Morbi-mortalité de la résection trans-urétrale de la prostate par courant monopolaire chez les patients âgés de 75 ans et plus

25 avril 2017

Auteurs : P.-L. Evrard, P. Mongiat-Artus, F. Desgrandchamps
Référence : Prog Urol, 2017, 5, 27, 312-318
Introduction

La résection trans-urétrale de la prostate par courant monopolaire est un des traitements chirurgicaux recommandés de l’hypertrophie bénigne de prostate. L’objectif de ce travail est d’évaluer les complications postopératoires en utilisant une classification standardisée.

Matériel et méthodes

Nous avons inclus tous les patients âgés d’au moins 75 ans le jour de la chirurgie entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2013. Le reporting des complications a été effectuée à partir de la classification Clavien-Dindo.

Résultats

Cent soixante-seize patients ont été inclus dans cette étude. Un total de 47,2 % des patients ont présenté au moins 1 complication. La majorité des patients (79,5 %) ont présenté des complications grade 1 ou 2 selon la classification Clavien-Dindo. Un patient est décédé à j27 postopératoire. La plupart des complications était urologiques (55 %). Un score de Charlson élevé et un taux d’hémoglobine préopératoire bas ont été identifiés comme facteur de risque de complication.

Conclusion

La RTUP monopolaire est suivie d’une morbidité importante chez les patients âgés, supérieure à la population générale.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) par courant monopolaire est un des traitements chirurgicaux recommandés lorsque celui-ci est indiqué [1]. Par ailleurs, il existe un vieillissement global de la population mondiale, plus particulièrement dans les pays développés et nous sommes et serons amenés à opérer régulièrement des patients âgés. Les complications de la RTUP sont bien connues dans la population générale [2] mais rarement évalué chez les patients âgés, bien qu'aucune étude n'ait rapporté que l'âge est un facteur de risque de complication après RTUP.


L'objectif de cette étude est d'évaluer de manière rétrospective les complications postopératoires de la RTUP chez les patients âgés de 75 ans et plus en utilisant une classification standardisée.


Matériel et méthodes


Nous avons inclus dans notre étude de manière rétrospective tous les patients hospitalisés pour une RTUP entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2013. Les patients devaient être âgés d'au moins 75 ans le jour de l'intervention chirurgicale. Ces interventions ont été réalisées par différents chirurgiens (chefs de clinique, praticien hospitalier, professeur des université-praticien hospitalier).


Les critères de non-inclusion étaient les suivants : antécédent de traitement de cancer de la prostate autre que la surveillance active ; antécédent de chirurgie urétrale ; motif d'hospitalisation autre que la prise en charge de l'adénome ou hospitalisation non programmée ; photovaporisation de la prostate ou résection de la prostate avec courant bipolaire. Les patients présentant au moins l'un de ces cinq critères ne pouvaient être inclus dans l'étude.


Une fiche standardisée spécifique (Annexe 1) a été conçue afin de permettre le recueil des données. Celle-ci comportait 8 chapitres incluant au total 198 items. S'agissant des complications, nous avons distingué les complications survenues durant l'hospitalisation des complications survenues après l'hospitalisation et jusqu'à j30 postopératoire. L'évaluation de la gravité de chaque complication a été effectuée selon la classification de Clavien-Dindo [3]. Devant des signes cliniques évocateurs, le diagnostic d'infection urinaire était retenu en cas d'ECBU positif avec leucocyturie>104 leucocytes/mL et bactériurie :>103 ufc [4].


Les variables quantitatives ont été caractérisées, en fonction de leur distribution, par leur moyenne (±écart-type) ou par leur médiane [distance interquartile]. Les variables qualitatives ont été résumées par des pourcentages. Les analyses comparatives entre groupes ont été effectuées en utilisant le test du Chi2 ou le test exact de Fischer (en fonction des critères de validité) pour les variables qualitatives et le test de Student ou le test de rang de Wilcoxon (en fonction des critères de validité) pour les variables quantitatives. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.


