Morbidité de la surrénalectomie laparoscopique uni et bilatérale selon l'indication : à propos de 100 cas consécutifs

03 décembre 2005

Mots clés : Surrénalectomie laparoscopique, morbidité, Complications, métastase surrénalienne, Phéochromocytome, adénome de Conn.
Auteurs : EMERIAU D., VALLEE V., TAUZINFIN P., BALLANGER P
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 626-631
Introduction: La surrénalectomie laparoscopique est la technique de référence pour le traitement des tumeurs surrénaliennes. Cette étude rétrospective rapporte l'expérience de 100 surrénalectomies laparoscopiques consécutives, afin d'en apprécier les indications, la voie d'abord, la morbidité et d'en déterminer les limites. Matériel et méthodes: Entre avril 1994 et Juin 2004, 100 surrénalectomies laparoscopiques ont été effectuées chez 92 patients par voie transpéritonéale (n=93) et rétropéritonéale (n=7). 84 surrénalectomies étaient unilatérales et 8 bilatérales. L'âge moyen était de 52 ans. Nous avons évalué les caractéristiques opératoires, post opératoires et les résultats fonctionnels.
Résultats : Le temps opératoire moyen pour la voie rétropéritonéale était de 112 min [70-175], pour la voie transpéritonéale de 101 min [40-215], pour les surrénalectomies bilatérales de 135 min [120-270]. La taille moyenne des tumeurs était de 44mm [10-120mm]. La déperdition sanguine moyenne est de 215ml [0 -1210 ml]. 10 patients ont été transfusés. La durée moyenne d'hospitalisation est de 3 jours. Les résultats histologiques retrouvaient 25 adénomes de Conn, 20 adénomes cortisoliques et syndrome de Cushing, 22 phéochromocytomes, 20 métastases, 2 corticosurrénalomes, 11 incidentalomes. 6% conversion en chirurgie ouverte ont été nécessaires pour des difficultés techniques. 7 complications post opératoire bénignes (7%) et 4 complications tardives (4%) (phlébite, épanchement, 2 récidives locales) ont été observées. Dans le groupe présentant des tumeurs secondaires surrénaliennes, 4 patients sont en vie sans récidive à 18, 28, 44 et 48 mois après surrénalectomie. Le traitement hypertenseur a été supprimé chez 16 patients sur 25 opérés d'un adénome de Conn. Le recul moyen est de 31 mois [5-98mois].
Conclusion : Cette technique a une faible morbidité, nécessite une analgésie post opératoire minimale et une courte hospitalisation. La voie rétropéritonéale ou transpéritonéale doit être choisie en fonction des antécédents du patient et des habitudes du chirurgien. L'exérèse de tumeurs supérieures à 6 cm est possible au prix d'une morbidité plus importante. Les surrénalectomies laparoscopiques pour les tumeurs malignes sont grevées d'une morbidité plus importante.



En 1992, Gagner rapportait la première surrénalectomie par chirurgie laparoscopique transpéritonéale, et GAUR par voie rétropéritonéale [4, 7, 19]. Dès lors l'engouement pour cette nouvelle technique mini invasive n'a cessé de croître et elle est devenue la technique de référence [5].

Plusieurs raisons l'expliquent : l'accès aisé et adapté à la situation anatomique profonde de la surrénale, l'absence de voie d'abord délabrante, la baisse de durée de séjour, la réduction de la douleur, la reprise rapide d'une activité, le faible préjudice esthétique, la diminution des complications pariétales [10, 28].

L'intérêt de la surrénalectomie laparoscopique pour les tumeurs bénignes unilatérales inférieures à 6 cm a été largement démontré [19, 21, 25]. Il persiste, au travers de la littérature des controverses sur l'indication des surrénalectomies pour de volumineuses tumeurs. De même les indications ne sont pas encore standardisées pour les tumeurs malignes primitives ou secondaires [7, 9, 11, 15, 18, 21, 23, 27, 29].

L'objectif de notre travail a été d'analyser de façon rétrospective, les 100 surrénalectomies laparoscopiques consécutives réalisées dans le service en précisant les indications opératoires, la voie d'abord, les résultats, les complications, la morbidité et d'en déterminer les limites.

