Nature et mécanismes de 54 traumatismes du rein chez des automobilistes victimes d'accidents de la circulation

02 septembre 2005

Mots clés : Traumatisme du rein, accidents de la circulation, pédicule rénal, ceinture de sécurité.
Auteurs : PAPAREL P., N'DIAYE A., CHIRON M., LAUMON B., CAILLOT J.L., PERRIN P., RUFFION
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 416-419
Objectifs : Analyser les types, les mécanismes et la gravité des traumatismes du rein chez les automobilistes victimes d'accident de la circulation. Effets de la présence ou non de la ceinture de sécurité sur les lésions rénales observées. Matériel et méthodes: 64325 victimes d'accidents de la circulation ont été répertoriées entre 1996 et 2002. Le recueil des informations a été réalisé dans 96 services de soins de première ligne, 160 services de suite et 11 centres de convalescence. Parmi les 33431 automobilistes accidentés, 54 ont présenté un traumatisme du rein (0,16%). La classification AAST a été utilisée pour analyser ces traumatismes.
Résultats : Les 54 traumatismes du rein se répartissaient en 39 grade I et II, 6 grade III, 5 grade IV, 4 grade V. Neuf victimes sont décédées avec une lésion rénale. Cette lésion n'était jamais isolée car associée à une rupture de rate dans 8 cas, à un traumatisme crânien dans 6 cas et un traumatisme thoracique dans 4 cas. Le mécanisme de ces accidents mortels était dans tous les cas un choc frontal. Conclusions: Les traumatismes du rein chez les automobilistes de notre série sont rares (0,16%) et bénins (72% de grade I et II). Les victimes décédées avec une lésion rénale sont toujours des polytraumatisés. Les atteintes du pédicule rénal sont le plus souvent observées chez des automobilistes qui ne portent pas de ceinture de sécurité.



Les traumatismes de l'appareil urinaire sont rares après accident de la circulation avec une fréquence estimée par Krieger à 3,4% [10]. La lésion urologique la plus fréquemment rencontrée, notamment chez les automobilistes, est le traumatisme fermé du rein [1, 7, 18]. L'analyse du registre de l'ARVAC (Association pour la recherche concernant les victimes d'accident du Rhône) associé à l'INRETS (Institut National de recherche sur les transports et leur sécurité), registre unique en Europe, est présentée dans ce travail pour tenter de mieux comprendre le type de traumatologie rénale observé chez les automobilistes victimes d'accident de la circulation.

Matériel et méthodes

Le registre

Le recueil des données a débuté le 1er janvier 1995. Une dizaine de milliers de cas ont été notifiés chaque année à l'INRETS par l'Association pour le Registre des Victimes d'Accidents de la Circulation dans le département du Rhône (ARVAC). L'analyse des données présentées correspondait à l'étude de la période 1996-2002. Les résultats de l'année 1995, date de début d'enregistrement des blessés, n'ont pas été pris en compte car de nombreux recueils étaient partiels du fait de la nouveauté de l'étude. Le registre a continué d'être alimenté chaque année.

Ce recueil a été réalisé dans 96 services de soins de première ligne (c'est-à-dire les services d'accueil des urgences, les services d'urgences chirurgicales, les services de réanimation et les unités de déchocage), 160 services de suite (c'est-à-dire les unités d'hospitalisation traditionnelles en dehors du contexte de l'urgence comme par exemple un service d'urologie ou de chirurgie orthopédique) et 11 centres de convalescence. Il a été complété par les informations émanant des services incendie et secours du département, et des victimes elles-mêmes et/ou de leurs familles. Ces dernières ont été directement sollicitées par voie d'affiches dans les services de soins. Elles ont été invitées à prendre connaissance d'un document qui leur rappelait leurs droits, et qui par ailleurs les invitait à nous préciser les lieux dates, heures et circonstances de l'accident les concernant.

