Néphrectomie élargie par voie laparoscopique pour une tumeur d'un rein en fer à cheval

24 mars 2007

Mots clés : Rein en fer à cheval, Tumeur rénale, néphrectomie laparoscopique.
Auteurs : BLAZER V., CEUTERICK M., HAUZEUR C., WESPES E.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 99-100
La chirurgie laparoscopique dans le traitement des affections malignes du rein continue d'évoluer et devient de plus en plus utilisée comme une solution thérapeutique. Cette approche minimale apporte de nombreux avantages. Nous voulons rapporter le cas d'une néphrectomie élargie par voie laparoscopique pour une tumeur dans un rein en fer à cheval.

La présence d'une tumeur dans un rein en fer à cheval est relativement rare parce que l'anomalie rénale par elle-même est relativement peu fréquente [1]. Pour des raisons esthétiques et fonctionnelles, la néphrectomie par voie laparoscopique pour des lésions bénignes ou malignes du rein est devenue de plus en plus la règle dans la majorité des institutions [2, 3]. La vascularisation particulière du rein en fer à cheval rend souvent l'approche chirurgicale difficile. Dans une revue récente du traitement endourologique des complications observées avec le rein en fer à cheval, aucun cas de néphrectomie totale par laparoscopie pour tumeur du rein n'a été rapporté [1]. A notre connaissance, nous souhaitons décrire pour la première fois un cas de néphrectomie totale pour tumeur dans un rein en fer à cheval traitée par laparoscopie.

Cas clinique

Une masse tumorale de 5 cm située dans le pôle inférieur du rein gauche d'un rein en fer à cheval fut découverte fortuitement chez un homme de 65 ans (Figure 1).

Figure 1 : Le scanner préopératoire met en évidence la tumeur () dans le pôle inférieur du rein gauche d'un rein en fer à cheval.

L'isthme entre les deux reins sur lequel descendaient les 2 uretères était très épais.

Un examen isotopique de la fonction rénale (MAG3) montrait une bonne fonction du rein droit.

Une angiographie par résonance magnétique nucléaire pour visualiser la vascularisation complète souvent aberrante du rein en fer à cheval a été pratiquée et montrait la présence de plusieurs artères et veines rénales gauches (Figure 2). Bien que la tumeur soit située en périphérie, la décision fut prise de réaliser une néphrectomie gauche élargie par laparoscopie vu le peu de compliance du patient à réaliser par la suite les examens de contrôle.

Figure 2 : L'angio-RMN montre la vascularisation multiple et aberrante du rein en fer à cheval et de la tumeur.

Le patient fut positionné en lobotomie gauche. Une colonne vidéo avec insufflateur de CO2 réglé pour une pression entre 12 et 15 cm d'eau a été placée face aux opérateurs, derrière le dos du patient. Quatre trocarts à usage unique ont été utilisés (3 trocarts de 10 mm et 1 trocart de 5 mm). Le premier trocart de 10 mm a été placé sous contrôle de la vue, en position pararectale, au-dessus de l'ombilic pour la caméra. Un trocard pour la main droite de 10 mm permettant le passage de la pince à clips hémostatiques ou la pince à Hémolock a été mis sur la ligne axillaire antérieure. Un trocard de 5 mm pour la main gauche a été placé sur la ligne axillaire antérieure et un trocard de 10 mm pour l'assistant a été mis sur la ligne axillaire postérieure.

Le péritoine a été incisé au niveau de la réflexion péritonéale de la gouttière pariéto-colique gauche avec décrochage de l'attache péritonéale de la rate permettant de basculer l'angle splénique du colon ainsi que la rate. Après avoir dégagé l'entièreté de la face antérieure de l'hémirein gauche, l'uretère passant en avant de l'isthme ainsi que la tumeur sur le bord externe du pôle inférieur du rein ont été bien visualisés. Le pédicule vasculaire avec le repérage de la veine rénale principale est abordé en premier lieu. L'espace postérieur de la veine rénale est disséqué permettant de la dégager complètement. La dissection se poursuit de haut en bas, entre le bord interne du rein en dehors et le bord externe de l'aorte en dedans avec ligatures et sections de toutes les artères rencontrées jusqu'à l'isthme. La veine rénale principale est alors ligaturée par la mise en place d'hémolocks. Le rein gauche est alors complètement libéré en emportant la graisse périrénale et en laissant la glande surrénale gauche en place. La dissection étant terminée, on décide de réaliser une petite tomie au niveau du bord externe gauche de la gaine des muscles grands droits à hauteur du isthme rénal [6] de manière à permettre la section de l'isthme pour contrôle de la vue et l'extériorisation du rein. L'isthme, au travers de cette incision cutanée est limité et bien visible et un clamp vasculaire à la limite du territoire ischémie est mis en place. La section de l'isthme rénal qui a 5 cm de large et 2 cm d'épaisseur est réalisée sans hémorragie. La suture de ce dernier et la ligature des petits vaisseaux visibles pour assurer une hémostase complète terminent l'intervention. La durée opératoire a été de 6 heures et les pertes sanguines ont été de 500 cc.

