Néphrectomie laparoscopique pour reins polykystiques : principes et résultats

25 juin 2014

Auteurs : A. Scalabre, J.-J. Patard, A. Delreux, M. Roumiguié, X. Gamé, K. Bensalah, J. Rigaud, P. Paparel
Référence : Prog Urol, 2014, 7, 24, 463-469
Objectif

Évaluer la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (centres hospitaliers universitaires de Lyon, Toulouse, Nantes et Rennes). Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique entre novembre 1999 et mai 2009 ont été inclus. Il s’agissait d’une néphrectomie unilatérale dans 64 cas, bilatérale en un temps dans un cas, et bilatérale en deux temps dans trois cas.

Résultats

La durée opératoire moyenne a été de 218±74min (100–420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291±646g (240–3400). Nous déplorons 20 complications postopératoires dont un décès au 50e jour postopératoire suite à un abcès de la loge rénale, 6 hématomes rétropéritonéaux et 5 thromboses de fistules artérioveineuses. L’analgésie postopératoire comportait un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59±0,8jours (0,5–4). La durée moyenne du séjour a été de 8,3±6,1jours (3–50).

Conclusion

Cette étude a mis en évidence que l’abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) est une maladie génétique dont la fréquence est estimée à 1/1000 naissances [1]. C'est la plus fréquente des maladies héréditaires rénales à l'origine actuellement d'environ 15 % des cas d'insuffisance rénale chronique terminale [2]. La PKAD peut s'associer à une polykystose hépatique, des diverticules coliques, des anévrismes intracérébraux et de l'aorte abdominale, et des pathologies valvulaires cardiaques [3].


Les principales complications des kystes rénaux sont l'hémorragie et l'infection pouvant conduire à une embolisation voire une néphrectomie si le traitement médical est insuffisant. De même, dans le cadre du bilan prétransplantation, la taille importante des reins impose parfois de pratiquer une néphrectomie en prévision de la transplantation [4]. L'espace ainsi libéré dans le rétropéritoine permettra la mise en place du greffon sans phénomène de compression. Classiquement, la néphrectomie pour rein polykystique était réalisée en chirurgie ouverte (par laparotomie médiane, par lombotomie ou par une incision sous-costale). Elashry et al. ont rapporté en 1996 la première néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique [5]. Depuis, plusieurs études ont confirmé l'intérêt et la faisabilité de cette voie d'abord mini-invasive dans cette indication sur des effectifs ne dépassant pas 42 patients [6]. La série actuelle est le résultat d'une étude multicentrique de 4 centres français analysant la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique dans cette indication. Il s'agit, à notre connaissance, de la plus importante série rapportée sur ce sujet.


Patients et méthodes


Patients


Il s'agissait d'une étude rétrospective multicentrique sur des données recueillies de novembre 1999 à mai 2009. Soixante-huit patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique ont été inclus. La répartition des centres a été la suivante : Lyon (16 patients), Toulouse (24 patients), Nantes (16 patients) et Rennes (12 patients). Cinquante-huit patients avaient une polykystose hépato-rénale. Soixante patients avaient une insuffisance rénale terminale à la date de l'intervention en hémodialyse depuis 13,3±15,6mois (0-64). Huit patients ont eu une transplantation rénale avant l'intervention.


Les caractéristiques des patients, les indications de néphrectomie et les voies d'abord sont résumées dans le Tableau 1.


Méthode


Aucun patient n'a eu d'embolisation préopératoire. L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale. Les patients étaient installés en décubitus latéral strict. La voie d'abord a été transpéritonéale ou rétropéritonéale. La technique opératoire a été standard et a déjà été rapportée dans d'autres publications [5, 7]. La voie d'abord utilisée était différente selon le centre hospitalier : voie transpéritonéale à Lyon et Rennes, voie rétropéritonéale à Nantes et Toulouse (sauf pour 2 patients opérés par voie transpéritonéale). Pour faciliter la dissection, l'effondrement des kystes par aspiration de leur contenu a été parfois nécessaire. Une fois la dissection complète du rein réalisée, la pièce a été extériorisée par une courte incision sous-costale ou médiane et envoyée pour examen anatomopathologique. Le rein était pesé au bloc opératoire de manière à estimer le futur poids du patient à connaître pour la dialyse. En postopératoire, une alimentation normale était réintroduite dans les 48heures. La durée opératoire moyenne, la nécessité de conversion et le motif de conversion, le poids des reins, les complications, la mortalité, la durée de l'analgésie postopératoire par morphine et la durée de séjour ont été recueillis et analysés rétrospectivement.


