Morbidité et mortalité des cancers du rein avec thrombus tumoral dans la veine cave inférieure en fonction du type de la prise en charge chirurgicale

08 juillet 2006

Mots clés : cancer du rein, thrombus, Veine cave inférieure, mortalité, morbidité, néphrectomie. Niveau de preuve : 5
Auteurs : RIGUAD J., HETET F., BRAUD G., BATTISTI S., LE NORMAND L., GLEMAIN P., KARAM G., BOUCHOT O
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 145-150
Objectif: Le but de notre étude a été d'évaluer la mortalité et la morbidité des patients opérés d'un cancer du rein avec extension tumorale dans la veine cave inférieure en fonction de la prise en charge chirurgicale et du niveau supérieur du thrombus tumoral. Matériel et méthodes: De juin 1991 à mars 2003, 40 patients ont eu une néphrectomie élargie avec exérèse d'un thrombus veineux tumorale s'étendant dans la veine cave inférieure. La limite supérieure du thrombus tumoral a été au-dessous des veines sus-hépatiques dans 21 cas (52,5%) et au-dessus des veines sus-hépatiques dans 19 cas (47,5%) dont 6 (15%) dans l'oreillette droite.
Résultats : Une circulation extra-corporelle (CEC) a été utilisée chez 12 patients (30%). Le taux de patients transfusés a été de 87,5%. Dans le groupe des 19 patients ayant un thrombus s'étendant au-dessus des veines sus-hépatiques, le taux de transfusion a été moins important chez les patients opérés sous CEC (p=0,008). Une embolie per-opératoire a été notée chez 3 patients (7,5%) : 2 cas d'embolie cruorique et 1 cas d'embolie gazeuse, toujours chez des patients opérés sans CEC. La mortalité précoce a été de 7,5% suite à des complications hémorragiques. La morbidité précoce a été de 47,5%. Il n'a pas existé de différence significative entre les groupes de patients opérés avec ou sans CEC en terme de morbidité (p=0,836) ou de mortalité (p=0,896).
Conclusion : La prise en charge des patients ayant un cancer du rein avec extension tumorale dans la veine cave inférieure est lourde et multidisciplinaire. Les patients opérés sous CEC pour des tumeurs s'étendant au-dessus des veines sus-hépatiques ont eu moins de transfusions et de complications emboliques sans pour autant augmenter la mortalité et la morbidité.

INTRODUCTION

Les tumeurs du rein ont la particularité d'avoir dans 5 à 10% des cas une extension tumorale veineuse avec en particulier une atteinte de la veine cave inférieure pouvant remonter dans l'oreillette droite [1-3]. Jusque dans les années 1970, les patients ayant une telle extension tumorale étaient considérés comme inopérables du fait des risques majeurs de la chirurgie. L'évolution était alors fatale car aucune autre thérapeutique ne pouvait être proposée aux patients.

Les progrès techniques, le développement de la circulation extra-corporelle (CEC) et une meilleure maïtrise chirurgicale, ont permis de proposer un traitement chirurgical pour ces patients considérés jusque là comme inopérable [4]. Depuis, de multiples techniques pour l'exérèse du thrombus ont été décrites et revue par Vaidya [5]. De même, différents facteurs pronostiques ont été étudiés afin de savoir si les patients bénéficieront de la néphrectomie élargie avec thrombectomie tumorale de la veine cave inférieure. Il semble que l'absence d'atteinte métastatique ganglionnaire ou à distance lors du diagnostic permet d'espérer une survie prolongée après cette chirurgie. Cependant, les patients jeunes en bon état général mais avec des métastases pourraient également bénéficier de cette chirurgie associée à un traitement complémentaire par immunothérapie sur les métastases. De même les patients symptomatiques avec des douleurs ou des hématuries peuvent être améliorés sur le plan de la qualité de vie après l'exérèse tumorale.

La prise en charge de ces tumeurs demeure donc pluridisciplinaire. La stratégie chirurgicale doit être adaptée en fonction du niveau supérieur du thrombus tumoral dans la veine cave inférieure après concertation avec les chirurgiens vasculaires ou cardio-thoraciques en cas de thrombus s'étendant au-dessus des veines sus-hépatiques.