L'examen anatomopathologique a confirmé qu'il s'agissait d'un adénocarcinome rénal à cellules claires. Aucune complication n'a été observée et le patient est sorti de l'hôpital le 5ème jour postopératoire. Le patient a pu être revu 1 an après l'intervention en parfaite santé.

Figure 3 : Vue intrapéritonéale où la tumeur ( ) apparaît sur le bord externe inférieur du rein gauche et l'uretère ( ≠) qui court en avant de l'isthme.

Discussion

Le risque de développement d'une tumeur dans un rein en fer à cheval est le même que dans un rein normal [1]. Cependant, vu la rareté de cette anomalie structurelle du rein, peu de cas de tumeur rénale dans cette circonstance est rapportée. Avec l'avènement de la laparoscopie en urologie, les tumeurs du rein sont traitées de plus en plus par cette technique qui réduit considérablement la morbidité [2, 3]. Cependant, pour le rein en fer à cheval, à notre connaissance, aucune néphrectomie élargie pour tumeur traitée par laparoscopie n'a été rapportée. La vascularisation inhabituelle du rein en fer à cheval probablement surajoutée à la vascularisation abérrante des tumeurs du rein rend cette intervention plus délicate. Des néphrectomies par cette technique moins invasive pour affection bénigne d'un rein en fer à cheval ont déjà été décrites [4-6]. Récemment, une néphrectomie partielle pour tumeur superficielle dans un rein en fer à cheval a été décrite [7]. Cette attitude était possible et a été envisagée pour notre patient mais vu sa faible compliance à réaliser les examens de suivi, nous avons préféré réaliser une néphrectomie totale.

Après que le rein gauche ait été complètement libéré, les artères et les veines ayant été clippées et ligaturées, l'isthme épais a été sectionné sur un clamp placé au travers d'une petite tomie pour permettre cette section sous contrôle manuel [6]. Cette ouverture cutanée, de toute façon nécessaire, à l'extraction du rein tumoral a permis de contrôler plus rapidement et sans danger la section de l'isthme rénal.

Cette méthode déjà décrite pour une affection bénigne a permis ainsi de réduire le saignement risqué suite à la section intrapéritonéale de l'isthme rénale.

Ce cas illustre ainsi la possibilité de réaliser une néphrectomie élargie par voie laparoscopique d'un rein en fer à cheval présentant une tumeur, ce qui réduit la morbidité postopératoire ainsi que la durée d'hospitalisation et la convalescence.

Références

1. Yohannes P., Smith A.D. : The endourological management of complications associated with horseshoe kidney. J. Urol., 2002 ; 168 : 5-8.

2. Gill I.S., Kavoussi L.R., Clayman R.V., Ehrlich R., Evans R., Fuchs G., et al. : Complications of laparoscopic nephrectomy in 185 patients : a multiinstitutional review. J. Urol., 1995 ; 154 : 479.

3. Peuromaure M., Sauty L., Desgrandchamps F., Cortesse A., Teillac P., Le Duc A. : Conséquences esthétiques et fonctionnelles de l'abord laparoscopique transpéritonéal pour la néphrectomie. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 1220.

4. Donovan J.F., Cooper C.S., Lund G.O., Winfield H.N. : Laparoscopic nephrectomy of a horseshoe kidney. J. Endourol., 1997 ; 11 : 181.

5. Hemal A.K., Aron M., Gupta N.P., Seth A. and Wadhwa S.N. : The role of retroperitoneoscopy in the management of renal and adrenal pathology. Br. J. Urol., 1999 ; 83 : 929.

6. Riedl C.R., Huebner W.A., Schramek P., Pflueger H. : Laparoscopic hemi-nephrectomy in a horseshoe kidney. Br. J. Urol., 1995 ; 76 : 140.

7. Molina W.R., Gill I.S. : Laparoscopic partial nephrectomy in a horseshoe kidney. J. Endourol., 2003 ; 17 : 905.