Modifications urodynamiques après pose d'une bandelette sous-urétrale trans-obturatrice

21 avril 2006

Mots clés : Bandelette sous-urétrale, incontinence urinaire d'effort, Urodynamique, TOT.
Auteurs : BRACQ A., FOURMARIER M., BOUTEMY F., BATS M., TURBLIN J.M., SAINT F., PETIT J
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 62-66
Introduction :Etude prospective des modifications urodynamiques engendrées par la pose d'une bandelette sous-urétrale, par voie trans-obturatrice.
Matériels et méthodes : 25 femmes présentant une incontinence urinaire d'effort pure (12) ou mixte (13) ont été opérées par cette technique, après réalisation d'un bilan urodynamique et remplissage d'un questionnaire MHU (Mesure du Handicap Urinaire). Trois opérateurs ont réalisé la pose de ces 25 bandelettes dans 2 centres (CHU Amiens et CHG St Quentin) selon une technique standardisée. Six mois après l'intervention, les patientes ont été contrôlées par un examen clinique, le questionnaire MHU et un bilan urodynamique.
Résultats : Le taux de guérison à 6 mois était de 80% (20 patientes) et le taux d'amélioration de 20% (5 patientes). Le débit maximum a diminué de 23,6 ml/s à 18,9 ml/s (p=0,02), le résidu post mictionnel s'est majoré de 26,8 ml à 66,8 ml (p=0,01). La résistance urétrale s'est majorée de 0,16 à 0,25 (p=0,03) et la pression de clôture maximale a évolué de 43,8 à 47,5 cm d'eau (p=0,02). Ces résultats ont mis en évidence le caractère obstructif de cette bandelette sous urétrale. Les résultats du questionnaire MHU ont montré une majoration de la dysurie (p=0,04) ainsi qu'une amélioration de l'incontinence urinaire d'effort (p<0,001).
Conclusion : Cette étude prospective confirme l'efficacité de la technique mais révèle une obstruction, à la fois par l'analyse des bilans urodynamiques et par le questionnaire MHU. Une surveillance prolongée de ces patientes par débimétrie et résidu post-mictionnel semble utile pour ne pas méconnaïtre l'évolution vers une rétention vésicale chronique.



L'incontinence urinaire d'effort (IUE) est un problème de santé publique affectant plus d'1 femme adulte sur 3 avec un coût évalué à 1,5 million d'Euros par an en France [1]. Ulmsten a proposé, en 1990, une nouvelle technique appelée TVTTM (Tension-free Vaginal Tape) qui consiste à placer une bandelette de Prolène® sous l'urètre moyen, révolutionnant la prise en charge de l'incontinence urinaire d'effort, au prix de complications per- et post- opératoires : perforations vésicales, douleurs, infections urinaires, rétentions d'urine, dysurie et instabilités vésicales de novo [4, 16]. Pour éviter ces complications, une approche différente a été développée par Delorme, par le passage trans-obturateur de la bandelette TOT, avec un taux de guérison similaire à celui obtenu par la voie rétropubienne [6, 7]. La traction exercée de manière transversale, dirigée de manière plus oblique en direction du fascia pelvien, diminue-t-elle le risque d'altération de la qualité mictionnelle ?

L'objectif de cette étude prospective est de montrer les modifications cliniques et urodynamiques obtenues après la mise en place d'une bandelette sous-urétrale trans-obturatrice de type Uratape®.

Matériel et méthodes

Entre Juillet 2002 et Septembre 2003, 35 patientes ont été opérées d'incontinence urinaire d'effort par la mise en place d'une bandelette sous-urétrale type UratapeTM par voie trans-obturatrice. Il s'agit d'une bandelette de polypropylène non tissé, non élastique, recouverte au niveau de sa partie centrale, sous urétrale, d'une couche de silicone de 15 mm de large [7]. Vingt cinq patientes sur 35 (71%) suivies initialement, ont accepté de se soumettre au suivi clinique et urodynamique.

