Néphrectomie chez le donneur vivant par voie laparoscopique robot-assistée : évaluation préopératoire et résultats à partir de 100 cas

25 avril 2014

Auteurs : B. Laplace, M. Ladrière, M. Claudon, P. Eschwege, M. Kessler, J. Hubert
Référence : Prog Urol, 2014, 5, 24, 288-293
But

Évaluation à court terme de la morbidité et de la fonction rénale après néphrectomie par laparoscopie robot-assistée chez le donneur vivant.

Patients et méthodes

Étude rétrospective de 100 prélèvements rénaux consécutifs par laparoscopie robot-assistée chez le donneur vivant. Les données analysées étaient la mesure isotopique de la fonction rénale avant et 4 mois après l’intervention, le côté, le nombre d’artères, les pertes sanguines, la durée opératoire et d’ischémie chaude, puis selon le côté prélevé, artères multiples, ou obésité, puis dans les suites les complications (classification de Clavien), la durée du séjour et pour le receveur le délai avant reprise de la fonction rénale, le recours à la dialyse, la survie et la fonction rénale à 1 an.

Résultats

Notre série comptait 85 prélèvements gauche et 25 avec artères multiples. La durée opératoire moyenne et le délai moyen d’ischémie chaude étaient respectivement 174±30min et 4,8±1,7min, la perte moyenne d’hémoglobine était de 0,8g/dL. Il existait 7 complications, dont 5 classées mineures. La durée moyenne de séjour était de 5,1±1,9jours. La diminution moyenne du débit de filtration glomérulaire était de 26 % à j0, stable à un an. Une reprise immédiate de la fonction rénale était observée pour 99 transplants, tous fonctionnels à un an, avec une clairance MDRD moyenne de 57±14mL/min.

Conclusion

Le prélèvement rénal chez le donneur vivant par laparoscopie robot-assistée a semblé garantir au donneur une faible morbidité et une diminution stable de 26 % du DFG.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La transplantation rénale à partir d'un donneur vivant est actuellement le meilleur traitement de l'insuffisance rénale chronique [1]. Elle permet, en alternative au prélèvement de rein sur donneur en état de mort encéphalique, de répondre à la demande croissante de transplantation rénale [2]. La sécurité du donneur reste l'enjeu principal de cette stratégie thérapeutique, et en ce sens, le prélèvement rénal chez le donneur vivant (PRDV) a connu de nombreuses évolutions techniques durant la dernière décennie [3]. La laparoscopie ne s'est pas encore imposée comme technique de référence. Elle offre pourtant un rétablissement postopératoire plus prompt, un meilleur résultat cosmétique, très important chez ces patients, une amélioration de qualité de vie [4], et une réduction des coûts pour la société. Lui est reprochée une durée opératoire, et un temps d'ischémie chaude plus longs comparé à l'abord à ciel ouvert.


Actuellement en plein essor, la chirurgie assistée par robot a également été appliquée à ce domaine. Elle est pratiquée dans notre centre depuis 2002 [5]. Le but de cette étude était d'analyser la morbidité et le devenir de la fonction rénale à court terme des 100 premiers PRDV assisté par robot. Le second objectif était d'évaluer l'influence du côté prélevé, de la présence d'artères multiples, ou d'obésité sur la morbidité et la fonction rénale.


Patients et méthodes


Il s'agissait d'une étude descriptive rétrospective sur la période du 1er janvier 2002 au 15 février 2010. Cent transplantations rénales ont eu lieu au CHU Nancy à partir d'un donneur vivant, suivi de façon prospective. L'ensemble des PRDV a été réalisé par le même opérateur, par laparoscopie assistée par robot, en l'occurrence le Da Vinci 3 bras (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, États-Unis).


Chaque donneur avait une évaluation préopératoire de la fonction rénale. Ainsi, une mesure de la clairance à l'EDTA marqué au Cr 51 était effectuée avant, puis 4 mois après l'intervention, pour quantifier la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG). Une scintigraphie rénale était réalisée systématiquement en prédon. Parallèlement, la clairance de la créatinine était estimée selon la formule MDRD, et utilisée pour le suivi à 1 an.


Une évaluation morphologique préopératoire était également réalisée par une tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne comportant des coupes axiales millimétriques, frontales obliques dans le plan des vaisseaux, et des reconstructions multiplanaires.


Les données démographiques recueillies chez le donneur concernaient les antécédents médicaux et chirurgicaux, l'âge, le sexe et l'indice de masse corporelle (IMC).


