Nécrose vésicale dans les suites d'une instillation postopératoire précoce (Ipop) de mitomycine C

25 février 2011

Auteurs : J. Branchereau, F. Luyckx, M. Hitier, G. Karam, O. Bouchot, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 151-153




 




Introduction


L’incidence des tumeurs urothéliales de vessie arrive au neuvième rang mondial de cancers. Soixante-dix pour cent de ces tumeurs de vessie n’infiltrent pas le muscle vésical (TVNIM). Le risque de ces TVNIM est plus à la récidive (de 50 à 80 %) qu’à la progression. Le premier traitement est la résection transurétrale endoscopique de vessie (RTUV) qui peut être plus ou moins suivie d’une instillation postopératoire précoce (Ipop) de produit de chimiothérapie en l’absence d’hématurie macroscopique ou de perforation vésicale [1]. Une méta-analyse menée par l’European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) a mis en évidence que l’Ipop a diminué le risque de récidive des tumeurs Ta et T1 de 48 à 36 %, mais sans diminuer le risque de progression [2], probablement en détruisant les cellules tumorales en suspension libérées lors de la RTUV.

Les complications locales des instillations endovésicales de mitomycine C sont peu fréquentes et se manifestent principalement par des cystites chimiques au cours de schéma d’instillations répétées. Nous rapportons l’observation d’une nécrose complète de la face antérieure de vessie dans les suites d’une Ipop de mitomycine C.


Observation


Nous rapportons le cas d’un homme de 66 ans, fumeur (40 paquets/années), diabétique non insulinodépendant, polyvasculaire, ayant eu une TVNIM de stade pTa et de bas grade traitée par résection endoscopique en janvier 2007. En janvier 2009, il a eu une récidive sous la forme d’une lésion papillaire centimétrique du dôme vésicale qui a été réséquée sans problème technique et sans perforation vésicale ou hémorragie. Compte tenu de l’absence d’autres zones suspectes, il n’a pas été réalisé de biopsie de vessie. Le geste a été complété par une instillation endovésicale précoce (H+6) de 40mg de mitomycine C dans 40ml de sérum physiologique. Les suites opératoires immédiates ont été simples.

Au septième jour postopératoire, le patient a eu des douleurs pelviennes invalidantes avec un tableau de rétention d’urine imposant la pose d’une sonde vésicale ramenant des urines claires. À l’ablation de la sonde vésicale dix jours plus tard, le patient a eu une récidive de ces violentes douleurs pelviennes sans rétention associée. Une tomodensitométrie a été réalisée mettant en évidence une perforation vésicale avec une extravasation sous péritonéale du produit de contraste extrapéritonéale au niveau du site de la résection de vessie. Une laparotomie sous-ombilicale a été réalisée objectivant la perforation vésicale avec un aspect nécrotique des berges. La zone de perforation a été réséquée puis suturée en zone saine sous couvert d’une sonde vésicale. Les prélèvements bactériologiques profonds alors réalisés sont revenus stériles. Les suites opératoires ont été simples.

Un mois après cette laparotomie, le patient a consulté pour récidive des douleurs pelviennes associé à une pneumaturie. Une nouvelle tomodensitométrie a été réalisée mettant en évidence une vessie épaissie contenant une volumineuse bulle d’air ainsi qu’une collection hydro-aérique dans l’espace prévésical (Figure 1, Figure 2). Une fibroscopie vésicale a confirmé une récidive de la nécrose vésicale sur toute la face antérieure de la vessie.


Figure 1
Figure 1. 

Tomodensitométrie pelvienne mettant en évidence une collection hydro-aérique fistulisée avec la vessie.




Figure 2
Figure 2. 

Tomodensitométrie pelvienne mettant en évidence une collection aérique périvésicale dans l’espace de Retzius.




Une cystectomie partielle avec épiploplastie en regard de la suture vésicale a été réalisée associée à un drainage vésical par un cathétérisme sus pubien pendant 15 jours. Les suites opératoires ont été marquées à j15 par une désunion de la cicatrice de laparotomie avec écoulement d’urine. Une cystectomie totale avec conservation de la coque prostatique et remplacement par entérocystoplastie en Z a été réalisée après discussion avec le patient. Les suites opératoires ont été simples, l’entérocystoplastie était étanche et fonctionnelle. Avec neuf mois de recul, le patient a été continent, cependant les mictions par poussée abdominale ont été momentanément suspendues pour une durée de deux mois du fait d’une fistule néovésicocutanée imposant des auto-sondages toutes les trois heures. La dernière cystoscopie de contrôle de la néovessie était normale, le patient a donc repris ses mictions par poussée abdominale.