Nous avons de plus effectué une recherche des facteurs de risque de complications après RTUP. Une analyse univariée a été réalisée suivie d'une analyse multivariée. Toutes les variables préopératoires ont été incluses dans l'analyse univariée. Nous avons inclus dans le modèle multivarié toutes les variables dont le degré de signification était égal ou inférieur à 0,20. L'analyse multivariée a été conduite selon la méthode d'élimination progressive : la procédure démarre en estimant les paramètres du modèle complet incluant toutes les variables explicatives sélectionnées après l'analyse univariée. À chaque étape, itérativement, la variable associée au degré de signification le plus élevé est éliminée du modèle, si cette valeur est supérieure à un seuil fixé a priori (ici 0,05). La procédure s'arrête lorsque les variables restant dans le modèle ont toutes un degré de signification inférieur au seuil.


Les analyses statistiques ont été conduites avec le logiciel R (www.r-project.org/).


Résultats


Cent soixante-seize patients ont été inclus dans l'analyse. L'âge moyen était de 80,4 ans (±3,9) et l'âge médian de 79 ans (78-83). Au total, 51,7 % des patients étaient âgés de 75 à 79 ans, 31,3 % de 80 à 84 ans, 15,9 % de 85 à 89 ans et enfin 1,1 % de 90 ans et plus. Les caractéristiques préopératoires de notre population d'étude sont rapportées dans le Tableau 1.


L'indication du traitement chirurgical était principalement des symptômes du bas appareil urinaire chez 52,1 % et une rétention vésicale (aiguë ou chronique) chez 44,3 %, ces 2 indications pouvant être retenues chez un même patient. De plus, 45 (25,6 %) patients ont eu un geste complémentaire associé (RTV, biopsies de prostate, lithotripsie endo-vésicale, hernie inguinale, posthectomie...).


Concernant les suites postopératoires, l'ablation de la sonde vésicale a été réalisée chez 175 patients de ce groupe, un seul patient ayant gardé la sonde vésicale durant toute la durée de son hospitalisation et étant décédé à j27 en postopératoire. Celle-ci a été réalisée à j1 chez 8 (4,6 %) patients, à j2 chez 123 (70,3 %) patients et à j3 chez 36 (20,5 %) patients. L'ablation de la sonde vésicale a été réalisée chez les 8 autres patients entre j4 et j23. Nous avons considéré que l'ablation de la sonde vésicale après j2 correspondait à un prolongement du sondage (et donc à une complication de grade 1). Ainsi, 74,9 % des patients ont bénéficié d'une ablation de la sonde vésicale≤j2 et 25,1 % ont eu un prolongement de leur sondage vésical. Au final, une reprise mictionnelle a été permise chez 144 (82,3 %) patients et une rétention aiguë d'urines observée chez 31 (17,7 %) patients.


La durée d'hospitalisation correspond au nombre total de nuits passées à l'hôpital (incluant la nuit préopératoire) en rapport avec l'intervention qui nous intéresse. Ainsi, la durée moyenne d'hospitalisation était de 5,5jours (±4,0) et la médiane de 4jours [3, 4, 5, 6]. En considérant j0 comme le jour de l'intervention, la médiane du jour de sortie en postopératoire était j3 [j2-j4] ; 29,1 % des patients sont sortis avant j3, 38,3 % des patients sont sortis à j3 et 32,6 % après j3.


Concernant le mode de sortie, 168 (95,5 %) patients sont retournés à leur lieu de vie initial, 6 (3,4 %) patients ont été transférés dans un autre service, cette différence n'étant pas significative et enfin, 2 (1,1 %) patients du groupe RTUP ont nécessité une convalescence dans un établissement spécialisé.


Le volume réséqué de tissu prostatique était en moyenne de 17g (±13) et le volume médian de 14g (8,0-24,5). Un adénocarcinome prostatique a été retrouvé chez 35 (19,9 %) patients, dont 3 avaient un diagnostic de tumeur prostatique connu.