La technique a été largement décrite préalablement [6]. En résumé, le patient était installé en décubitus dorsal avec surélévation de 45° par rapport à l'horizontale du côté ipsilatéral au prélèvement. Sur la même ligne medioclaviculaire, étaient introduits un trocart central de 12mm pour l'optique, et 2 trocarts de 10mm pour les bras du robot, équipés d'une pince bipolaire et d'un crochet éléctrocoagulateur. L'aide opératoire, un interne en chirurgie, disposait d'un 4e trocart ombilical de 12mm, pour l'aspiration, la pose de clips, l'introduction et le retrait de matériel. Le premier temps consistait au décollement pariétocolique. Puis on isolait l'uretère, sans toutefois le désolidariser du pédicule génital, ni des tissus adipeux adjacents. On procédait au contrôle du pédicule rénal, puis à la dissection du rein en extracapsulaire. Les vaisseaux rénaux étaient liés au moyen d'un clip Hem-o-lok (Weckclosure System, Teleflex Company, Research Triangle Park, NC, États-Unis) appliqués uniquement sur le versant aortique et cave, le versant rénal étant respecté. Après section des vaisseaux et contrôle de l'hémostase, un surjet au fil non résorbable 6/0 était confectionné sur le moignon artériel. Un endocatch de 15mm, introduit par une incision type Pfannenstiel de 6cm, était utilisé pour l'extraction du rein.


Les données opératoires renseignaient le côté du prélèvement rénal, le nombre et la disposition des vaisseaux rénaux, les pertes sanguines, la durée opératoire, la durée d'ischémie chaude. Ces paramètres, ainsi que l'évolution de la fonction rénale en postopératoire précoce, ont également été analysés en fonction du côté prélevé, de la présence d'artères multiples, ou d'une obésité.


Dans les suites, on recueillait les complications postopératoires, la durée du séjour.


Les données concernant les receveurs ont été collectées de façon prospectives selon le logiciel DIVAT (Données Informatisées et Validées en Transplantation), mis au point par le CHU de Nantes, et installé depuis dans 5 centres en France, permettant de constituer une base de données informatique regroupant des informations recueillies dans les dossiers médicaux de patients ayant bénéficié de transplantations rénales. Ainsi, le délai de mise en fonction du rein, le recours éventuel à la dialyse, la survie et la fonction rénale des receveurs et des transplants à 1 an ont été recueillis.


Résultats


Les principales données démographiques concernant donneurs et receveurs sont résumées dans le Tableau 1. En outre, il s'agissait d'une première transplantation rénale dans 85 % des cas, d'une deuxième dans 12 %, d'une 3e pour 3 % des receveurs. Trente et un pour cent d'entre eux ont été transplantés de manière préemptive. D'après l'évaluation scintigraphique, la part fonctionnelle relative du rein prélevé était de 50,6±4,3 %.


Les données opératoires sont regroupées dans le Tableau 2.


Aucune conversion n'a été nécessaire. Aucune complication peropératoire n'a été déplorée. Les complications postopératoires sont rapportées dans le Tableau 2. Au total, 5 complications de grade II, une de grade IIIa, et une de grade IIIb selon la classification de Clavien. Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. Le temps moyen d'ischémie froide était de 195minutes.


Le rein gauche était prélevé dans 85 % des cas, avec une perte d'hémoglobine, minime mais significativement supérieure par rapport aux prélèvements rénaux droits (Tableau 3).


Il existait des artères rénales multiples pour 25 % des transplants, 20 % à gauche et 5 % à droite. Néanmoins, un transplant rénal droit à deux artères était issu d'un donneur présentant une artère rénale unique. En effet la division artérielle précoce de la branche principale a imposé la section en aval de la bifurcation à l'origine d'un transplant à deux artères. Le même cas s'est également présenté pour deux donneurs, mais dont le rein gauche présentait déjà une vascularisation double, donnant ainsi naissance à un transplant rénal à trois artères. Ainsi, 33,3 % des transplants rénaux droits comportait des artères multiples et 23,5 % à gauche. Parmi les donneurs, la proportion d'artères rénales multiples selon le côté prélevé était de 26,6 % à droite et 23,5 % à gauche. L'ischémie chaude parmi ces patients était en moyenne plus longue, mais non significativement supérieure (Tableau 4).


Onze pour cent des patients avaient un IMC ≥ 30. Un temps opératoire et une baisse de la fonction rénale en postopératoire significativement plus importants étaient observés dans ce groupe (Tableau 5).


Le DFG calculé par mesure isotopique était en moyenne de 108,4±21,3mL/min/1,73m2 (76,9±18,7 selon MDRD) en prédon, pour 78,8±17,7mL/min/1,73m2 à 4mois (58,46±10,8 MDRD), enregistrant une diminution moyenne de 26 %. À un an, ces résultats étaient stables avec une clairance MDRD moyenne de 62±11mL/min/1,73m2.