Trois opérateurs différents (JP, JMT et MF), dans deux centres (CHU Amiens et CH St-Quentin), ont participé à cette étude prospective en suivant la technique standardisée décrite par Delorme [6]. L'âge moyen des patientes était de 57 ans (44-77). Deux types d'incontinences ont été suivies : 12 incontinences urinaires d'effort pures (48%) et 13 incontinences urinaires mixtes (52%). Les antécédents de chirurgie uro-gynécologique étaient : 5 hystérectomies par voie haute, 1 colposuspension de type Burch et 1 colposuspension de type Burch associée à une promonto-fixation.

Avant la chirurgie, un examen clinique a été réalisé en position semi-assise, comprenant un examen gynécologique avec réalisation de la manoeuvre de Bonney et de soutènement sous urétrale, et une évaluation des muscles releveurs de l'anus.

L'hétéro questionnaire validé MHU (Mesure du Handicap Urinaire) comprenant la mesure de la dysurie, des urgences mictionnelles, des fuites urinaires et le score de l'IUE, a été rempli par toutes les patientes [3]. De plus, nous avons demandé aux patientes si elles souffraient de dyspareunie.

Après cette évaluation et la vérification de la stérilité des urines, les patientes ont bénéficié d'un bilan urodynamique.

Tous les bilans urodynamiques ont été réalisés à l'aide d'une chaïne urodynamique Ascend® distribuée par la société Laborie Medical France et ont été interprétés par le même médecin (AB). L'évaluation a été débutée par la mesure du débit mictionnel et du résidu post-mictionnel par sondage. Ensuite, une cystomanométrie de remplissage à vitesse non physiologique (50 ml/min) avec instantané mictionnel a été réalisée, suivie par un profil de pression urétrale avec retrait mécanique du cathéter à vitesse constante de 5 mm/s. Durant ces examens, les patientes étaient installées en position semi-assise. Les sondes utilisées étaient des sondes Porges® P.V.C charrière 8 multipoints pour la cystomanométrie et pour le profil de pression urétrale. Le liquide utilisé était du sérum physiologique à température ambiante. La pression abdominale a été étudiée de manière synchrone à l'aide d'une sonde rectale.

Cette étude a permis de mesurer: le débit urinaire maximum (Q Max), le résidu post-mictionnel (RPM), la capacité vésicale maximale, le volume lors de la première sensation de remplissage vésicale (B1), le volume lors du premier besoin d'uriner (B2), le volume lors du besoin intense d'uriner (B3), la capacité vésicale fonctionnelle, la compliance vésicale, la mesure des résistances urétrales, la pression de clôture et la pression urétrale en retenue. Une électromyographie du plancher pelvien a également été enregistrée avec des électrodes périnéales de surface.

Toutes les définitions cliniques et urodynamiques sont conformes à la validation française de la terminologie de l'International Continence Society [12]. La résistance urétrale (R) a été calculée selon la formule R = P/Q2 où P représente la pression intra-vésicale maximale au moment de la miction et Q le débit maximal mictionnel [11].

Notre conception de l'obstruction est basée sur les critères développés par Massey et Abrams en 1985 [15].

L'intervention chirurgicale a été réalisée sous anesthésie générale selon la technique originale décrite par Delorme [6].

Pendant la période post-opératoire, aucun traitement anticholinergique ou alpha-bloquant n'a été prescrit, pour ne pas modifier les résultats urodynamiques.

La même évaluation par examen clinique, questionnaire et bilan urodynamique, a été réalisée à 6 mois de l'intervention afin que les phénomènes infammatoires du site opératoire ne perturbent pas les mesures.

Les patientes étaient considérées comme guéries lors qu'elles répondaient ne plus porter de protections et n'avoir plus aucune fuite à l'effort et/ou à l'examen clinique. Elles étaient considérées comme améliorées quand elles déclaraient avoir diminué leur consommation en protections et être moins souvent victimes de fuites urinaires.

Pour les différents paramètres, la moyenne et les extrêmes ont été calculés, analysés et comparés avec l'aide du logiciel Statview® en utilisant un test de Chi 2 pour les variables qualitatives et un test t de Student pour les variables quantitatives. Les différences étaient considérées comme significatives pour des valeurs de p < 0,05.