Sur les 176 patients de notre population d'étude ayant été opérés d'une RTUP, 97 (55,1 %) ont eu des suites opératoires simples et 79 (44,9 %) ont présenté au moins une complication.


Parmi les patients ayant eu des suites compliquées, 43 (54,4 %) n'ont présenté qu'une seule complication et 36 (45,6 %) en ont eu au moins 2.


Concernant le délai de survenue de ces complications, 56 (70,9 %) patients ont présenté des complications survenues pendant l'hospitalisation, 11 (13,9 %) patients des complications tardives survenues après l'hospitalisation et jusqu'à j30 postopératoire et 12 (15,2 %) patients des complications survenues pendant puis après l'hospitalisation.


Concernant la gravité, les complications sont rapportées selon la classification de Clavien-Dindo et regroupées en 2 catégories : les complications dites mineures, c'est-à-dire classées 1 ou 2 et les complications dites majeures, c'est-à-dire classées 3, 4 ou 5. Ainsi, 62 (78,5 %) patients n'ont présenté que des complications mineures, 3 (3,8 %) patients n'ont présenté que des complications majeures et 14 (17,7 %) patients ont présenté à la fois des complications mineures et des complications majeures.


Au total, 134 complications ont été rapportées chez 79 patients. Parmi ces complications, 100 sont apparues précocement et 34 sont apparues tardivement. Le nombre total de complications par patient est rapporté dans le Tableau 2. L'ensemble des complications sont rapportées dans le Tableau 3.


Un patient (0,6 %) est décédé dans le groupe RTUP. Il s'agissait d'un patient âgé de 78 ans, présentant de lourds antécédents cardiaques ainsi qu'un diabète de type 2 compliqué. Il a présenté à j0 un syndrome coronarien aigu ayant nécessité une prise en charge en unité de soins continus (grade 4). Il a par la suite présenté un épisode d'insuffisance cardiaque aiguë ainsi qu'un accident vasculaire cérébral (AVC). Il est finalement décédé à j27 d'une pneumopathie d'inhalation, secondaire à des troubles de la déglutition en rapport avec l'AVC.


Enfin, une recherche des facteurs de risque de complication a été réalisée. Une analyse prédictive univariée a été réalisée, incluant l'ensemble des variables préopératoires, afin de rechercher leur association avec la survenue de complications après RTUP. Au seuil de 20 %, 11 variables sont retenues comme associées avec la survenue de complications, dont 4 significatives au seuil de 5 % : le traitement par anti-vitamine K (p =0,012), le score de Charlson (p =0,017), le score ASA (p =0,025), l'hémoglobinémie préopératoire (p =0,012).


Une analyse multivariée a ensuite été réalisée et n'a retenu que deux des 11 facteurs introduits dans le modèle. Nous avons observé de façon simultanée une association positive avec le score de Charlson, le risque de complications augmentant avec la valeur du score de Charlson (OR=1,27, IC 95 %=1,02-1,52, p =0,03), et une association négative avec le taux d'hémoglobine préopératoire, le risque de complications diminuant avec la valeur de l'hémoglobine (OR=0,82, IC 95 %=0,68-0,99, p =0,04).


Discussion


Un total de 44,9 % des patients de notre étude ont présenté une complication postopératoire, ce qui apparaît supérieur à ce qui est rapporté dans la population générale dans des études récentes (Tableau 4) [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Dix-huit (10,2 %) patients ont bénéficié d'une transfusion de culots globulaires en postopératoire, ce qui apparaît supérieur à ce qui est généralement rapporté dans la population générale (autour de 3 %, [6, 7, 9, 11, 12]). Ceci peut être en partie expliqué par le pourcentage élevé de patients présentant un taux d'hémoglobine bas à l'entrée : 19,2 % des patients avaient un taux d'hémoglobine compris entre 10 et 12g/dL et 6,9 % un taux inférieur à 10g/dL. De plus, la présence de comorbidités cardiaques (environ 70 % des patients de l'étude) et la mauvaise tolérance d'une anémie chez les patients âgés sont 2 éléments pouvant expliquer le taux élevé de transfusion, les seuils de transfusion étant plus élevés dans ces situations que dans la population générale.