La reprise de la fonction rénale a été immédiate pour tous les transplants, sauf pour un patient en raison d'un sepsis sévère ayant nécessité 8 séances de dialyse. Un autre patient a eu recours à une séance de dialyse pour hyperkaliémie. La survie des receveurs et des transplants à un an était de 100 %, avec une clairance MDRD moyenne de 57±14mL/min/1,73m2.


Discussion


L'évaluation fonctionnelle et anatomique nous a paru prépondérante pour sécuriser l'intervention et choisir le côté à prélever. Pour certaines équipes, ce facteur n'entraînait pas de différences significatives en termes de complications chirurgicales ou de survie du transplant [7, 8, 9]. Pour d'autres, il était incriminé dans la survenue de complications précoces chez le patient transplanté [10]. Le décollement pariétocolique plus large et les rapports anatomiques avec la rate étaient peut-être responsables du saignement plus important mis en évidence dans les prélèvements gauches de notre série; néanmoins, c'était la seule différence significative par rapport au prélèvement droit. Dans notre expérience, le rein gauche était prélevé de préférence, la longueur de la veine rénale facilitant la transplantation rénale. Cependant, notre choix reposait en priorité sur la répartition fonctionnelle des deux reins. Nous avons considéré qu'il existait une asymétrie fonctionnelle significative lorsque la différence entre les deux reins était supérieure à 10 %. Lorsque la scintigraphie rénale était en faveur d'un rein, il était laissé au donneur, mais lorsque celle ci était symétrique, c'est l'anatomie rénale qui guidait notre choix. Toutefois, 6 reins ont été prélevés malgré une participation fonctionnelle comprise entre 56 % et 58 %, de part l'anatomie plus complexe du rein controlatéral. En effet dans ces cas limites, nous avons considéré qu'un avantage fonctionnel minime à la scintigraphie ne justifiait pas de prélever le rein controlatéral si son anatomie nous exposait à davantage de complications pouvant compromettre la sécurité du donneur ou la fonction du transplant. Le nombre de vaisseaux était déterminé par l'exploration multiphasique abdominopelvienne en TDM multibarrette avec examen minutieux des coupes axiales millimétriques tandis que les reconstructions multiplanaires offraient un confort supplémentaire à l'opérateur, en lui permettant d'appréhender le plus fidèlement possible la disposition des vaisseaux. On disposait ainsi d'une cartographie préopératoire précise du nombre et de la position des vaisseaux rénaux afin d'anticiper les difficultés représentées par une configuration anatomique atypique. Le TDM a été préférée à l'IRM en dépit de son caractère irradiant, de l'utilisation de produits de contraste potentiellement allergisants et néphrotoxiques car il semblait plus sensible dans l'évaluation préopératoire de la vascularisation rénale [11]. Dans notre série, la valeur prédictive positive de l'angioTDM dans la détection d'artères multiples était de 100 %. Ainsi, le prélèvement rénal avec artères multiples était facilité par cette évaluation tomodensitométrique. Cependant, une artère rénale unique se divisant précocement peut présenter un tronc principal trop court pour appliquer les Hem-o-lok et imposer une section artérielle en aval de la bifurcation, donnant ainsi naissance à un transplant à artères multiples. Ce cas a été rencontré deux fois à gauche et une fois à droite. La dissection du pédicule rénal était réalisée systématiquement jusqu'à l'ostium de l'artère, notamment à droite en empruntant l'espace interaorticocave si nécessaire. Ceci explique peut-être en partie le faible nombre de cas rapportés dans notre série. La proportion de transplant rénal avec artères multiples était de 25 %, comparable à celle décrite dans la littérature [12, 13]. Il n'existait pas de différences significatives des critères analysés avec les prélèvements de transplants rénaux à artère unique.


Cette étude suggère une faible morbidité du PRDV par laparoscopie assistée par robot. En effet, le risque hémorragique est la complication principale de la néphrectomie, or le saignement peropératoire était minime avec une perte de 0,8±0,5g/dL d'hémoglobine, et aucune transfusion sanguine n'a eu lieu. L'inconvénient technique majeur de la chirurgie robotique, en comparaison notamment avec la laparoscopie standard, est le risque de conversion d'urgence en laparotomie. En effet celle ci est rendue difficile par le temps nécessaire à l'opérateur pour parcourir la distance séparant la console du patient, et parfaire son asepsie. Par ailleurs, elle exige de la part de l'aide opératoire la réalisation de tâches délicates telles la pose de clip, le clampage et la section des vaisseaux, ou le retrait des trocarts. Néanmoins, aucune conversion ne s'est avérée nécessaire. Concernant les suites à court terme, on ne notait que 7 complications, dont 5 mineures selon la classification de Clavien. De plus, les complications thromboemboliques ont été quasiment annihilées par le port systématique de bas de contention et une thromboprohylaxie par héparine de bas poids moléculaire pendant les 15 premiers jours en postopératoire. Enfin, le succès à long terme repose sur la préservation de la fonction rénale. La baisse de 26 % du DFG, conforme aux données de la littérature [14, 15], était stable dans le temps, sans différence significative entre les valeurs de clairance, isotopique et MDRD à 4 mois, et à 1 an. Il faut néanmoins relativiser ces résultats du fait du caractère mono-opérateur qui biaise considérablement cette étude.


