Modalités de clampage au cours de la néphrectomie partielle : aspects techniques et conséquences fonctionnelles. Revue du sous-comité rein du Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CCAFU)

25 septembre 2009

Auteurs : Y. Neuzillet, J.-A. Long, P. Paparel, H. Baumert, J.-M. Correas, B. Escudier, H. Lang, L. Poissonnier, N. Rioux-Leclercq, L. Salomon, M. Soulie, J.-J. Patard
Référence : Prog Urol, 2009, 8, 19, 524-529

La réalisation d’une néphrectomie partielle nécessite théoriquement de contrôler le flux sanguin rénal au moyen d’un clampage. Les modalités de ce clampage sont multiples : le clampage peut être parenchymateux ou vasculaire, concerner l’artère et la veine ou uniquement l’artère, être continu ou intermittent, associé ou non à un refroidissement du rein. Le but de cette mise au point a été d’étudier les aspects techniques des différentes modalités de clampage au cours de la néphrectomie partielle et leurs conséquences fonctionnelles en termes de pertes sanguines, de statut des marges chirurgicales et de modifications de la fonction rénale.




 




Introduction


La néphrectomie partielle est actuellement le traitement de référence pour le traitement des carcinomes à cellules rénales conventionnelles de moins de 4cm [1]. Le rationnel de la néphrectomie partielle repose sur l'épargne du parenchyme rénal sain et fonctionnel permettant la préservation de la fonction rénale. La description initiale de la technique par Novick préconisait l'arrêt du flux vasculaire rénal par un clampage pédiculaire complet durant l'exérèse tumorale et l'hémostase de la tranche de section rénale. Le but du clampage était de réduire les pertes sanguines et d'améliorer la vision des marges d'exérèse chirurgicales [2]. Le clampage du pédicule induit une ischémie rénale chaude potentiellement délétère pour la fonction rénale. Le métabolisme des cellules rénales, notamment au niveau de la corticale, n'est pas adapté à l'hypoxie. Le clampage provoque des lésions ischémiques pouvant causer une insuffisance rénale aiguë, voire une évolution vers l'insuffisance rénale chronique. L'impact de l'ischémie due au clampage peut être plus difficile à évaluer dans les indications électives de néphrectomie partielle que dans les indications de « nécessité ». En effet, la suppléance assurée par le rein indemne peut atténuer les variations des paramètres biologiques qui permettent d'évaluer l'impact de l'ischémie.

Plusieurs modifications techniques concernant le clampage ont été proposées. L'objectif de cette mise au point est d'étudier les aspects techniques et les conséquences fonctionnelles des différentes modalités de clampage au cours de la néphrectomie partielle.


Méthodologie


Une recherche bibliographique sur les moteurs de recherche Medline et Cochrane a été réalisée en utilisant les mots clés : nephron sparing surgery , partial nephrectomy , tumorectomy , clamping et renal fonction . Ont été retenus les articles sur le surjet en anglais et en français : les 30 articles de plus haut niveau de preuve et/ou les plus récemment publiés ont été retenus.


Critères d'évaluation


Les critères d'évaluations retenus pour étudier les différentes modalités de clampage sont le volume des pertes sanguines, la qualité des marges chirurgicales et la modification de la fonction rénale. La modification de la fonction rénale est le critère d'évaluation le plus important à considérer.

Plusieurs études ont suggéré que non seulement la néphrectomie partielle permet d'obtenir des résultats oncologiques équivalents à ceux de la néphrectomie élargie mais aussi permet d'obtenir une meilleure survie globale surement par réduction des comorbidités liées à une fonction rénale altérée [3].

L'évaluation de la fonction rénale est au mieux faite par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). À défaut, la clairance de la créatinine, estimée par la formule de Cockroft ou Modification of the Diet in Renal Disease (MDRD) constitue une meilleure évaluation de la fonction rénale que le dosage simple de la créatininémie. La qualité de l'évaluation de la fonction rénale doit être prise en compte dans l'interprétation des données de la littérature. Par ailleurs, lors d'une néphrectomie partielle, la réduction de la fonction rénale est multifactorielle. Song et al. ont récemment défini des facteurs prédictifs de la réduction de la fonction rénale estimée par une mesure scintigraphique du DFG [4]. En analyse multivariée, l'âge, la localisation tumorale polaire supérieure et surtout le pourcentage de réduction du volume rénal étaient des facteurs prédictifs alors que la durée d'ischémie chaude ne l'était pas. La modalité de clampage n'est donc pas le seul facteur pouvant modifier la fonction rénale au décours de la néphrectomie partielle. Le caractère multifactoriel de la réduction de la fonction rénale doit également être pris en compte dans l'interprétation des données de la littérature.