Le pourcentage d'infections urinaires était de 5,1 %. Ce pourcentage apparaît supérieur à ceux observés dans la littérature [6, 7, 8, 9, 10, 11]. Concernant la gestion des ecbu préopératoire, celle-ci était standardisée. En cas d'ecbu positif, une antibiothérapie adaptée était débutée 48h avant l'intervention. En cas de sonde à demeure, celle-ci était changée la veille de l'intervention, après une antibiothérapie adaptée de 48h. Malgré ces mesures préopératoires, la proportion élevée de patients ayant une sonde à demeure (39 %) ainsi que de patients ayant un ECBU positif en préopératoire (29,9 %) peut expliquer en partie le pourcentage élevé d'infections urinaires. De plus, le taux élevé de patients diabétiques (16,9 %) expose particulièrement ce groupe de patients aux infections. Un autre élément pouvant expliquer ce taux élevé est la multiplicité de gestes invasifs comme le décaillotage (38 patients ont présenté des complications liées au saignement) ou la pose d'une sonde vésicale (30 patients ont nécessité la pose d'une nouvelle sonde vésicale en postopératoire), exposant les patients à un risque infectieux. Enfin, la dénutrition, bien que non évaluée dans notre cohorte mais fréquente chez les patients âgés, peut aussi être avancée pour expliquer ce pourcentage.


Un TURP syndrome a été rapporté chez 6 (3,4 %) patients de notre étude, ce qui apparaît là encore supérieur à ce qui est rapporté dans la littérature [6, 8, 10, 11], sans qu'aucune cause puisse expliquer cette différence. Le TURP syndrome étant causé par la résorption du liquide d'irrigation au travers de plaies veineuses ou de perforations capsulaires prostatiques, on peut supposer que ce risque est plus élevé chez les patients âgés du fait de tissus potentiellement plus fragiles.


Le pourcentage de rétention aiguë d'urines postopératoire après ablation de la sonde vésicale a été évalué à 17 %, les valeurs rapportées dans la littérature variant entre 1,2 et 6,7 % [5, 6, 7, 10, 11]. Cela est potentiellement attribuable au vieillissement vésical et à la proportion importante de sondage à demeure préopératoire, retardant ainsi la reprise des mictions (seuls 6 patients présentaient une rétention persistante à 1 mois). De plus, Mckinnon et al. [12] ont recherché les facteurs de risque de RAU après RTUP et ont retenu un volume prostatique inférieur à 17,5g, un caillotage vésical, une infection urinaire préopératoire et un épisode de RAU préopératoire. Ces différents facteurs de risque, largement retrouvés dans notre population d'étude, peuvent expliquer le nombre important de RAU postopératoire. Enfin, 16,7 % des patients présentaient des antécédents neurologiques (AVC, démence, Parkinson principalement) pouvant favoriser les RAU postopératoires.


Dix (5,7 %) patients ont nécessité une reprise chirurgicale au bloc opératoire dont l'indication était un caillotage persistant chez 8 patients et une hématurie persistante chez 2 patients. Ce pourcentage apparaît supérieur aux résultats rapportés dans la littérature, en dehors de l'étude de Reich qui rapporte une estimation similaire de 5,6 % [5, 6, 7, 8, 10, 11]. Il est important de noter que les traitements antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants n'ont pas été identifiés comme facteur de risque de complication. Concernant les anticoagulants oraux, ils étaient arrêtés en période préopératoire et un relais par antiagrégants plaquettaires ou héparine de bas poids moléculaire étaient débutés puis poursuivis en postopératoire jusqu'à la reprise des anticoagulants oraux (entre j7 et j10 postopératoire). Ainsi, la proportion élevée de patients bénéficiant de ces traitements (71 patients dont 12 sous anticoagulants oraux) et la nécessité de reprendre rapidement ces traitements en postopératoire peuvent être mise en cause dans ces complications hémorragiques.