Résultats


La durée opératoire moyenne a été de 218±74min (100-420). Une conversion a été nécessaire dans 7 cas pour les raisons suivantes : problème d'adhérence (1 cas), manque d'espace gênant la progression de l'intervention (5 cas), plaie splénique nécessitant une splénectomie d'hémostase (1 cas). Aucune complication vasculaire intéressant le pédicule rénal n'a été rapportée. Le poids moyen du rein extrait a été de 1291±646g (240-3400).


Nous déplorons un décès au 50e jour postopératoire, suite à un abcès de la loge rénale. Cet abcès a été drainé à j8 postopératoire, mais s'est compliqué d'une cellulite nécrosante ayant conduit au décès. Six patients ont nécessité une transfusion sanguine de 3,7 culots globulaires en moyenne (2-8). Au total, 20 complications postopératoires ont été rapportées et répertoriées dans le Tableau 2 selon la classification de Clavien [8]. Aucun cas d'infection abdominale profonde postopératoire n'a été rapporté dans la série.


L'analgésie postopératoire comportait pour tous les patients un traitement par PCA de morphine pour une durée moyenne de 1,59±0,8jours (0,5-4).


La durée moyenne du séjour a été de 8,3±6,1jours (3-50).


Discussion


Il s'agit à notre connaissance de la plus importante série de néphrectomies par laparoscopie chez des patients atteints de PKAD publiée à ce jour. Cette étude démontre la faisabilité de la technique dans cette indication avec un taux de conversion chirurgicale réduit à 10 % (7 cas). L'abord laparoscopique est bénéfique chez les patients obèses (un patient ayant un IMC à 34 a été inclus dans l'étude) car il diminue la morbidité pariétale fréquente chez cette catégorie de patients.


Un soin tout particulier doit être consacré à la protection de la fistule artérioveineuse lors de l'installation du patient. Celle-ci doit être soigneusement capitonnée dans une bande de coton et vérifiée régulièrement pendant l'intervention par l'équipe d'anesthésie. Cinq patients ont eu cette complication. Les principaux facteurs de risque sont une hypotension artérielle peropératoire prolongée et une durée opératoire importante. Deux cas de thrombose de fistule artérioveineuse ont été rapportés par Bendavid et al. [7], deux cas par Desai et al. [9], un cas par Dunn et al. [10] et deux cas par Gamé et al. [11].


La néphrectomie pour rein polykystique obéit aux mêmes temps opératoires que pour une néphrectomie standard (pour cancer par exemple) avec cependant quelques particularités : en cas de voie intrapéritonéale, le décollement colo-pariétal était plus simple qu'au cours d'une néphrectomie standard car la croissance des kystes avait généralement refoulé les structures adjacentes notamment coliques ; la glande surrénale doit de principe être conservée ; l'abord du pédicule rénal peut être gêné par la taille des kystes, dans ce cas nous avons incisé les kystes avec aspiration immédiate de leur contenu sans que cela n'ai généré de complications infectieuses notables (aucun cas d'infection abdominale profonde n'a été rapporté dans la série). Ainsi, le rein était plus facilement mobilisable, et l'orientation des vaisseaux du pédicule rénal a pu être modifiée avant leur ligature. Enfin, l'incision d'extraction doit se faire par voie sous-costale et non par une incision iliaque oblique, d'autant plus qu'il s'agit d'une néphrectomie préparatrice à la greffe, pour laisser la fosse iliaque indemne de toute dissection.