Le clampage peut-il ne pas être utilisé ?


En chirurgie ouverte, la possibilité d'une compression manuelle du parenchyme rénal permet de réaliser sans clampage vasculaire, une tumorectomie si la lésion est exophytique et de petite taille. L'opérateur réalise alors un équivalent de clampage parenchymateux. Cette méthode de clampage est le plus souvent partielle et peut gêner la mise en place des points hémostatiques sur un rein toujours sous tension.

En laparoscopie, le pneumopéritoine provoque une compression des vaisseaux. Du fait de leur structure, les veines sont plus compressibles que les artères. Le pneumopéritoine a donc tendance à provoquer une congestion veineuse et donc à un risque de saignement. La diminution des pertes sanguines liée au clampage vasculaire a été solidement établie dans ce cas [5]. De plus, le clampage vasculaire, en chirurgie laparoscopique, a diminué le risque de marges positives [6].


Le clampage parenchymateux


Le rationnel du clampage parenchymateux est de limiter l'ischémie chaude à la zone péritumorale et d'éviter la dissection pédiculaire potentiellement dangereuse [7]. Plusieurs techniques de clampage parenchymateux ont été décrites (Figure 1). Gill et al. ont utilisé un lac placé en tourniquet au niveau des pôles rénaux [8]. L'utilisation de clamps vasculaires exposait au risque de traumatiser le parenchyme rénal lors de la fermeture des mords. Pour répondre à ce problème, Méjean et al. ont utilisé un clamp de De Backey dont la fermeture était contrôlée par un lac en tissu maintenu par une pince Kocher [7]. Denardi et al. ont utilisé un clamp de Satinsky dont la fermeture était contrôlée par l'aide opératoire [9]. Cette technique a été reproduite en laparoscopie par Verhoest et al. en faisant passer un clamp de Satinsky laparoscopique à travers une incision du flanc du patient [10]. Simon et al. ont utilisé à ciel ouvert et en laparoscopie un clamp de Nussbaum, clamp intestinal ayant un mors rigide et un mors souple, a priori moins traumatique [11, 12]. Huyghe et al. ont utilisé le Reni-Clamp, clamp spécialement conçu pour la néphrectomie partielle, réunissant deux clamps aortiques avec un serrage individualisé et progressif [13]. Les résultats de ces techniques sont rapportés dans le Tableau 1. Il n'y a pas eu d'étude contrôlée comparant le clampage parenchymateux au clampage vasculaire ou les différentes techniques de clampage parenchymateux entre elles. Nous avons pu comparer les résultats de ces différentes techniques de clampage parenchymateux avec résultats rapportés dans les séries de néphrectomies partielles employant un clampage vasculaire [14], mais la méthodologie ne nous a pas permis d'établir la supériorité de l'une par rapport à l'autre. À partir des données disponibles, nous avons conclu que le clampage parenchymateux permettait un arrêt du flux sanguin satisfaisant et ne modifiait significativement pas la fonction rénale.


Figure 1
Figure 1. 

Techniques de clampage parenchymateux rapportées [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].




Les limites du clampage parenchymateux ont été les mêmes pour les différentes techniques : une distance de sécurité de 1 à 2cm entre le clamp et la tumeur étant préconisée, le clampage parenchymateux a pu être rendu impossible en raison du volume ou de la localisation sinusale de la tumeur si bien que cette technique n'est pas applicable dans toutes les situations ce qui n'est pas le cas du clampage pédiculaire. Par ailleurs, le clampage parenchymateux est à déconseiller chez des patients aux nombreux antécédents de pyélonéphrites fragilisant le parenchyme rénal et augmentant le risque de fracture du parenchyme au moment du clampage.