Patients et méthodes

Entre avril 1994 et Juin 2004, 100 surrénalectomies laparoscopiques ont été effectuées chez 92 patients (50 Hommes, 42 Femmes) âgés en moyenne de 52 ans (19-79 ans). 84 surrénalectomies étaient unilatérales (48 gauches et 36 droites) et 8 surrénalectomies bilatérales. 68 patients avaient un score ASA de I ou II et 24 patients un score ASA > II. La moyenne de l'index de masse corporelle était de 25,5 [17, 3-43, 9]. La voie a été transpéritonéale (n=93) et rétropéritonéale (n=7).

Technique operatoire

Pour la voie transpéritonéale, le patient était installé en décubitus latéral incliné à 45° du côté opposé à la lésion opérée. La table est alors cassée pour ouvrir l'espace opératoire situé entre l'épine iliaque supérieure et le rebord costal inférieur comme à l'aide d'un billot (Figure 1).

L'accès à la cavité abdominale est réalisé par une "open" coelio. Ce premier orifice sus et para ombilical permettra de placer l'optique et d'insuffler le CO2. La position des 3 autres trocarts est définie après la réalisation du pneumopéritoine et diffère en fonction du côté opéré (Figure 2).

Figure 1 : Position du patient pour l'abord transpéritonéal.
Figure 2 : Position des trocarts en transpéritonéal.

A droite : L'angle colique droit remonte au bord inférieur du rein a été rarement mobilisé. On ouvre le recessus péritonéal inter hépato-rénal droit, on dissèque la face antérieure et le bord droit de la veine cave. On refoule la surrénale de dedans en dehors et on libère ainsi l'espace inter-surrénalo-cave, au dessus de la veine rénale. Cette dissection de bas en haut permet de libérer la veine surrénalienne droite située très haut. Son trajet est très court. Pose d'un clip de part et d'autre, section. Cette dissection est dans une zone étroite, profonde et dangereuse. Il est fréquent de constater plusieurs veines surrénaliennes accessoires situées plus fréquemment au niveau du confluent réno-cave droit ou à la face supéro-interne de la glande au voisinage de la portion rétro-hépatique de la VCI. Lors de la libération de l'angle supéro-interne de la glande, il faut éviter de blesser une veine du lobe de Spiegel.

A gauche : On réalise un décollement colo-épiploique gauche partiel. Ce temps de dissection est essentiel et libère la rate. Il permet de faire glisser le colon gauche sans saignement facilité par la position du patient, donnant un accès plus important à la loge surrénalienne et au pôle inférieur de la glande surrénale. La dissection débute par l'ouverture du fascia de la loge rénale en dedans du pôle supérieur du rein gauche, afin de repérer la veine rénale gauche. Celle-ci est disséquée sur sa face supérieure, jusqu'à la découverte de la veine surrénalienne principale, qui est disséquée vers le haut et liée au ras de la veine rénale par deux clips puis sectionnée. Il existe fréquemment une branche de la veine diaphragmatique inférieure qui doit être contrôlée.

Dissection du pôle inférieur de la glande en avant du bord supérieur de la veine rénale .On individualise le plus souvent alors l'artère surrénalienne inférieure issue de l'artère rénale gauche, ou d'une de ses branches polaires supérieures. Libération du ligament inter-surrénalo-rénal.

La dissection est poursuivie sur le bord interne de la glande.

Pour les surrénalectomies bilatérales le trocart porteur de l'optique placé médialement est conservé lors du changement de position du patient.

Pour la voie rétropéritonéale, le patient est installé en position de lombotomie, l'accès à la loge rétropéritonéale se fait par une incision de 10 mm sur la ligne axillaire postérieure et 2 à 3 cm en dessous de la pointe de la 12ème côte (Figure 3 et 4) Création de l'espace rétropéritonéal grâce à un ballonnet de dissection sous contrôle de l'optique. Mise en place de 3 autres trocarts sous contrôle visuel. A droite la veine cave est d'abord repérée puis disséquée jusqu'au pédicule rénal, qui conduit jusqu'à la veine surrénalienne. A gauche, le pédicule rénal est disséqué, permettant au bord supérieur de la veine d'identifier la veine surrénalienne.

Figure 3 : Position du patient pour l'abord rétropéritonéal.
Figure 4 : Position des trocarts en rétropéritonéal.

La surrénale est extraite par un endosac. Elargissement de l'incision du trocart de 10 mm opérateur et extraction de la glande.