La pièce de néphrectomie doit être pesée au bloc opératoire. C'est une information importante à noter dans le dossier pour les suites postopératoires car la néphrectomie va modifier le poids de base du patient, élément important à considérer chez des patients en hémodialyse. Le rein polykystique est extrait en monobloc sans morcellement ce qui permet une analyse anatomopathologique de meilleure qualité (notamment en cas de cancer concomitant).


La seule complication peropératoire rapportée (plaie splénique) a nécessité une conversion rapide pour pratiquer une splénectomie d'hémostase. Le patient est resté hospitalisé 9jours et n'a eu aucune séquelle. Deux autres publications ont rapporté cette complication [10, 12]. Les séries précédemment publiées ont fait état d'autres complications peropératoires : plaie de la veine cave inférieure [7, 10, 12], lésion digestive [7, 9, 13], brèche pleurale [12] et hémorragie du parenchyme rénal [7]. Les complications rapportées dans la littérature sont résumées dans le Tableau 3. Afin de pouvoir comparer les différentes séries publiées, les transfusions ont été comptabilisées séparément des autres complications. Le taux de morbidité de la néphrectomie pour rein polykystique est très variable selon les séries. Par laparoscopie, le taux de morbidité varie entre 10 [14] et 100 % [10] Notre série comporte l'effectif le plus important et le taux de morbidité était de 29 %. Par laparotomie, les séries publiées ont fait état de taux de morbidité allant de 14 [15] à 38 % [16]. Il est conseillé de confier cette chirurgie à des opérateurs ayant une bonne expérience de la chirurgie rénale laparoscopique en raison des difficultés de dissection liées au volume du rein polykystique [16].


Des précédentes études semblent montrer un avantage de l'abord laparoscopique par rapport à la laparotomie sur la durée d'hospitalisation et la douleur postopératoire [12, 13, 14, 17]. Dans notre étude, la durée moyenne du traitement antalgique était de 1,59jours, et aucun patient n'a nécessité de traitement antalgique morphinique plus de 4jours. Nous rapportons une durée d'hospitalisation moyenne de 8,3jours, plus longue que dans les séries publiées dans la littérature qui variaient entre 1,5 [13] et 4,86jours [12]. Ces résultats doivent être considérés avec prudence car la durée moyenne de séjour dépend de l'abord chirurgical et d'éventuelles complications chirurgicales, mais également de l'organisation de l'hémodialyse qui peut être différente selon les centres.


L'embolisation préopératoire n'apporte pas de bénéfice en termes de pertes sanguines et de taux de transfusion car ces reins polykystiques sont volontiers peu perfusés par l'effet de compression des kystes sur le pédicule rénal [7].


L'embolisation des reins polykystiques en préparation à la transplantation a récemment été rapportée par Cornelis et al. La réduction du volume rénal n'était que partielle et les résultats étaient donc moins bons quand le volume rénal était très important ou en présence d'artères rénales accessoires, mais cette technique représente une alternative intéressante à la néphrectomie. [18].


Enfin, il faut souligner l'intérêt esthétique de la laparoscopie dans cette indication chez ces patients qui auront le plus souvent de nombreuses interventions chirurgicales et cicatrices abdominales au cours de leur vie [19].


Conclusion


Cette étude a mis en évidence que l'abord laparoscopique était possible pour réaliser une néphrectomie dans le cadre de la PKAD. Cette intervention doit être réalisée par un opérateur expérimenté en laparoscopie. En effet, le taux de complication était modéré mais il existe tout de même un risque de complication sévère non négligeable.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients ayant bénéficié d'une néphrectomie pour rein polykystique.
Variable  Valeurs 
Nombre total de patients/nombre de reins opérés   68/72 
 
Nombre de patients en dialyse   60 
 
Sexe M/F   40/28 
 
Âge moyen (années)   54,3±7,6ans (37-70) 
 
IMC moyen (kg/m 2 )   24,76±3,8kg/m2 (19-34) 
 