Enfin, Chen et al. [13] ont montré que la survenue d'un épisode de RAU avant RTUP était associée à un taux plus élevé de complications, en particulier d'infections urinaires et de transfusions sanguines. Ces résultats sont cohérents avec nos résultats, la proportion de patients de notre étude ayant présenté un épisode de rétention aiguë d'urines étant de 50,6 %.


Deux facteurs de risques ont été identifiés dans notre étude (taux d'hémoglobine bas et score de Charlson élevé). Il est important de noter que les traitements antiagrégants plaquettaire et anticoagulant n'ont pas été identifiés comme tel. De même, la réalisation d'un geste chirurgical associé à la RTUP (25 % des patients) n'a pas été associée de manière significative à un risque de complication.


Il existe différents alternatives à la RTUP monopolaire, que ce soit la RTUP par courant bipolaire, la photovaporisation laser ou l'énucléation au laser Holmium [14, 15, 16, 17, 18]. Ces 3 techniques ont montré un bénéfice en termes de diminution du saignement peropératoire et du taux de transfusion, associée à une durée d'hospitalisation plus courte. Ainsi, Cornu et al. [19] ont mis en évidence une diminution du taux de complications de ces 3 techniques, en comparaison avec le RTUP monopolaire, avec des résultats fonctionnels similaires. Ainsi, il faudrait privilégier ces traitements chirurgicaux chez les patients âgés particulièrement exposés du fait de leur nombreuses comorbidités afin de diminuer le taux de complications (en particulier hémorragiques) et d'éliminer le risque de TURP syndrome.


Concernant le recueil des complications, il apparaît nécessaire d'utiliser une classification standardisée des complications chirurgicales. L'intérêt de la standardisation du apparaît multiple : meilleure comparaison des risques de complications associées à différentes techniques chirurgicales ; information plus précise des patients sur ces risques chirurgicaux ; enfin, cela permettrait aux chirurgiens ou aux centres de pouvoir évaluer leur pratique. La classification la plus largement utilisée est la classification Clavien-Dindo [20]. L'intérêt de cette classification est que chaque complication peut être rapportée puisque que le paramètre de classification est le traitement de cette complication.


Cette étude est la seule qui évalue, à l'aide d'une classification standardisée, les suites opératoires et les complications de la RTUP chez les patients âgés de 75 ans et plus. Bien que certaines alternatives chirurgicales soient disponibles, la RTUP par courant monopolaire reste actuellement, en France, une des techniques les plus utilisées. Il était donc nécessaire d'évaluer les complications de cette chirurgie chez cette population à risque. Nous avons ainsi pu montrer que les patients âgés, présentaient un nombre plus important de complications par rapport à la population générale et que ces patients devraient probablement bénéficier des alternatives chirurgicales disponibles.


Les limites de cette étude sont le caractère rétrospectif de ce travail, ayant rendu l'évaluation des complications difficiles, l'absence de groupe comparatif et l'évaluation uniquement des complications jusqu'au 30e jour postopératoire, sans évaluation des résultats fonctionnels. De plus, nous n'avons pas pu évaluer l'impact de l'expérience du chirurgien en termes de complication : en effet, il nous a été impossible d'identifier de manière formelle l'opérateur et distinguer qui de l'urologue senior ou de l'interne a pratiqué l'intervention.