Un redon est utilisé presque systématiquement. L'analgésie post opératoire comprenait une infiltration de la loge avec 20cc de ropivacaine à 1% chez 70 patients associé à du paracétamol 4g/24h pendant 1 à 5 jours associé selon la douleur du patient à du Kétoprofène 200 mg/24h. Et pour 17 patients du début de notre activité du sulfate de morphine 36 mg [0-80].

Résultats

Les caractéristiques opératoires sont transcrites dans le Tableau I. La taille moyenne des lésions opérées, était de 44 mm [10-120 mm], 21 lésions étaient supérieures à 60mm. Les Tableaux II et III montrent les pertes sanguines en fonction des résultats histologiques et du volume des lésions. 6 (6%) conversions ont été nécessaires : 3 pour des métastases surrénaliennes (3 pour des lésions volumineuses et fixées compromettant les chances d'exérèse carcinologique), 1 pour des lésions hyper vascularisées, 1 plaie veineuse incontrôlée chez une patiente porteuse d'un adénome cortisolique et d'un filtre cave avec une circulation collatérale importante, 1 pour un phéochromocytome, suite à la découverte lors du décollement colique gauche d'une diverticulite abcédée.

Nous avons eu 2 complications per opératoire sans nécessité de conversion. Une effraction capsulaire pour une lésion maligne dont l'indication d'exérèse était palliative et une plaie diaphragmatique lors de la libération de l'angle colique gauche. La reprise du transit a été en moyenne de 1,7 j. La durée d'hospitalisation fut de 3,5 j [2-6j]. Le Suivi moyen est de 31 mois [5-98]. Le Tableau IV décrit les complications post opératoires mineures (7%). Le taux de complications tardives est de 4%. Nous avons retrouvé un épanchement pleural ayant nécessité un suivi médical, une thrombophlébite du membre inférieur malgré un traitement anticoagulant préventif. Nous déplorons deux récidives locorégionales : une à 10 mois pour une métastase surrénalienne à cellule claire rénale traitée secondairement efficacement par radiothérapie, ce patient est décédé 42 mois après d'un infarctus du myocarde. Une à 23 mois pour un phéochromocytome malin chez une patiente atteinte de Néoplasie Endocrinienne Multiple IIa. Chez les patients présentant des tumeurs secondaires surrénaliennes, 4 patients sont en vie sans récidive à 18, 28, 44 et 48 mois après leurs surrénalectomies. Le traitement hypertenseur a été supprimé chez 16 sur 25 patients opérés d'un adénome de Conn.

Discussion

En raison de la position anatomique des surrénales, l'essor de la chirurgie laparoscopique n'a cessé de croïtre réduisant les complications pariétales de la chirurgie ouverte [8, 10]. Deux voies d'abord sont possibles.

La voie transpéritonéale procure un large espace, assure une bonne liberté de manoeuvre des instruments. L'installation en décubitus latéral permet une mobilisation des organes intra abdominaux par phénomène de gravité et ainsi une meilleure exposition. L'accès à la veine surrénalienne est plus direct avec une moindre dissection de la glande ce qui présente un intérêt pour les phéochromocytomes. C'est sans doute pour ces raisons que la majorité des opérateurs choisissent la voie transpéritonéale [3, 6, 14]. A droite, la surrénale est très haute et au dessus de l'angle colique qui n'est donc pas mobilisé en laparoscopie transpéritonéale.

A l'inverse pour la voie rétropéritonéale, l'espace de dissection est plus limité et les repères anatomiques sont plus difficiles. L'accès aux veines principales n'est pas direct surtout à droite. Enfin la crête iliaque peut limiter les manoeuvres instrumentales obliques pour atteindre la loge surrénalienne. Nous avons réservé cet abord aux patients ayant de lourds antécédents de chirurgie sus-mésocolique, de volumineux lobes hépatiques et de nombreuses adhérences péritonéales.

Pour les grosses tumeurs l'abord transpéritonéal nous parait préférable, il permet de disposer de plus d'espace pour mener à bien la dissection. Il est reconnu que la voie rétropéritonéale est nettement plus difficile pour les tumeurs de taille supérieure à 6 cm à cause de l'espace réduit 1.

En dehors de ces indications, on ne peut considérer de façon exclusive que l'un de ces 2 abords puisse être privilégié au détriment de l'autre [26].

La pratique montre que le chirurgien doit posséder les 2 techniques pour s'adapter aux données cliniques et para cliniques du patient. La chirurgie ouverte, dans notre expérience reste réservée aux tumeurs volumineuses de plus de 10-12 cm, aux corticossurénalomes, aux extensions tumorales extra surrénaliennes détectées par l'imagerie. Ces données sont conformes à celles de la littérature [20].