Résultats

La durée opératoire moyenne était de 18 minutes (15-25). Le taux global de complications per-opératoires était de 12% (3 patientes) : une plaie vésicale (patiente qui présentait une cystocèle de grade 2) et deux plaies urétrales. Ces complications ont été corrigées dans le même temps. Après l'intervention, on notait: une lombosciatalgie, trois retards de cicatrisation cutanée et une tendinite des adducteurs.

Il n'a pas été noté de rétention urinaire à l'ablation de la sonde vésicale ou ultérieurement.

A six mois, le taux de guérison était de 80% (20/25 patientes). Le taux de patientes améliorées était de 20% (5 patientes) : une patiente présentait toujours des fuites à l'effort et quatre patientes présentaient des fuites par impériosités de novo de faible abondance (moins d'une fois par mois). Aucune érosion urétrale ou vaginale n'a été retrouvée durant la surveillance.

Les impressions subjectives, obtenues par le questionnaire MHU, où chaque item est côté de 0 (aucun symptôme) à 4 (symptomatologie maximale), se présentent comme décrit dans le Tableau I.

Tableau I : Résultats du questionnaire MHU.

La sensation de dysurie, qui était absente avant l'intervention, était à 0,36 lors du contrôle (p=0,04). Le score moyen de IUE passait de 3 avant l'intervention à 0,2 à six mois de l'intervention (p<0,001). Les autres items n'ont pas varié de façon significative. Le Score MHU moyen (somme de tous les items) variait de 6,8 en préopératoire à 2,72 (p=0,01).

Les résultats des bilans urodynamiques sont détaillés dans le Tableau II.

Tableau II : Résultats urodynamiques.

Le Q Max moyen passait de 23,6 ml/s (7-49) en pré opératoire à 18,9 ml/s (6-38,6) en post-opératoire, diminution significative (p = 0,02). Deux patientes présentaient un résidu post-mictionnel significatif de 100 ml associé à une dysynergie vésico-sphinctérienne traitée efficacement par rééducation avant l'intervention. Dix autres patientes (40%) ont développé un résidu post-mictionnel supérieur à 100 ml ou supérieur à 20% du volume uriné en post-opératoire. Le résidu post-mictionnel a augmenté significativement, passant de 26,8 ml (0-80) avant l'intervention à 66,8 ml (0-175) lors du second bilan urodynamique (p = 0,01).

Les valeurs moyennes pré-opératoires des différents besoins lors du remplissage n'ont significativement pas changé à 6 mois de l'intervention. Les valeurs moyennes de la compliance vésicale ne varient pas de façon significative (NS).

Parmi les 13 patientes qui présentaient à l'interrogatoire, avant l'intervention, une incontinence urinaire mixte, seules quatre présentaient des signes d'instabilité vésicale au bilan urodynamique pré-opératoire (contraction non inhibée du détrusor). Ces signes d'hyperactivité n'ont pas été retrouvés chez ces quatre patientes lors du bilan urodynamique à 6 mois de l'intervention. Parmi les 13 patientes, 6 ont vu leur impériosité persister à 6 mois de l'intervention et 7 l'ont vu disparaïtre. Onze patientes se plaignaient d'impériosité à 6 mois de l'intervention dont 5 de novo. Parmi ces onze femmes impérieuses, seulement deux instabilités vésicales de novo ont été retrouvées au bilan urodynamique. Les résistances urétrales augmentaient de 0,16 (0.027-1.04) en préopératoire à 0,25 (0.032-1.38), 6 mois après l'intervention (p = 0,03).

Après la chirurgie, les paramètres de la profilométrie chez les 25 patientes, n'ont pas montré de variation significative des pressions urétrales en retenue, mais les pressions de clôture maximales se sont majoré significativement à six mois de l'intervention passant de 43,87 (18-75) avant l'intervention à 47,52 (29-80) après l'intervention (p=0,02). Il est à noter que 3 patientes présentaient une insuffisance sphinctérienne en pré-opératoire (Pression de clôture inférieure à 30 cm H2O) sans étiologie neurologique. A six mois de l'intervention, une seule de ces 3 patientes présentait une insuffisance sphinctérienne avec une pression de clôture maximale à 29 cm H2O, identique à celle mesurée six mois plus tôt , cette patiente n'a été qu'améliorée contrairement aux 2 autres qui, ont été guéries.