Le but de notre étude a été d'analyser la mortalité et la morbidité en fonction de la prise en charge chirurgicale et du niveau supérieur du thrombus tumoral des patients opérés dans notre service d'une néphrectomie avec exérèse d'un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure.

Matériel et méthodes

Population

De juin 1991 à mars 2003, parmi 743 patients ayant eu une néphrectomie élargie pour une tumeur rénale, un thrombus veineux a été mis en évidence lors du bilan radiologique initial dans 75 cas (10,1%). Cette extension tumorale veineuse a été: limitée à la veine rénale seule dans 26 cas (3,5%), étendue à la veine rénale et la veine cave inférieure dans 49 cas (6,9%). Parmi les 49 patients ayant une tumeur du rein avec une extension dans la veine cave inférieure, 40 (5,4%) ont eu une néphrectomie élargie avec thrombectomie. Les 9 autres patients n'ont pu avoir une chirurgie d'exérèse du fait d'une tumeur jugée inextirpable soit en pré-opératoire soit en per-opératoire. Ces 9 patients sont décédés en moyenne dans les 2 mois (0-8 mois) qui ont suivi le diagnostic.

Notre étude rétrospective a donc porté sur ces 40 patients ayant eu une néphrectomie élargie avec thrombectomie tumorale de la veine cave inférieure. La population a été de 25 hommes et 15 femmes (sexe ratio de 1,6). La moyenne d'âge lors de la prise en charge a été de 64,3 ± 10,5 ans (39-80).

Données cliniques

Le mode de découverte de la tumeur a été fortuit dans 15% des cas (6 patients). Les principaux symptômes cliniques permettant de faire le diagnostic chez les 34 autres patients ont été une hématurie, des douleurs de la fosse lombaire et une altération de l'état général.

Le bilan d'extension préopératoire a compris une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne pour tous les patients. La limite supérieure du thrombus cave a été évaluée en pré-opératoire par TDM associé dans 3/4 des cas à une imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou une échographie trans-oesophagienne (ETO).

La localisation de la tumeur rénale a été le rein droit dans 27 cas (67,5%), le rein gauche dans 10 cas (25%) et bilatérale dans 3 cas (7,5%). Dans les cas de tumeurs bilatérales, les patients ont eu une néphrectomie élargie du côté dont dépendait le thrombus cave et une néphrectomie partielle du côté controlatéral dans le même temps opératoire. Le thrombus tumoral a été aux dépens du rein droit dans 29 cas (72,5%) et du rein gauche dans 11 cas (27,5%). La limite supérieure du thrombus cave a été: sous-hépatique dans 6 cas (15%), rétro-hépatique dans 15 cas (37,5%), sus-hépatique dans 13 cas (32,5%) et intra-auriculaire dans 6 cas (15%). Des adénomégalies, suspectes de métastases ganglionnaires à la TDM, ont été mises en évidence chez 9 patients (22,5%). De même une atteinte métastatique à distance a été retrouvée lors du bilan radiologique chez 15 patients (37,5%) avec des localisations essentiellement pulmonaires. Ces patients métastatiques ont été opérés dans un but palliatif 8 cas) du fait d'une symptomatologie (douleur ou hématurie) ou avant un traitement complémentaire par immunothérapie (7 cas).

Analyses statistiques

Toutes les informations ont été incluses dans une base de données de type Excel* 2000 puis analysées statistiquement par le logiciel Staview* version 5.0. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi-2 et les variables quantitatives par un test t de Student. Les résultats ont été considérés statistiquement significatif pour un p <0,05.

Résultats

Prise en charge chirurgicale

La prise en charge chirurgicale a été guidée en fonction de la limite supérieure du thrombus cave. La voie d'abord a été soit une incision sous-costale du côté de la tumeur soit une bi sous-costale, plus ou moins associée à une sternotomie en cas d'intervention réalisée avec une assistance par circulation extra-corporelle (CEC). Les patients opérés sous CEC ont eu une canulation artérielle au niveau aortique et une canulation veineuse au niveau de la veine cave supérieure associée à une canulation de la veine fémorale ou de la veine cave inférieure sous rénale.