Conclusion


La RTUP par courant monopolaire est suivie d'une morbidité importante chez les patients âgés de 75 ans et plus, supérieure à ce qui est rapporté dans la population générale. Ces complications sont dans la majorité des cas (environ 80 %) des complications dites mineures (Clavien 1-2). Cependant, des alternatives chirurgicales existent : les patients âgés, particulièrement exposés au risque de complication en raison de leurs fréquentes comorbidités, semble être une population devant bénéficier des résultats encourageants de ces nouvelles techniques, bien que des études comparatives soient nécessaires avant de les recommander.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(20 Ko)
  




Tableau 1 - Caractéristiques générales des patients.
Variables  Pourcentage ou moyenne (±écart-type) ou médiane (interquartile) 
Antécédents cardiaques  119 (70,8 %) 
Antécédents vasculaires  14 (8,3 %) 
Antécédents thromboemboliques  9 (5,4 %) 
Antécédents neurologiques  28 (16,7 %) 
Antécédents néphrologiques  53 (30,3 %) 
Antécédents endocriniens  75 (44,6 %) 
Antécédents pneumologiques  36 (21,4 %) 
Antécédents gastro-intestinaux  24 (14,3 %) 
Cancers solides  40 (23,8 %) 
Hémopathies malignes  7 (4,2 %) 
Antécédents infectieux  0 (0 %) 
Score de Charlson  2 (0-3) 
IMC  24,9 (±3,7) 
Score ASA 1  21 (12,9 %) 
Score ASA 2  99 (60,7 %) 
Score ASA 3  43 (26,4 %) 
Score NYHA 1  38 (57,6 %) 
Score NYHA 2  19 (28,8 %) 
Score NYHA 3  8 (12,1 %) 
Score NYHA 4  1 (1,5 %) 
Hémoglobinémie  13,1g/dL (±1,9) 
Ecbu préopératoire positif  36,3 % 
RPM+  25,4 % 
Sonde à demeure  39,2 % 
Cathéter sus-pubien  4,1 % 
Antécédent RAU  53,2 % 





Tableau 2 - Distribution du nombre de complications postopératoires chez les patients ayant présenté au moins une complication postopératoire après RTUP.
Nombre de complications  Nombre de patients (n =79)  Patients avec complication (%) 
43  54,4 
23  29,1 
11,4 
3,8 
1,3 





Tableau 3 - Complications postopératoires de la résection trans-urétrale de prostate.
Catégories  Complication  Nombre  Clavien-Dindo 
     
Génito-urinaire  Insuffisance rénale         
  Caillotage vésical  21  13       
  Hématurie persistante  17  15       
  Rétention aiguë d'urines  30  30         
  Douleurs mictionnelles         
  Rétention persistante         
Infectieux  Fièvre indéterminée         
  Infection urinaire       
  Pneumopathie       
  Pleuro-pneumopathie         
Cardiaque  SCA         
  HTA         
  ICA/OAP       
Pulmonaire  Détresse respiratoire aiguë         
Hématologique  Anémie avec transfusion  18    18       
  Thrombopénie         
Neurologique  Malaise         
  AVC/AIT         
  Confusion ou DST         
Gastro-intestinale  Vomissements         
Métabolique  TURP syndrome         
Endocrinienne  Décompensation diabétique         
Chirurgicale  Fausse route         
Total    134  76  32  11  14 





Tableau 4 - Complications précoces de la résection trans-urétrale de prostate dans la littérature.
Étude [référence]  Nombre total de patients  Nombre de patients avec complication  Patients avec complication (%)  Décès (%)  Nombre total de complications 
Muntener et al., 2006 [3 1014  92  0 (0)  102 
Reich et al., 2008 [5 9197    11  11 (0,1)   
Hong et al., 2011 [6 1878        109 
Mamoulakis et al., 2011 [7 198  31  15,7  1 (0,5)  44 
Lukacs et al., 2012 [8 68  27  39,7  0 (0)  37 
Mandal et al., 2013 [9 722  145  20  3 (0,4)  244 
De Nunzio et al., 2013 [10 141  27  18,1  0 (0)  24 




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