prospective analysis of multifocality in renal cell carcinoma: influence of histological pattern, grade, number, size, volume and deoxyribonucleic acid ploidy J Urol 1995 ;  153 : 904-906 [cross-ref]
Oya M., Nakamura K., Baba S., et al. Intrarenal satellites of renal cell carcinoma: histopathologic manifestation and clinical implication Urology 1995 ;  46 : 161-164 [inter-ref]
Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma; impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging J Urol 1999 ;  162 : 1930 [cross-ref]
Antonelli A., Cozzoli A., Nicolai M., Zani D., et al. Nephron sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7cm Eur Urol 2008 ;  53 : 803-809 [cross-ref]
Fergany A., Saad I., Woo L., Novick A.C. Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney: experience with 400 cases J Urol 2006 ;  175 : 1630-1633 [cross-ref]
Campbell S.C., Novick A.C., Streem S.B., Klein E., Licht M. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors J Urol 1994 ;  151 : 1177-1180
Steinbach F., Stockle M., Muller S.C., et al. Conservative surgery of renal cell tumors in 140 patients: 21 years of experience J Urol 1992 ;  148 : 24
Duque J.L., Loughlin K.R., O’leary M.P., et al. Partial nephrectomy: alternative treatment for selected patients with renal cell carcinoma Urology 1998 ;  52 : 584 [inter-ref]
Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M., Zincke H., Blute M.L. Complications of contemporary open nephron sparing surgeru: a single institution experience J Urol 2005 ;  174 : 855-858 [cross-ref]
Van poppel H., Bamelis B., Oyen R., et al. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve log-term tumor control J Urol 1998 ;  160 : 674
Shekarriz B., Upadhyay J., shekarriz H., et al. Comparaison of costs and complications of radical and partial nephrectomy for treatment of localized renal cell carcinoma Urology 2002 ;  59 : 221-225
Sutherland S.E., Resnick M.I., MacLennan G.T., Goldman H.B. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol 2002 ;  167 : 61 [cross-ref]
Krejci K.G., Blute M.L., Cheville J.C., Sebo T.J., Lohse C.M., Zincke H. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma: clinicopathologic features predictive of patients out come Urology 2003 ;  62 : 641 [inter-ref]
Puppo P., Introini C., Calvi P., Naselli A. Long-term results of excision of smaller renal cancer surrounded by a minimal layer of grossly renal parenchyma: review of 94 cases Eur Urol 2004 ;  46 : 477-481 [cross-ref]
Bensalah K., Pantuck A.J., Rioux-Leclercq N., Thuret R., Montorsi F., et al. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery Eur Urol 2010 ;  57 (3) : 466-471 [cross-ref]






© 2011 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.