La technique opératoire a été établie en fonction de la limite supérieure du thrombus cave (Tableau I).

- Sous les veines sus-hépatiques(21 patients): Les thrombus cave, dont la limite supérieure a été sous les veines sus-hépatiques (sous-hépatique et rétro-hépatique), ont été abordés par voie abdominale exclusive dans tous les cas. La durée opératoire moyenne a été de 221 ± 66 minutes (96-350). Le contrôle de la veine cave inférieure au-dessus du thrombus a toujours été réalisé en intra-abdominal. Chez deux patients (9,5%), un clampage de l'aorte et du pédicule hépatique (manoeuvre de Pringle) a été réalisé afin de diminuer les pertes sanguines. - Intra-auriculaire(6 patients): En cas de thrombus cave intra-auriculaire, tous les patients ont été opérés sous CEC. La durée opératoire moyenne a été de 301 ± 34 minutes (250-320). La durée moyenne de la circulation extra-corporelle a été de 100 ± 29 minutes (61-124) associée à un arrêt circulatoire par clampage aortique d'une durée moyenne de 38 ± 9 minutes (22-50) et une hypothermie à 20°C. Tous les patients ont eu une ouverture de l'oreillette droite pour permettre l'extraction complète du thrombus tumoral. Il n'a pas été nécessaire, du fait de l'arrêt circulatoire, de réaliser un clampage hépatique. - Sus-hépatique mais sous auriculaire(13 patients): Les patients ayant un thrombus cave dont la limite supérieure s'étend au dessus des veines sus-hépatiques mais sous l'oreillette droite ont été opérés dans 7 cas sur 13 (54%) par voie abdominale exclusive et dans 6 cas (46%) sous CEC. La durée opératoire moyenne a été de 300 ± 82 minutes (200-500): 258 ± 36 minutes (200-310) en cas de chirurgie par voie abdominale exclusive contre 343 ± 96 minutes (240-500) en cas de chirurgie sous CEC (p=0,0686). . Patients opérés sans CEC(7 patients): Le contrôle veineux au dessus du thrombus a été fait 5 fois sur 7 (71%) par voie intra-péricardique trans-abdominale sans ouverture du thorax. Dans les 2 autres cas le contrôle supérieur du thrombus a été possible par voie abdominale exclusive. Tous les patients ont eu un clampage du pédicule hépatique (manoeuvre de Pringle) pour diminuer au maximum les pertes sanguines. . Patients opérés sous CEC(6 patients): La durée moyenne de la CEC a été de 125 ± 67 minutes (23-225) associée dans 5 cas sur 6 (83%) à un arrêt circulatoire et une hypothermie de 20°C. Pour ces 5 patients: le pédicule hépatique n'a pas été clampé et le coeur a été ouvert 3 fois (60%) afin de contrôler au mieux la partie supérieure du thrombus cave qui affleurait l'ostium de l'oreillette droite et permettre ainsi une exérèse la plus complète possible. La CEC n'a pas été associée à une hypothermie avec arrêt circulatoire chez 1 seul patient. Elle a été indiquée dans ce cas pour un meilleur contrôle de la veine cave inférieure, diminuer le risque d'embolie tumorale per-opératoire et diminuer le saignement. Le pédicule hépatique a été clampé uniquement chez ce patient.

Dans tous les cas, l'intervention a consisté en une dissection des vaisseaux rénaux avec mise en place de lacs au dessus et en dessous du thrombus tumoral. L'artère a été liée dans un premier. Un clampage de la veine rénale controlatérale, la veine cave inférieure au dessous du thrombus puis de la veine cave inférieure au dessus du thrombus a été réalisé pour extraction du thrombus tumoral en monobloc tant que possible. La cavotomie a été suturée puis la néphrectomie a été réalisée dans le plan élargi emportant les ganglions péri-hilaires. En cas de masse ganglionnaire macroscopique, l'intervention a été complétée par un curage ganglionnaire lombo-aortique.