L'indication de surrénalectomie laparoscopique pour les tumeurs bénignes de taille inférieure à 6 cm a été largement démontrée. Au delà du seuil de 6 cm, la probabilité que la lésion soit maligne augmente ainsi que les difficultés techniques [19, 21, 25]. La taille tumorale serait un critère important pour certains, mais en fait les corticossurénalomes ne représentent que 15% des tumeurs supérieures à 6 cm [2].

Henry a comparé un groupe de 102 patients ayant des lésions surrénaliennes de taille inférieure à 4 cm à un deuxième groupe de 48 patients ayant une lésion de plus de 4 cm. Le taux de morbidité, de conversion était supérieur dans le deuxième groupe mais sans différence significative [12]. Il concluait que la laparoscopie pour les tumeurs de taille inférieure à 12 cm était faisable et pouvait être proposée pour les tumeurs malignes sans signes d'envahissements. Hobart a montré à l'opposé une augmentation significative du risque de conversion, et de complications [13]. D'autres équipes ont décrit aussi la possibilité, sans augmentation du taux de complications, d'effectuer l'exérèse de volumineuses tumeurs [8, 19]. Nous pensons donc que l'exérèse des tumeurs volumineuses non malignes est techniquement possible. Pour les tumeurs de taille supérieure à 12 cm, l'intérêt de la coelioscopie doit être démontrée, car il existe trop de cas anecdotiques. A moins de morceler la tumeur, l'incision cutanée est importante, au risque de perdre le bénéfice pariétal de la laparoscopie.

La douleur post opératoire est minimale, elle requière un traitement antalgique de courte durée. L'infiltration de la loge et des orifices participent au confort du patient et évite la prescription de morphinique en post opératoire permettant une reprise rapide du transit. Certaines séries ont montré une absence de prise de traitement antalgique post opératoire chez la majorité de leur patient [16].

Les déperditions sanguines et le taux de transfusion de notre série sont plus importants que ceux de la littérature, car d'une part notre population est plus âgée, avec une comorbidité élevée (24 patients ont un score ASA> II contre 2 dans la série de Lezoche) [16]. D'autre part, 21% des tumeurs étaient de taille supérieure à 6 cm et 20% l'étaient pour des métastases (Tableau III). La déperdition sanguine est au 2ème rang pour les Sd de Cushing. En effet, les loges surrénaliennes plus riches en tissu adipeux, avec une fragilité capillaire accrue, contribuent à augmenter le temps de dissection et les pertes sanguines.

Notre taux de conversion (6%) est dans les normes de la littérature, 3 l'ont été pour des métastases. (Tableau V). Dans ce cas la conversion n'est pas un échec et doit être systématique lorsque la dissection compromet une exérèse carcinologique. Les données d'imagerie ne permettent pas toujours de prédire le caractère fixé ou non de la lésion et de récuser la laparoscopie. Pour la découverte d'une diverticulite abcédée lors du décollement colique gauche, nous avons convertit 1 phéochromocytome. Nous n'avons pas eu de complications per opératoires spécifiques à la sécrétion inappropriée des catécholamines témoins d'une bonne préparation anesthésique et d'une dissection chirurgicale adaptée.

Complications

Nous avons eu une effraction capsulaire pour l'exérèse d'une lésion maligne dont l'indication était palliative pour réduire les phénomènes douloureux lombaires entraïnant une surconsommation d'antalgique morphinique.

Nos complications post opératoires (7%) ont été mineures et n'ont pas modifié la durée d'hospitalisation. De nombreuses complications post opératoires ont été décrites dans la littérature 24,26. Bien que notre pratique fut essentiellement transpéritonéale nous ne relatons pas de perforations d'organes creux per opératoires ou de plaie pancréatique. Le Tableau V résument les causes de conversions, les résultats et les complications retrouvées dans les principales séries [1, 16, 20, 22].