Indications de la néphrectomie    
Prétransplantation rénale  37 
Suspicion de cancer 
HTA 
Hématurie, hématome, déglobulisation 
Infection urinaire récidivante 
Douleurs abdominales chroniques  11 
 
Type de néphrectomie    
Unilatérale  64 
Bilatérale en 2 temps 
Bilatérale en un temps 
 
Voie d'abord    
Transpéritonéale  30 
Rétropéritonéale  42 
 
Côté    
Droite  32 
Gauche  40 





Tableau 2 - Complications postopératoires après néphrectomie laparoscopique pour rein polykystiques selon la classification de Clavien [8].
Interventions  72 
Grade I   9 (12,50 %) 
Hématomes rétropéritonéaux 
Abcès de paroi 
Hématome de paroi 
 
Grade II   8 (11,11 %) 
Thromboses de fistules artérioveineuse 
Pyélonéphrite aiguë 
Prostatite aiguë 
 
Grade III   1 (1,39 %) 
IIIa   
Aucune   
IIIb   
Éventration sur orifice de trocart 
 
Grade IV   1 (1,39 %) 
IVa   
Pancréatites aiguës 
IVb   
Aucune   
 
Grade V : décès   1 (1,39 %) 





Tableau 3 - Complications après néphrectomie laparoscopique pour PKAD dans les séries publiées.
  Lucas et al. [6 Seshadri et al. [14 Binsaleh et al. [20 Desai et al. [9 Gill et al. [13 Bendavid et al. [7 Dunn et al. [10 Desai et al. [12 Gamé et al. [11 Série étudiée 
Néphrectomies unilatérales  18  10  16      19  64 
 
Néphrectomies bilatérales  24      12  10 
 
Temps opératoire (min)  270 (bilatérale) et 180 (unilatérale)  247  167  214  264  255  378  190  275  218 
 
Complications (peropératoire et postopératoire)  9 (21 %)  1 (10 %)  4 (25 %)  2 (17 %)  5 (50 %)  11 (58 %)  7 (100 %)  11 (84 %)  2 (29 %)  21 (29 %) 
 
Patients transfusés  Aucun  Aucun  Non précisé 
 
Conversions  Aucune  Aucune  Aucune  Aucune  Aucune 
 
Durée d'hospitalisation moyenne (jours)  2,6  4,2  1,5  4,86  11,3  8,3 
 
Complications peropératoire  Non précisée (3)  Aucune  Lésion digestive (1)  Lésion digestive (1)  Lésion digestive (1)
Plaie de la VCI (1)
Hémorragie du parenchyme rénal (1) 
Plaie de la VCI (1)
Plaie splénique (1)
Étirement du plexus brachial (1) 
Plaie de la VCI (1)
Plaie splénique (1)
Ouverture pleurale (1) 
Aucune  Plaie splénique (1) 
 
Complication postopératoire  Infection urinaire fébrile (3)
Oligurie (1)
Ulcération cornée (1)
Reprise pour suspicion de plaie digestive (1) 
Thrombose de FAV (1)  Embolie pulmonaire (1)  Hématome rétropéritonéal (2)
Iléus (1)
Éventration sur orifice de trocart (1) 
Péritonite (1)
Thrombose de FAV (2)
Éventration sur orifice de trocart (2)
Pancréatite aiguë (1)
Syndrome coronarien aigu (1) Rétention urinaire (1) 
Thrombose de FAV (1)
Embolie pulmonaire (1)
Éventration sur orifice de trocart (2) 
Thrombose de FAV (2)
Iléus (3)
Syndrome fébrile (3) 
Thrombose de FAV (2)  Décès (1)
Thrombose de FAV (5)
Hématome rétro-péritonéal (6)
Éventration sur orifice de trocart (1)
Infection urinaire fébrile (3)
Pancréatite aiguë (1)
Abcès de paroi (2)
Hématome pariétal (1) 



Légende :
VCI : veine cave inférieure ; FAV : fistule artérioveineuse.


Références



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