Aucune patiente ne présentait de dyspareunie en préopératoire. une seule patiente présentait ce trouble six mois après l'intervention.

Discussion

L'objectif de cette étude était de déterminer les modifications urodynamiques engendrées par la mise en place d'une bandelette sous urétrale par voie trans-obturatrice.

Notre cohorte n'était pas très importante, mais signalons que peu d'études ont évalué les paramètres urodynamiques en pré- et post-opératoire par cette voie d'abord. La décision de réévaluer les patientes 6 mois après l'intervention était basée sur le fait que certains auteurs n'ont pas noté de différences significatives au bilan urodynamique entre le sixième et le douzième mois après pose de TVT [14]. Toutes les données ont été interprétées par la même personne pour éviter les biais.

Ce travail confirme le taux élevé de succès à court terme, la faible morbidité et la reproductibilité de l'intervention [5, 7, 8, 13]. Aucune de nos patientes n'a présenté de rétention aiguë d'urine post-opératoire évènement largement discuté dans les séries sur le TVT et le TOT [2, 9, 10]. L'évaluation subjective a porté sur un questionnaire validé (MHU).

Dans notre étude, nous retrouvons une diminution significative du débit maximum déjà mise en évidence dans les séries portant à la fois sur le TVT ou le TOT [5, 8-10]. La majoration significative du résidu post-mictionnel est également retrouvée dans la littérature concernant le TVT mais cette modification n'est pas mise en évidence dans les articles relatifs à la voie trans-obturatrice [5, 10]. L'évaluation des résistances urétrales n'a pas été retrouvée dans la littérature concernant la voie trans-obturatrice.

L'analyse de nos résultats révèle une augmentation significative des résistances urétrales passant de 0,16 à 0,25. Gateau retrouvait pour sa part, dans la voie rétropubienne, une augmentation significative des résistances urétrales plus importante (0,15 à 0,52) [10]. L'hyperactivité vésicale présente chez 4 de nos patientes n'a pas été retrouvée 6 mois après l'intervention et 2 hyperactivités vésicales de novo ont été notées. La diminution de ce paramètre à également été retrouvé après TVT mais pas dans l'étude prospective de GARCIA et collaborateurs [9, 10]. La pression de clôture maximale augmentée dans notre série n'est pas retrouvée dans l'étude prospective de Garcia, mais évaluée de manière variable avec la technique TVT [9, 17]. Le rôle d'une éventuelle compression urétrale reste discutée. La pression urétrale maximale en retenue n'a, quant à elle, pas été modifiée dans notre série.

L'absence de significativité de nos résultats pour les impériosités et les fuites urinaires qu'elles peuvent entraïner, peut être expliquée par la difficulté pour les patientes de faire la différence entre ce phénomène et l'IUE avant l'intervention. Cette constatation était retrouvée après TVT [10].

Compte tenu du caractère obstructif de cette chirurgie, nous pouvons nous demander si le suivi urodynamique de ces patientes ne pourrait pas révéler également des modifications de la sensibilité vésicale au remplissage et de la compliance, a plus long terme. Il nous parait donc utile de proposer une évaluation des patientes à long terme à la fois par les paramètres urodynamiques (débitmétrie et RPM) et par un questionnaire validé, pour ne pas méconnaïtre une rétention chronique iatrogène.

Conclusion

Cette étude prospective bicentrique, confirme l'efficacité clinique de cette technique TOT et la satisfaction des patientes. Seule l'apparition d'une dysurie semble modifier, chez certaines patientes, leurs habitudes mictionnelles. Cette notion est confirmée par l'évaluation urodynamique puisque ces patientes présentent une diminution significative du débit maximum et une majoration du résidu post mictionnel évoquant le caractère obstructif de la technique, mais de façon moindre que dans la voie rétropubienne comme nous l'indique la variation des résistances uréthrales.

Une surveillance minimale mais prolongée par débitmétrie et mesure du RPM, semble utile pour diagnostiquer les patientes pouvant évoluer vers la rétention vésicale chronique.

Références

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