L'exérèse du thrombus a été réalisée dans tous les cas après une cavotomie longitudinale remontant le long du thrombus. Le thrombus n'a pas été adhérent à la paroi veineuse dans 23 cas (57,5%) et son exérèse a été simple. En cas d'adhérences entre le thrombus et la paroi de la veine cave (42,5% des cas), le maximum de tissu tumoral a été ôté emportant partiellement la paroi de la veine cave inférieure. Aucun remplacement prothétique de la résection de la veine cave inférieur n'a été réalisé. Dans un seul cas (4,7%), la veine cave inférieure a été réséquée en totalité du fait d'un envahissement massif de la paroi par le thrombus tumoral mais elle n'a pas été remplacée par une prothèse vasculaire. Dans un autre cas, il a été nécessaire de mettre en place un clip cave sous rénal étant donné la présence d'un thrombus cruorique résiduel inextirpable, afin de limiter le risque d'embolie pulmonaire mais sans résection de la veine cave inférieure.

Le taux de patients transfusés durant l'hospitalisation, sur la série globale, a été de 87,5% (35 patients). Le taux de patients transfusés opérés sous CEC et sans CEC a été de 100% et 82,1%, respectivement (p=0,1176). Les patients transfusés ont reçu en moyenne 7,3 ± 4,9 culots globulaires (2-23) associés pour 11 d'entre eux à 7,5 ± 5,7 plasmas frais congelés (1-18). Le nombre de culots globulaires transfusés n'a pas été statistiquement différent entre les patients opérés sous ou sans CEC: 5,6 ± 2,8 contre 8,2 ± 5,4 (p=0,1366). Cependant les 19 patients ayant un thrombus tumoral remontant au moins au-dessus des veines sus-hépatiques ont tous été transfusés. Le nombre de culots globulaires transfusés aux 12 patients opérés sous CEC (5,6 ± 2,8) a été statistiquement moins important que pour les 7 patients opérés sans CEC (10,6 ± 4,5) (p=0,0087) (Tableau I).

La durée d'hospitalisation a été en moyenne de 16,9 ± 8,4 jours (2-38) pour l'ensemble de la population. Les patients opérés sans CEC ont eu une durée moyenne d'hospitalisation de 16,9 ± 9,4 jours et les patients opéré sous CEC de 17,2 ± 6,1 jours (p=0,9161) (Tableau I). Trente trois patients (82,5%) ont été pris en charge dans le service de réanimation pour le post-opératoire avec une durée moyenne de séjour de 2,7 ± 3,6 jours (1-14).

Mortalité et Morbidité

La mortalité per-opératoire a été nulle. Cependant 3 patients (7,5%) sont décédés lors de l'hospitalisation après la néphrectomie: 1 patients opéré sous CEC et 2 patients opérés sans CEC (p=0,8958) (Tableau I). Deux patients sont décédés de complications hémorragiques à J2 et à J11. L'autre patient est décédé de complications médicales à J33 après une embolie du thrombus tumorale durant l'intervention.

Une embolie per-opératoire du thrombus tumoral a été notée chez 2 patients lors de la dissection de la veine cave inférieure. Aucune manoeuvre spéciale n'a été réalisée lors de ces embolies pour extraction du thrombus hormis un traitement post-opératoire par anti-coagulant. Un des patients est décédés de complications médicales par la suite à J33. L'autre patient qui n'avait pas de métastases lors du diagnostic, a développé à 6 mois des métastases pulmonaires et est décédé 9 mois après la chirurgie. De même, 1 cas d'embolie gazeuse a été observé lors du déclampage de la veine cave inférieure mais sans conséquences lors de l'intervention ou dans les suites post-opératoires. Ces 3 complications embolique per-opératoire (7,5%) ont été notée uniquement chez des patients opérés sans CEC bien que non statistiquement significatif (p=0,2384) (Tableau I). Une embolie du thrombus tumoral a également été suspectée chez 2 autres patients avant l'intervention chirurgicale devant un tableau d'embolie pulmonaire.