Le clampage de l'artère seule


Le rationnel d'un clampage vasculaire exclusivement artériel est la préservation d'un flux veineux rétrograde permettant un apport en oxygène. Les modèles animaux comparant le clampage de l'artère seule, au clampage de l'artère et de la veine, ont démontré que l'élévation postopératoire de la créatininémie a été inférieure en cas de clampage de l'artère seule [15]. En pratique médicale, Gong et al. ont comparé le clampage de l'artère seule au clampage de l'artère et de la veine chez 25 et 53 patients, respectivement. La clairance de la créatinine postopératoire a été supérieure en cas de clampage de l'artère seule. Les pertes sanguines et les taux de marges chirurgicales positives étaient équivalentes [16]. Cependant, en cas d'insuffisance rénale chronique préexistante, les différences de clairances de la créatinine observées dans les deux groupes n'étaient pas significatives. Il est probable que l'apport en oxygène par le flux veineux rétrograde n'était pas suffisant pour protéger de l'ischémie les reins préalablement pathologique.


Le clampage intermittent


Le rationnel d'un clampage intermittent repose sur l'observation de Murry rapporté en 1986. Sur un modèle canin, Murry et al. ont montré que des clampages coronaires courts précédant un clampage long permettaient d'obtenir un infarctus cardiaque moins étendu [17]. Murry et al. ont évoqué la possibilité d'une tolérance du cœur à l'ischémie grâce aux clampages intermittents. En pratique clinique de la chirurgie hépatique, le clampage intermittent du pédicule hépatique a permis de diminuer les lésions ischémiques [18]. En chirurgie rénale, les données disponibles ne concernent que des modèles animaux et leurs résultats sont contradictoires. Certaines études ont montré que le clampage intermittent permettait une amélioration de la fonction rénale postopératoire [19], d'autres n'ont pas montré de différence [20].


Le refroidissement rénal


Le rationnel du refroidissement rénal repose sur la diminution du métabolisme cellulaire rénal lorsque la température diminue. L'observation référence de Ward, était que la diminution de la température du rein entre 5 et 20°C permettait de diminuer les lésions ischémiques [21]. La modalité de refroidissement la plus courante a consisté à placer de la glace pilée et stérilisée autour du rein. Cette technique a pu être reproduite en laparoscopie au prix d'un artifice complexe [22]. D'autres modalités de refroidissement ont été rapportées. Steffens et al. ont perfusé le rein par du Ringer Lactate à 4°C au moyen d'un cathéter placé en peropératoire dans l'artère en aval du clamp artériel et en réalisant une veinotomie de décharge en amont du clamp veineux [23]. Mazaki et al. ont perfusé le rein avec de l'EuroCollins à 4°C en canulant l'artère rénale par voie fémorale [24]. D'autres équipes ont étudié le refroidissement du rein au moyen d'une irrigation urétérale de sérum physiologique à 4°C [25]. Crain et al. ont montré que l'irrigation urétérale par du sérum physiologique à 4°C refroidissait le rein moins rapidement et moins efficacement que la glace pilée périrénale [26]. Par ailleurs, Naya et al. ont comparé, sur un modèle porcin, les durées de refroidissement à moins de 20°C obtenues avec la glace pilée autour du rein, du sérum à 4°C autour du rein et une irrigation urétérale de sérum à 4°C. Les durées moyennes ont été de 46,7, 59,4 et 78,7minutes, respectivement. Les différences observées entre chacun des groupes étaient toutes statistiquement significatives [27]. L'irrigation urétérale, du fait du renouvellement constant du liquide de refroidissement, a permis d'obtenir plus longtemps une température inférieure à 20°C.

Au total, les données disponibles concernant le refroidissement rénal ont montré que le refroidissement par du sérum à 4°C ou de la glace stérile pilée autour du rein permettait une durée de refroidissement efficace suffisante pour réaliser la majorité des néphrectomies partielles avec clampage vasculaire.