Les principaux reproches formulés à l'encontre de la chirurgie robotique sont la durée opératoire, le temps d'ischémie chaude. La durée opératoire restait inchangée au cours de notre série. Néanmoins, le profil des donneurs a évolué au cours du temps. Ainsi, 8 des 11 donneurs avec un IMC>30 ont été opérés durant les 3 dernières années de la série. La durée opératoire est le temps d'ischémie chaude étaient comparables à ceux décrits dans la littérature au cours de chirurgie laparoscopique et étaient donc supérieurs à ceux observés lors de chirurgie à ciel ouvert [4]. Cependant, il a été démontré que cette augmentation de la durée d'ischémie chaude était sans retentissement sur la fonction du transplant [3]. Ces observations sur la comparaison entre les différentes voies d'abord trouveront certainement réponse prochainement à la lumière des résultats de l'étude DOVIREIN, menée dans de nombreux centres de transplantation français, dont le nôtre.


Conclusion


Dans notre série, le PRDV en cÅ“lioscopie assistée par robot nous a semblé garantir au donneur une faible morbidité, et une diminution de 26 % du DFG stable dans le temps. Il s'agit néanmoins d'un début d'expérience et notre étude était limitée par son caractère rétrospectif, monocentrique, mono-opérateur, et son suivi à court terme.


La robotique offre les mêmes avantages que la cÅ“lioscopie standard, associée à une réduction de la courbe d'apprentissage. Elle a facilité notre approche de difficultés techniques telles que les atypies vasculaires ou l'obésité, semble renforcer la sécurité du donneur, et contribuer ainsi à promouvoir le don de rein face à la demande croissante de transplantation rénale.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Données démographiques des donneurs et receveurs (n =100).
  Donneurs  Receveurs 
Âge moyen   46±10ans  43,5±14,2ans 
Sexe (hommes/femmes)   35/65  65/35 
IMC moyen   25,3± 24,4±4,4 
IMC > 30   11  11 
Relation donneur → receveur    
Époux  28 
Enfants → Parents 
Parents → Enfants  22 
Cousin 
Tante → Neveu 





Tableau 2 - Données opératoires et complications (n =100).
Rein prélevé (D/G)   15/85 
Nombre d'artères rénales    
75 
21 
Durée opératoire   174±30minutes 
Durée d'ischémie chaude   4,8±1,7minutes 
Perte moyenne d'hémoglobine   0,8±0,5g/dL 
Durée d'hospitalisation   5,1±1,9jours 
Complications    
Abcès de paroi 
Infections urinaires 
Phlébite 
Embolie pulmonaire 
Ascite chyleuse 





Tableau 3 - Comparaison prélèvement rein gauche vs rein droit.
  Rein G  Rein D  p  
Durée opératoire (min)  176,4±22,8  170,9±21,8  0,48 
Ischémie chaude (min)  5,32±1,85  4±1,41  0,32 
Perte d'hémoglobine (g/dL)  0,79±0,58  0,44±0,42  0,03 
Créatininémie j0 (μmol/L)  89,3±17,6  93,6±12,4  0,38 
Créatininémie j5 (μmol/L)  117,9±22,6  115,4±16  0,96 





Tableau 4 - Comparaison artères multiples vs artères uniques.
  Artères multiples  Artères uniques  p  
Durée opératoire (min)  175,2±17,8  176,9±23,8  0,76 
Ischémie chaude (min)  5,72±1,34  5,1±1,97  0,33 
Perte d'hémoglobine (g/dL)  0,86±0,67  0,7±0,53  0,21 
Créatininémie j0 (μmol/L)  90±13,5  90±18,1  0,99 
Créatininémie j5 (μmol/L)  113,2±17,3  118,5±23,2  0,28 





Tableau 5 - Comparaison groupe IMC≥30 versus IMC<30.
  IMC≥30  IMC<30  p  
Durée opératoire (min)  193,9±29,9  173,9±21  0,01 
Ischémie chaude (min)  5,4±2,4  5,24±1,79  0,86 
Perte d'hémoglobine (g/dL)  0,66±0,5  0,75±0,58  0,62 
Créatininémie j0 (μmol/L)  103,7±27,4  88,24±14,7  0,004 
Créatininémie j5 (μmol/L)  144,96±27  114,19±18,6  <0,05 
Créatininémie j5−Créatininémie j0 (μmol/L)  41,26±11,47  25,95±13,5  <0,05 




Références



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