La morbidité précoce (dans les 30 jours qui suivent l'intervention) a été de 47,5% (19 patients). Les patients opérés sous CEC et sans CEC ont eu une morbidité précoce dans 50% et 46,4% des cas respectivement (p=0,8358) (Tableau I). Cette morbidité a été marquée par des épisodes d'infections urinaires et pulmonaires (7 cas), hématomes de la loge rénale (5 cas), embolie tumorale ou gazeuse per-opératoire (3 cas), splénectomie d'hémostase suite à une décapsulation de la rate (2 cas), insuffisance rénale (1 cas) et insuffisance respiratoire (1 cas).

Une reprise chirurgicale a été nécessaire chez 4 patients (10%) : 3 pour un hématome post-opératoire et 1 pour drainage d'un épanchement pleural. Les patients opérés sous CEC et sans CEC ont eu une reprise chirurgicale dans 9% et 10,7% des cas respectivement (p=0,8181) (Tableau I). Aucune complication spécifique liée à la CEC n'a été observée.

Les résultats histologiques sont représentés dans le Tableau II. Il n'a pas existé de différence significative pour ces différents critères en fonction des patients opérés avec ou sans CEC excepté pour le stade pT où le taux de pT3c a été supérieur pour les patients opéré sous CEC.

Le suivi moyen de la population a été en moyenne de 28,5 ± 36,8 mois (0-150, médiane de 15,9 mois). La survie globale à 2 et 5 ans a été de 45,2% et 38,7%, respectivement. Il n'a pas existé de différence significative de survie globale entre les patients opérés avec ou sans CEC (p=0,1416). Une récidive locale et/ou métastatique lors du suivi a été notée chez 28 patients. La survie sans récidive à 2 et 5 ans a été de 28,3% et 8,9%, respectivement. Il n'a pas non plus existé de différence significative de survie sans récidive entre les patients opérés avec ou sans CEC (p=0,8468).

Le Tableau III montre les différents points de morbidité, mortalité, histologie et survie en fonction de la technique opératoire avec ou sans CEC, dans le sous groupe des 13 patients ayant un thrombus s'étendant au dessus des veines sus-hépatique mais sous l'oreillette droite. Il a existé dans ce sous groupe un avantage de la CEC en diminuant le taux de transfusion et la morbidité péri-opératoire. De plus, en terme de survie il a existé une amélioration de la survie globale et sans récidive chez les patients opérés avec la CEC.

Discussion

La prise en charge des tumeurs du rein avec extension tumorale dans la veine cave inférieure nécessite une pluridisciplinarité et une chirurgie lourde. Notre étude rétrospective met en évidence des taux de mortalité (7,5%) et de morbidité (47,5%) supérieurs à une néphrectomie élargie classique sans thrombus dans la veine cave inférieure.

Pour une prise en charge chirurgicale optimale, il est important de réaliser un bilan d'extension précis du thrombus cave. En effet, en fonction de la hauteur de celui-ci, la stratégie chirurgicale peut varier avec le recours dans certaines situations à une CEC. Plusieurs examens radiologiques sont a disposition pour évaluer le niveau du thrombus: échographie abdominale simple ou avec doppler, cavographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique en coupe frontale (IRM) et l'échographie trans-oesophagienne (ETO). Différentes études ont comparé la sensibilité de ces examens avec le résultat per-opératoire d'extension du thrombus et l'examen histologique. L'IRM est devenu l'examen de référence à la place de la cavographie [6]. Le développement de la tomodensitométrie multi-barrettes permet l'acquisition d'images de plus en plus précises. La sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie multi-barrettes sont identiques à celle de l'IRM [7]. L'ETO est également un examen très sensible pour la détection du niveau du thrombus mais est un examen plus invasif et plus coûteux que l'IRM pour une sensibilité identique [8].