Recensement des accidents et de leurs victimes

Comme cela est la règle pour tous les registres de morbidité (liée à la contrainte d'exhaustivité des données), la fiche de recueil des données était la plus simple possible. Les fiches ont été complétées dans tous les services participants selon des modalités adaptées à chacun d'entre eux. Généralement le personnel en place pouvait assurer ce travail supplémentaire.

Au-delà du recueil proprement dit, les différentes tâches à réaliser ont été constantes dans le temps : centralisation, vérification, regroupement des informations de différentes sources concernant un même accident et/ou une même victime, codage et informatisation des données, stockage et archivage des dossiers (en respectant les recommandations de confidentialité d'accès de la commission informatique et liberté), analyse statistique selon les objectifs précédemment définis.

Parmi les différentes catégories d'usagers, nous nous sommes tout particulièrement intéressés aux traumatismes du rein chez les automobilistes.

La classification utilisée pour décrire les traumatismes du rein est la classification de l'AAST (American Association for the Surgery of Trauma) (Figure 1) [14]. Les lésions rénales sont vraisemblablement sous-évaluées car toutes les victimes n'ont pas eu une échographie ou une tomodensitométrie à la recherche d'un traumatisme du rein. Par exemple, une victime d'un accident de la circulation sans gravité ayant une simple entorse cervicale n'a pas eu systématiquement un bilan radiologique abdominal.

Figure 1 : Classification des traumatismes du rein selon l'American Association for the Surgery of trauma (AAST) [14].

Résultats

Résultats globaux

64325 victimes d'accident de la circulation ont été recensées au cours de la période d'étude. Parmi elles, il y avait 33431 automobilistes.

Sur la population d'automobilistes, 54 traumatismes du rein ont été recensés (soit 0,16%).

Nature des traumatismes observés

Ces traumatismes du rein se répartissaient de la façon suivante : 39 grade I et II (24 portaient une ceinture de sécurité, 10 n'en avaient pas et pour 5 victimes l'information n'était pas précisée) ; 6 grade III, 5 grade IV et 4 grade V (une seule parmi les 4 victimes portait une ceinture de sécurité).

Mortalité

Neuf victimes sont décédées dans les 72 heures suivant l'admission avec un traumatisme du rein. Parmi elles, il y avait 2 grade I, 1 grade III, 3 grade IV et 3 stade V. Sur les 4 victimes qui présentaient un grade V (traumatisme avec atteinte du pédicule rénal), 3 sont décédées.

Chez ces 9 victimes, le traumatisme rénal n'était jamais isolé ; il était associé à une rupture splénique dans 8 cas, un traumatisme crânien dans 6 cas et un traumatisme thoracique dans 4 cas. Dans ces situations, le mécanisme de l'accident était un choc frontal dans tous les cas.

Discussion

Le traumatisme du rein représente plus de 50% des lésions de l'appareil urinaire après accident de la circulation [18]. La lésion rénale observée est le plus souvent bénigne comme le confirme notre série avec 72% de grade I et II. Ces lésions de bas grade permettent d'envisager un traitement conservateur dans la majorité des cas [13].

Deux mécanismes principaux expliquent les lésions observées au cours des traumatismes fermés du rein. Le premier mécanisme est celui de la transmission à la surface du rein de forces qui le projettent sur le rebord costal ou le rachis lombaire. Le deuxième mécanisme est celui des mouvements antéro-postérieurs ou céphalo-caudaux du rein au cours des brusques décélérations (le rein n'étant maintenu que par son pédicule et la jonction pyélo-urétérale) [15]. Ces mécanismes de décélérations brutales s'observent surtout dans les accidents avec choc frontal (que ce soit chez des automobilistes ou chez des conducteurs de deux-roues motorisés). Dans cette situation, le pédicule rénal est particulièrement exposé au traumatisme par un mécanisme d'étirement de l'intima. Il s'en suit une thrombose de l'artère rénale ou un flap intimal compromettant alors la vascularisation du rein. Ainsi, sur les 4 victimes qui ont présenté une atteinte du pédicule rénal, 3 ont eu un accident avec un choc frontal. La mortalité de ces victimes avec atteinte du pédicule rénal est élevée avec 3 décès sur 4 dans notre série. Une étude menée par Knudson a montré que les grade V avaient un risque de décès 2,2 fois supérieur à celui des grade IV [9]. L'atteinte du pédicule rénal est donc un bon témoin de la violence et de la gravité de l'accident. Cette atteinte pédiculaire est rare puisqu'elle ne représente que 7,4% de notre série. Ce pourcentage varie de 1 à 10% dans la littérature [4-6,17].