Nous n'avons pas eu de greffe tumorale pariétale parmi les patients opérés pour des lésions malignes. Néanmoins nous avons eu chez une patiente aux antécédents de NEM IIa, une récidive locorégionale à 23 mois d'un phéochromocytome malin avec marge d'exérèse saine. Cette patiente a été réopérée par lombotomie chirurgicale de 2 nodules métastatiques sur la capsule rénale. Une nouvelle récidive dans la loge rénale avec métastases pulmonaires est survenue 5 mois plus tard, témoignant du haut pouvoir malin de la tumeur. Trois cas similaires ont déjà été décrits dans la littérature [17]. Il n'existe pas de marqueurs de malignité préopératoire même si un taux de dopamine élevé est évocateur. Un autre patient porteur d'une métastase métachrone surrénalienne à adénocarcinome à cellules claires rénales a eu une récidive locale à 10 mois. Ces cas inciteraient à contre indiquer la laparoscopie. Nous pensons, néanmoins, que dans des mains expérimentées, la laparoscopie peut être proposée pour les tumeurs volumineuses de plus 6 cm et potentiellement malignes à condition que le chirurgien n'hésite pas à convertir s'il rencontre des difficultés ou s'il ne peut réaliser une exérèse carcinologique ou qu'une extension locale est suspectée [6, 12]. L'exérèse des lésions surrénaliennes doit être effectuée en monobloc comprenant la surrénale et le tissu adipeux péri surrénalien.

Conclusion

La surrénalectomie laparoscopique est techniquement reproductible et carcinologiquement fiable. Les surrénalectomies pour tumeurs malignes sont grevées d'une morbidité plus importante. L'exérèse de tumeurs supérieures à 6 cm est possible au pris d'une morbidité plus importante. La voie rétropéritonéale ou transpéritonéale doit être choisie en fonction des antécédents et des habitudes du chirurgien. Cette technique a une faible morbidité, nécessite une analgésie post opératoire minimale et une courte hospitalisation.

Références

1. BONJER H.J., SORM V., BEREND F.J., KAZEMIER G., STEYERBERG E.W., DE HERDER W., BRUINING H.A. : Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy : lessons learned from 111 consecutive cases. Ann. Surg., 2000 ; 232 : 796-803.

2. COPELAND P.M. : The incidentally discovered adrenal mass. Ann. Surg., 1984 ; 199 : 116-122.

3. FERNANDEZ-CRUZ L., TAURA P., SAENZ A., BENARROCH G., SABATER L. : Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine secretion. World J. Surg., 1996 ; 20 : 762-768.

4. GAGNER M., LACROIX A., BOTLE E. : Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N. Engl. J. Med., 1992 ; 327 : 1033.

5. GAGNER M., LACROIX A., PRINZ R.A., BOTLE E., ALBALA D., POTVIN C., HAMET P., KUCHEL O., QUERIN S., POMP A. : Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy. Surgery, 1993 ; 114 : 1120-1124.

6. GAGNER M., POMP A., HENIFORD B.T., PHARAND D., LACROIX A.: Laparoscopic adrenalectomy : lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann. Surg., 1997 ; 226 : 238-246.

7. GAUR D.D. : Laparoscopic operative retroperitoneoscopy : use of a new device. J. Urol., 1992 ; 148 : 1137-1139.

8. GILL I.S. : The case for laparoscopic adrenalectomy. J. Urol., 2001 ; 166 : 429-436.

9. GODELLAS C.V., PRINZ R.A. : Surgical approach to adrenal neoplasms : laparoscopic versus "open" adrenalectomy. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 1998 ; 7 : 807-817.

10. GUAZZONI G., MONTORSI F., BOCCIARDI A., DA POZZO L., RIGATTI P., LANZI R., PONTIROLI A. : Transperitoneal laparoscopic versus "open" adrenalectomy for benign hyperfunctioning adrenal tumors : a comparative study. J. Urol., 1995 ; 153 : 1597-1600.

11. HAMOIR E., MEURISSE M., DEFECHERUX T. : Is laparoscopic resection of a malignant corticoadrenaloma feasible ? Case report of early, diffuse and massive peritoneal recurrence after attempted laparoscopic resection. Ann. Chir., 1998 ; 52 : 364-368.

12. HENRY J.F., DEFECHERUX T., GRAMATICA L., RAFFAELLI M. : Should laparoscopic approach be proposed for large and/or potentially malignant adrenal tumors ? Langenbecks Arch. Surg., 1999 ; 384 : 366-369.

13. HOBART M.G., GILL I.S., SCHWEIZER D., SUNG G.T., BRAVO E.L. : Laparoscopic adrenalectomy for large-volume (> or = 5 cm) adrenal masses. J. Endourol., 2000 ; 14 : 149-154.