L'appréciation du niveau du thrombus tumoral de la veine cave inférieure est donc nécessaire pour adapter la stratégie opératoire. Les tumeurs dont le thrombus est sous les veines sus-hépatiques (sous-hépatique ou rétro-hépatique) sont classiquement opérées par voie abdominale exclusive avec un contrôle de la veine cave inférieure de part et d'autre du thrombus. A l'inverse, quasiment tous les patients ayant un thrombus s'étendant dans l'oreillette droite sont opérés avec une circulation extra-corporelle [4, 9-13]. Par contre lorsque le thrombus tumoral affleure les veines sus-hépatiques ou les dépasse sans atteindre le coeur, la stratégie opératoire est variable. En effet l'atteinte des veines sus-hépatique nécessite, pour certains, une circulation extra-corporelle pour l'extraction, alors que d'autres auteurs réalisent l'exérèse par voie abdominale exclusive.

Notre attitude, en cas de thrombus s'étendant entre les veines sus-hépatiques et l'oreillette droite, reste partagée entre soit une voie d'abord abdominale exclusive avec contrôle de la veine cave supérieure au dessus du thrombus par voie trans-péricardique ou en luxant le foie droit, soit une voie d'abord mixte thoraco-abdominale avec réalisation d'une circulation extra-corporelle. Il n'existe pas de critère franchement décisif pour le choix entre ces deux techniques qui est décidé en fonction du terrain du malade et souvent après avis des chirurgiens cardio-thoraciques, des anesthésistes et de l'expérience du chirurgien urologue. Cependant si le thrombus, lors du bilan d'extension, est proche ou affleure l'oreillette sans l'atteindre, nous nous orientons plutôt vers une chirurgie avec CEC. De même, si le patient présente des tares importantes ou un terrain "fragile", les chirurgiens cardio-thoraciques et les anesthésistes contre-indiquent généralement la chirurgie par CEC qui est alors réalisée par voie abdominale exclusive.

Dans notre série, 13 patients avaient une extension du thrombus tumoral au-dessus des veines sus-hépatique mais sous l'oreillette droite : 7 d'entre eux ont été opérés par voie abdominale sans CEC mais avec un clampage intra-péricardique trans-abdominal de la veine cave inférieure dans 3/4 des cas et les 6 autres ont été opérés sous CEC. Lorsque l'on compare ces deux groupes de patients, le taux de transfusion, et donc indirectement les pertes sanguines, sont plus importantes chez les patients opérés sans CEC. De même, dans le sous-groupe des 19 patients ayant un thrombus s'étendant au dessus des veines sus-hépatiques et pouvant remonter jusque dans le coeur, les patients opérés sous CEC sont moins transfusés que ceux opérés sans CEC alors que la chirurgie est théoriquement plus délicate du fait d'une extension tumorale plus importante. En ce qui concerne le risque emboligène, nous avons noté 3 complications emboliques (gazeuse et tumorale) per-opératoire uniquement chez des patients opérés sans CEC bien que non significatif.

Il semble donc que la CEC, permette d'augmenter la sécurité opératoire par un meilleur contrôle du thrombus réduisant ainsi les risques emboliques et hémorragiques [11, 13, 14]. De plus, il existe une nette diminution de la morbidité péri-opératoire chez les patients opérés avec CEC en cas de thrombus s'étendant entre les veines sus-hépatiques et l'oreillette droite.

En ce qui concerne la survie, sur l'ensemble de la population, il n'a pas existé de différence de survie globale ou sans récidive entre les patients opérés avec ou sans CEC. Par contre, dans le sous groupe des patients ayant un thrombus s'étendant entre les veines sus-hépatiques et l'oreillette droite, nous avons noté une amélioration significative de la survie globale et sans récidive chez les patients opérés avec une CEC par rapport à ceux opérés sans CEC. Nous avons peu d'explication sur ce fait hormis que la chirurgie étant moins hémorragique, il est peut être plus simple de réaliser un geste carcinologiquement plus large et plus complet, de plus en réduisant le risque emboligène et la mobilisation du thrombus avec la CEC, il y a aussi peut être moins de micro-embols pulmonaires pouvant expliquer des récidives métastatiques à distance. Cependant, il est bien entendu difficile de conclure formellement du fait du petit effectif (13 patients).

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