Dans notre étude, les neuf victimes décédées avec un traumatisme du rein sont des polytraumatisés. Les lésions les plus fréquemment associées étaient cérébrales, thoraciques et/ou abdominales (spléniques et hépatiques). Pour Herschorn, les lésions associées à un traumatisme fermé du rein sont par ordre de fréquence décroissante : traumatisme thoracique, fractures de membres, traumatisme crânien, fracture rachidienne, traumatisme splénique, fracture du bassin, traumatisme hépatique, de l'intestin grêle, du mésentère [8]. Dans notre étude, ce n'est probablement pas le traumatisme du rein qui est la cause directe de nos décès. L'approche de ces victimes se doit d'être multidisciplinaire. Dans ce cas, le bilan lésionnel initial est réalisé par la tomodensitométrie abdominale (avec et sans injection de produit de contraste avec la réalisation de clichés tardifs) qui permet notamment un bilan précis des lésions de l'appareil urinaire. Si le patient est instable sur le plan hémodynamique et qu'il doit bénéficier d'une chirurgie en urgence, les anglosaxons recommandent de réaliser un cliché d'urographie intraveineuse pour apprécier la valeur fonctionnelle des deux reins [12]. Cette situation ne s'est pas présentée dans notre série et est d'ailleurs rarement réalisée en France pour des raisons techniques.

Le port ou non de la ceinture de sécurité peut intervenir dans la genèse du traumatisme rénal observé. Lin a récemment publié le cas d'une victime ayant présenté un hématome sous capsulaire bilatéral des reins secondaire à une compression par la ceinture de sécurité [11]. Vinard rapporte le cas d'une victime ceinturée ayant présenté une désinsertion d'un des deux muscles droits de l'abdomen avec une rupture homolatérale de l'artère rénale. Cet auteur souligne que la présence d'hématomes et d'ecchymoses cutanées le long du trajet de la ceinture de sécurité doit faire craindre l'existence de lésions viscérales sous-jacentes [16]. Les reins greffés du fait de leur position superficielle en fosse iliaque et les reins pelviens sont particulièrement exposés aux lésions provoquées par la ceinture de sécurité [2]. Coulshed rapporte un cas d'infarctus du pôle inférieur d'un greffon rénal par compression [3]. Dans notre série, les grade V avec atteinte du pédicule rénal n'avaient pas leur ceinture dans 3 cas sur 4 alors que les grade I et II la portaient dans 24 cas sur 39. Ces résultats sont purement descriptifs et nécessiteraient une plus grande série pour pouvoir être interprétés de manière statistiquement significative. Il n'empêche que l'absence de ceinture de sécurité dans les chocs frontaux doit vraisemblablement aggraver le mécanisme de décélération responsable de ces atteintes pédiculaires.

Conclusions

Les traumatismes du rein sont rares et le plus souvent bénins chez les automobilistes victimes d'accident de la circulation. Les rares victimes qui décèdent avec un traumatisme du rein sont le plus souvent des polytraumatisés avec notamment des lésions associées cérébrales et/ou thoraciques. Le mécanisme de ces accidents mortels est un choc frontal avec violente décélération. Dans notre série, les traumatismes du rein avec atteinte du pédicule rénal, étaient le plus souvent observés chez des automobilistes qui ne portaient pas de ceinture de sécurité. Le registre ARVAC continue d'être alimenté quotidiennement ce qui nous permettra de compléter et d'affiner les données de cet article dans les années à venir.

Références

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