Nécrose complète de la verge et des testicules par strangulation dans un contexte psychotique

25 juillet 2008

Auteurs : S. Bart, T. Culty, A.-C. Pizzoferrato, F. Thibault, N. Girault, E. Chartier-Kastler, F. Richard
Référence : Prog Urol, 2008, 7, 18, 483-485

La nécrose complète de verge et du scrotum par strangulation est une urgence urologique rarissime. La prise en charge urologique doit être la plus conservatrice possible. Le délai de prise en charge est un élément pronostique important. Nous présentons le cas d’un patient psychotique, porteur d’une infection chronique au virus de l’immunodéficience humaine, adressé en urgence, dans le cadre d’une strangulation des organes génitaux externes, verge et scrotum. Ce patient refusait tout traitement médical, neuroleptique et antirétroviral. Ce cas a nécessité une amputation de verge et une orchidectomie. Nous relatons sa prise en charge médicale dans les six premiers mois.




 




Introduction


Il existe de nombreux matériaux de constriction de la verge associée ou non au scrotum. Ces constrictions sont retrouvées dans le cadre de jeux sexuels, augmentant la durée de l'érection, telles qu'utilisées dans la technique du vacuum constriction device [1]. Elles peuvent entraîner des lésions de la verge et du scrotum.

Nous décrivons un cas rare et grave où le retard au diagnostic a rendu impossible tout traitement conservateur. Dans ce contexte, une pathologie psychiatrique chronique est un élément pronostique défavorable à la prise en charge. Nous évoquons le traitement effectué et les suites.


Observation


Un homme de 40ans a été transféré des urgences d'un hôpital périphérique dans un contexte de nécrose complète des organes génitaux externes (OGE). Ce patient avait été amené aux urgences par la police suite à un départ de feu volontaire chez lui. Il était pris en charge dans le cadre d'une psychose chronique et d'une sérologie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) positive, pour lesquelles il refusait la prise de son traitement neuroleptique et antirétroviral.

À l'examen clinique, il existait une nécrose complète de la verge et du scrotum, liée à la strangulation des OGE par un anneau de caoutchouc et un mousqueton à vis (Figure 1, Figure 2). Le patient n'était pas algique et se plaignait d'une irritation des OGE. Sur le plan général, il présentait une hyperthermie à 38°C.


Figure 1
Figure 1. 

Nécrose de la verge et du contenu scrotal par strangulation d'un mousqueton et d'un anneau en caoutchouc.




Figure 2
Figure 2. 

Vue latérale après ablation de l'anneau en cahoutchouc.




À l'interrogatoire, le patient relatait la mise en place de ces éléments depuis plusieurs jours. Sur le plan urinaire, il avait des mictions spontanées, avec dysurie et hématurie depuis quelques jours.

Il a été opéré en urgence. Les éléments de strangulation ont été enlevés. Malgré un réchauffement au sérum physiologique tiède, l'examen peropératoire n'a pas retrouvé de vitalité des OGE. Un cathéter sus-pubien a été placé du fait d'un globe vésical avec recueil de 500ml d'urines. Il existait une ulcération périnéale circonférentielle. Une amputation complète de verge et une orchidectomie bilatérale ont été réalisées. Une sonde vésicale a également été posée.

Dans les suites postopératoires, une prise en charge psychiatrique avec hospitalisation à la demande d'un tiers et une révision de son traitement neuroleptique ont été effectuées. Un traitement antirétroviral a été également repris. Le bilan biologique retrouvait un compte de CD4 à 250 cellules par millimètre cube et une charge virale à 65000 copies d'ARN par millilitre.

Une greffe de peau était tentée à j10 et a échoué du fait du comportement du patient, souillant la plaie opératoire.

Des soins quotidiens ont été réalisés, ainsi qu'une uréthrostomie périnéale, afin d'éviter toute souillure périnéale (Figure 3). Un traitement par testostérone a été débuté, afin de limiter les effets secondaires d'un déficit androgénique.


Figure 3
Figure 3. 

Uréthrostomie périnéale réalisée à trois semaines de la première intervention.




La plaie périnéale a cicatrisé complètement en quatre mois. Le patient a repris des mictions spontanées, sans fuites. Un traitement neuroleptique retard a été débuté et une hospitalisation prolongée en secteur fermé instaurée. Le patient a été revu à six mois en consultation. La cicatrisation complète était obtenue. Il n'avait aucun symptôme urologique ni plainte ou regret liée à la perte de ses OGE.


Discussion


De nombreux cas d'utilisation d'anneaux de strangulation de la verge on été décrits afin de prolonger l'érection, avec des accidents en cas de maintien prolongé. Il peut s'agir d'anneaux vendus spécifiquement pour être placés autour des parties génitales appelés communément cockring ou d'objets divers et variés : bagues, écrous, clefs à pipe, goulots de bouteille, vertèbres de moutons, cheveux, joints toriques, tuyauteries... Les complications sont variables, liées essentiellement aux matériaux utilisés et à la durée de la strangulation : œdème de la verge, amputation partielle, fistule uréthrale, gangrène de Fournier [2, 3, 4, 5]. L'immunosuppression liée au VIH favorise rarement la gangrène de Fournier [6]. Des complications chroniques à type de lymphœdème sont également décrites [7].

La strangulation des bourses est parfois associée à un risque de nécrose testiculaire. En règle générale, les patients consultent rapidement.

L'urgence est l'ablation de l'anneau ou de l'objet de strangulation. Un bilan lésionnel est effectué par la suite : un traitement conservateur est préconisé en l'absence de lésions irréversibles. Le traitement peut aboutir à une exérèse partielle, voire totale de la verge, une réparation uréthrale et une orchidectomie en cas d'atteinte testiculaire irréversible. De nombreuses publications commentent les différentes techniques pour retirer l'anneau de strangulation en fonction du matériau [8, 9, 10] : « string technique », pince coupante, scie à métaux, scie chirurgicale, meuleuse.

L'un des principaux problèmes est le retard diagnostique, dont la cause essentielle est le contexte psychiatrique. En effet, de nombreuses publications concernant les mutilations génitales et les strangulations mettent en avant un contexte psychiatrique. Ces patients, le plus souvent psychotiques, ne consultent qu'après un délai aggravant les lésions, mettant parfois en jeu le pronostic vital [11, 12]. Les automutilations génitales concernent particulièrement cette population dont la prévention se limite au traitement neuroleptique équilibré, ainsi qu'une bonne intégration sociale. Dans notre contexte précis, une atteinte cognitive associée dans le cadre de l'infection VIH non traitée est à prendre en compte.


Conclusion


Le cas d'amputation totale de verge avec orchidectomie bilatérale dans le contexte de nécrose des organes génitaux externes par strangulation est rarissime. Le contexte psychiatrique est généralement présent. À notre connaissance, notre cas est le premier décrit dans ce contexte hors gangrène de Fournier. Le suivi de la cicatrisation périnéale est essentiel. Au décours de cet évènement gravissime, la prise en charge psychiatrique a été renforcée, les traitements endocrinologique et antirétroviral initiés.



Références



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