Néphrectomie et splénectomie

03 février 2007

Mots clés : Néphrectomie, splénectomie
Auteurs : Hervé LANG
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 772, suppl. 2

La néphrectomie gauche représente la deuxième ou troisième cause de splénectomie iatrogène. Son taux est extrêmement variable (1,4 à 24%) [1]. Son incidence est d'autant plus élevé que la néphrectomie gauche est réalisée par voie transpéritonéale, pour un volumineux cancer du pôle supérieur. La prévention tertiaire consiste à éviter les infections qui pourraient submerger les moyens de défense et entraîner le décès en quelques jours voire quelques heures (overwhelming post-splenectomy infection ou OPSI). Les agents bactériens de ces OPSI sont le pneumocoque essentiellement (50 à 80%), le méningocoque, l'Haemophilus, et les autres bactéries capsulées [2]. Des recommandations pour la prévention et le traitement de ces infections ont été éditées au Royaume-Uni, aux Etats-Unis et au Canada [3-6].

Les principales mesures à appliquer devraient être [7] :

remise d'un document : la splénectomie (date, motif), les pathologies associées, le status vaccinal, la nécessité éventuelle de revaccination périodique et l'antibioprohylaxie appliquée devrait apparaître clairement sur un document remis au patient.

Immunoprophylaxie spécifique : la vaccination pneumococcique devrait être réalisée au moins 14 jours avant la splénectomie ou le plus rapidement possible en post-opératoire. Certaines recommandations préconisent une vaccination conjuguée pour le méningocoque et l'Haemophilus. Il existe 3 vaccins immunisant contre ces germes encapsulés : Pneumo 23®, couvrant le pneumocoque, l'antihaemophilus de type b (Hib) et contre le méningocoque de type C. Les vaccins sont très immunisants et protègent d'affection mortelle dans 50% des cas (8).

Antibioprohylaxie : elle est systématiquement indiquée pour les enfants de moins de 4 ans. Une prophylaxie à vie pourrait être évoquée dans les cas de patient adulte chez lesquels la protection par la vaccination est compromise, mais aucun consensus d'expert n'existe sur ce point. La prophylaxie par la Pénicilline orale a été remplacée, dans certains pays, par d'autres antibiotiques comme l'ammoxicilline/ acide clavulanique, le triméthoprime / sulfamétoxazole ou la céfuroxime. En France, un consensus d'expert semble se dégager pour la réalisation d'une antibioprophylaxie systématique par Oracilline ® à la dose journalière de 2 millions d'unités pendant 2 à 3 ans. Les autres antibiotiques, céphalosporines notamment, devraient être réservés pour le traitement curatif éventuel (9). Des échecs de prophylaxie ont été rapportés par des souches de pneumocoques résistantes à la Pénicilline. Si l'indication d'antibioprohylaxie n'est pas retenue, le patient devrait avoir une réserve disponible d'antibiotique anti-pneumococcique à prendre dès l'apparition d'un épisode fébrile.

Education : le patient devrait être sensibilisé sur le risque et le type d'infections. En effet, même en associant vaccin et antibioprophylaxie, la protection n'est pas totale. Il devrait lui être conseillé une prise en charge médicale spécialisée en cas d'apparition de symptômes pouvant évoquer une infection afin de débuter une antibiothérapie en urgence : céphalosporine de 3ème génération IV à doses élevées + vancomycine en tenant compte de l'antibioprévention suivie et du risque de souches résistantes à la pénicilline [9]. En cas d'une programmation de voyage dans une région d'endémie paludéenne ou en cas de morsure par une tique ou tout autre animal une prophylaxie spécifique devrait être envisagée. Une surveillance par un médecin référent devrait lui être indiquée afin de réaliser notamment les rappels pour la vaccination contre le pneumocoque et le méningocoque après 5 ans et après 10 ans pour l'Hib. Pour certains, il conviendrait de surveiller par un dosage spécifique d'anticorps à 3 ans et si la stimulation antigénique s'avère insuffisante, les patients devraient être revaccinés [8].

Références

1. Mejean A., Chretien Y., Vogt B., Cazin S., Balian C., Thiounn N., Dufour B. Coloepiploic mobilization during left radical nephrectomy for renal cell carcinoma is indicated to reduce the risk of iatrogenic splenectomy. Urology, 2002 ; 59 : 358-361.

2. Beytout J., Tournilhac O., Laurichesse H. Asplénie et hyposplénisme. Presse Med., 2003 ; 32(28 Suppl) : S5-9.

3. Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical Haematology Task Force, UK. Guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996 ; 312 : 430-4.

4. Brigden ML. Detection, education and management of the asplenic or hyposplenic patient. Am Fam Physician. 2001 ; 63(3) : 499-506.

5. Brigden ML., Pattullo A., Brown G. Practising physician's knowledge and patterns of practice regarding the asplenic state: the need for improved education and a practical checklist. Can J Surg. 2001 ; 44(3) : 210-6.

6. Castagnola E., Fioredda F. Prevention of life-threatening infections due to encapsulated bacteria in children with hyposplenia or asplenia: a brief review of current recommendations for practical purposes.Eur J Haematol. 2003 ; 71(5) : 319-26.

7. Hasse B., Moll C., Oehy K., Röthlin M., Krause M. Anti-infectious prophylaxis after splenectomy: current practice in an eastern region of Switzerland.Swiss Med Wkly. 2005 ; 135 : 291-6.

8. Chambon JP., Vallet B., Caiazzo R., Zerbib P. Prise en charge des patients splénectomisés Presse Med., 2003 ; 32(28 Suppl) : S20-23.

9. Beytout J., Tournilhac O., Laurichesse H. Antibioprophylaxie chez l'adulte asplénique. Presse Med., 2003 ; 32(28 Suppl) : S17-19.