Discussion


Pour les TVNIM à risques intermédiaires de récidives, la chimiothérapie intravésicale par mitomycine C est une alternative aux instillations de bacilles de Calmette et Guérin (BCG) présentant moins d’effets secondaires en particulier généraux. Dans le cadre du schéma standard de huit instillations de mitomycine C, les complications sont principalement locales à type de cystites chimiques, souvent bien tolérées. Elles ne sont à l’origine de l’arrêt des instillations de mitomycine C que dans seulement 3 % des cas [3]. Des cystites incrustantes calcifiantes, des sténoses urétérales et des réactions cutanéo-allergiques ont également été décrites.

Dans le cadre de l’Ipop, les complications peuvent théoriquement être systémiques du fait du potentiel passage sanguin, cependant seulement deux cas de myélotoxicité ont été publiés [4]. Afin de limiter le risque de passage systémique, les instillations endovésicales précoces ne sont pas recommandées en cas de brèche vésicale ou d’hématurie macroscopique nécessitant des lavages [1]. Les nécroses ne font l’objet que de cas isolés dans la littérature (Tableau 1). La mitomycine C est un agent alkylant isolée de Streptomyces Caespitosus. Son action antitumorale est inconnue, mais serait probablement due à une inhibition de la synthèse de l’ADN par une cassure du double brin. L’autre mécanisme avancé est une libération de radicaux libres oxydants, entraînant une lésion de l’ADN et une nécrose cellulaire. Une revue de la littérature a mis en évidence que la nécrose post Ipop peut survenir tout au long de la filière urothéliale ayant été cathétérisée. Nous rapportons le cas d’une nécrose vésicale extensive malgré la résection de la zone initialement macroscopiquement nécrosé. Il peut donc se poser la question de savoir s’il n’existe pas des zones de nécroses microscopiques au sein de la totalité de la paroi vésicale. En 1999, Doherty et al. ont mis en évidence, sur 12 pièces de cystectomie pour tumeur infiltrante, le muscle vésical ayant reçues initialement une Ipop de mitomycine ou d’épirubicine, que ces pièces avaient une nécrose transmurale et périvésicale plus importante que les autres pièces n’ayant pas reçu d’Ipop [5]. Dans tous les cas rapportés de nécrose suite à une Ipop de mitomycine C, les règles d’instillation ont été respectées, nous n’avons pas mis en évidence des facteurs pouvant être prédictifs de la nécrose. Ces complications sont à prendre en compte d’autant plus que l’efficacité de l’Ipop est de plus en plus remise en cause [6].


Conflit d’intérêt


Aucun.




Tableau 1 - Types de complications après instillation postopératoire précoce et prise en charge.
Complication  Évolution et prise en charge 
Nécrose vésicale et fistules vésico-entérale/vésicocutanée/vésicovaginale  Cystectomie 
  Dérivation urinaire iléale type Bricker 
 
Perforation vésicale et collection rétrovésicale  Drainage percutané de la collection 
  Drainage vésical par sonde dix jours 
 
Nécrose vésicale et collection rétropubienne  Débridement et lavage chirurgical 
Nécrose des corps spongieux  Soins locaux 




Références



Irani J., Bernardini S., Bonnal J., Chauvet B., Colombel M., Davin J., et al. Tumeurs urothéliales Prog Urol 2007 ;  17 (6) : 1065-1098 [cross-ref]
Sylvester R., Oosterlinck W., van der Meijden A. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials J Urol 2004 ;  171 (6 (part 1)) : 2186-2190quiz 2435.
 [cross-ref]
Bouffioux C., Kurth K., Bono A., Oosterlinck W., Kruger C., De Pauw M., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladder carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short-term versus long-term treatment European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group J Urol 1995 ;  153 (3 (part 2)) : 934-941 [cross-ref]
Pouya M., Opsomer R., Wese F., Saleh M., Donnay M., Van Cangh P. Complications of intravesical mitomycin chemotherapy, a propos of 2 clinical case reports Acta Urol Belg 1996 ;  64 (1) : 47-53
Doherty A., Trendell-Smith N., Stirling R., Rogers H., Bellringer J. Perivesical fat necrosis after adjuvant intravesical chemotherapy BJU Int 1999 ;  83 (4) : 420-423 [cross-ref]
Holmäng S. Early single-instillation chemotherapy has no real benefit and should be abandoned in non-muscle-invasive bladder cancer Eur Urol 2009 ;  8 (Suppl) : 458-463






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