14. JANETSCHEK G., FINKENSTEDT G., GASSER R., WAIBEL U.G., PESCHEL R., BARTSCH G., NEUMANN H.P. : Laparoscopic surgery for pheochromocytoma : adrenalectomy, partial resection, excision of paragangliomas. J. Urol., 1998 ; 160 : 330-334.

15. KUMAR U., ALBALA D.M. : Laparoscopic approach to adrenal carcinoma. J. Endourol., 2001 ; 15 : 339-342.

16. LEZOCHE E., GUERRIERI M., PAGANINI A.M., FELICIOTTI F., ZENOBI P., ANTOGNINI F., MANTERO F. : Laparoscopic adrenalectomy by the anterior transperitoneal approach : results of 108 operations in unselected cases : Surg. Endosc., 2000 ; 14 : 920-925.

17. LI M.L., FITZGERALD P.A., PRICE D.C., NORTON J.A. : Iatrogenic pheochromocytomatosis : a previously unreported result of laparoscopic adrenalectomy. Surgery, 2001 ; 130 : 1072-1077.

18. NAKAGAWA K., MURAI M. : Laparoscopic adrenalectomy : current status with a review of Japanese literature. Biomed. Pharmacother., 2002 ; 56 : 107s-112s.

19. PORPIGLIA F., DESTEFANIS P., FIORI C., GIRAUDO G., GARRONE C., SCARPA R.M., FONTANA D., MORINO M. : Does adrenal mass size really affect safety and effectiveness of laparoscopic adrenalectomy ? Urology, 2002 ; 60 : 801-805.

20. PORPIGLIA F., GARRONE C., GIRAUDO G., DESTEFANIS P., FONTANA D., MORINO M. : Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy : experience in 72 procedures. J. Endourol., 2001 ; 15 : 275-279.

21. RASWEILER J., TSIVIAN A., KUMAR A.V., LYMBERAKIS C., SCHULZE M., SEEMAN O., FREDE T. : Oncological safety of laparoscopic surgery for urological malignancy : experience with more than 1,000 operations. J. Urol., 2003 ; 169 : 2072-2075.

22. SALOMON L., SOULIE M., MOULY P., SAINT F., CICCO A., OLSSON E., HOZNEK A., ANTIPHON P., CHOPIN D., PLANTE P., ABBOU C.C.: Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 procedures. J. Urol., 2001 ; 166 : 38-41.

23. SUZUKI K. : laparoscopic surgery for adrenal tumors. Urologic Laparoscopy., 1994 ; 23 : 211-222.

24. SUZUKI K., USHIYAMA T., IHARA H., KAGEYAMA S., MUGIYA S., FUJITA K. : Complications of laparoscopic adrenalectomy in 75 patients treated by the same surgeon. Eur. Urol., 1999 ; 36 : 40-47.

25. TERACHI T., MATSUDA T., TERAI A., OGAWA O., KAKEHI Y., KAWAKITA M., SHICHIRI Y., MIKAMI O., TAKEUCHI H., OKADA Y., YOSHIDA O. : Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: experience in 100 patients. J. Endourol., 1997 ; 11 : 361-365.

26. TERACHI T., YOSHIDA O., MATSUDA T., ORIKASA S., CHIBA Y., TAKAHASHI K., TAKEDA M., HIGASHIHARA E., MURAI M., BABA S., FUJITA K., SUZUKI K., OHSHIMA S., ONO Y., KUMAZAWA J., NAITO S. : Complications of laparoscopic and retroperitoneoscopic adrenalectomies in 370 cases in Japan: a multi-institutional study. Biomed Pharmacother. 2000 ; 54 : 211s-214s.

27. USHIYAMA T., SUZUKI K., KAGEYAMA S., FUJITA K., OKI Y., YOSHIMI T. : A case of Cushing's syndrome due to adrenocortical carcinoma with recurrence 19 months after laparoscopic adrenalectomy. J Urol., 1997, 157: 2239 .

28. VARGAS H.I., KAVOUSSI L.R., BARTLETT D.L., WAGNER J.R., VENZON D.J., FRAKER D.L., ALEXANDER H.R., LINEHAN W.M., WALTHER M.M. : Laparoscopic adrenalectomy : a new standard of care. Urology, 1997 ; 49 : 673-678.

29. WINFIELD H.N., HAMILTON B.D., BRAVO E.L., NOVICK A.C. : Laparoscopic adrenalectomy : the preferred choice ? A comparison to "open" adrenalectomy. J. Urol., 1998 ; 160 : 325-329.