La durée de clampage


Simmons et al. ont récemment fait une revue des données de la littérature concernant la durée maximale de clampage permettant de ne pas modifier la fonction rénale [28]. Leurs conclusions, étayées par celles des 15 études analysées, étaient :

en cas de néphrectomie partielle élective (rein controlatéral sain), la durée d'ischémie chaude maximale recommandée, était de 30minutes ;
en cas de néphrectomie partielle de « nécessité » (rein controlatéral absent ou non fonctionnel), la durée maximale recommandée était de 20minutes en ischémie chaude et 35minutes en ischémie froide.


Synthèse


En pratique, lors de la néphrectomie partielle, une interruption du flux vasculaire est nécessaire pour réaliser l'excision tumorale dans une atmosphère totalement exsangue. Le type de clampage parenchymateux ou pédiculaire va dépendre de la voie d'abord (ouverte ou laparoscopique), du siège de la tumeur et de son caractère endophytique intraparenchymateux ou exophytique. Lorsque la tumeur est polaire et éxophytique, un clampage parenchymateux peut être utilisé en première intention en chirurgie ouverte. Une distance de sécurité de 2cm entre la limite de la tumeur et le clamp parenchymateux est préconisée. Pour les tumeurs équatoriales ou des lèvres rénales et les tumeurs enchâssées dans le parenchyme rénal un clampage vasculaire du pédicule rénal est le plus souvent nécessaire. Lorsque la durée prévisible du clampage vasculaire dépasse 30minutes en situation élective ou 20minutes lors d'une néphrectomie partielle de nécessité, un refroidissement du rein est souhaitable. Le refroidissement par du sérum à 4°C ou de la glace stérile pilée autour du rein permet une durée de refroidissement efficace suffisante pour réaliser la majorité des néphrectomies partielles avec clampage vasculaire.


Perspectives


Lors de la néphrectomie partielle, la voie d'abord laparoscopique a été associée à des durées de clampage supérieure à ceux de la chirurgie ouverte. Une technique visant à diminuer la durée de clampage a été proposée par Baumert et al. [29] et Nguyen et Gill [30]. Dans ces deux études, la voie d'abord employée était laparoscopique et l'intervention de référence consistait à réaliser, durant le clampage vasculaire, l'exérèse de la tumeur, un premier surjet hémostatique, à appliquer un moyen biologique d'hémostase, puis à réaliser un second surjet sur un bourdonnet de compresse hémostatique. Les auteurs ont comparé les conséquences d'un déclampage précoce, dès le premier surjet hémostatique terminé, par rapport à l'intervention de référence. Dans les deux études, le déclampage précoce a permis de réduire significativement la durée d'ischémie chaude sans modifier les pertes sanguines. Des améliorations techniques sont encore nécessaires fin de diminuer les durées de clampage lors de la néphrectomie partielle laparoscopique. La néphrectomie partielle robotique, associée potentiellement à une plus grande rapidité de réparation parenchymateuse, pourrait concilier les avantages respectifs de la chirurgie ouverte et laparoscopique.

Des études sont nécessaires pour comparer les conséquences du clampage parenchymateux par rapport au clampage vasculaire. Le modèle serait les néphrectomies partielles sur rein unique. Les critères d'évaluation seraient les clairances de la créatinine, la fréquence de l'insuffisance rénale aiguë postopératoire et la fréquence de l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale.


Conclusion


Lors de la néphrectomie partielle, l'arrêt du flux vasculaire rénal par un clampage est nécessaire dans la majorité des cas. Le clampage parenchymateux, en limitant l'ischémie chaude à la zone péritumorale, semble préférable. En cas de clampage vasculaire, les moindres conséquences sur la fonction rénale ont été obtenues par le clampage continu de l'artère seule pendant une durée inférieure à 30minutes (20minutes en cas de néphrectomie partielle de nécessité) ou associé à un refroidissement au-delà. Des études sont nécessaires notamment pour comparer les conséquences du clampage parenchymateux par rapport au clampage vasculaire. Des améliorations techniques sont encore nécessaires fin de diminuer les durées de clampage lors de la néphrectomie partielle laparoscopique.




Tableau 1 - Résultats rapportés des différentes techniques de clampage parenchymateux au cours de la néphrectomie partielle.
Technique  Nombre de patients  Fonction rénale  Pertes sanguines (cm3 Limites chirurgicales 
Lac en tourniquet [5 <100 
Clamp de DeBakey [4 10  Pas d'insuffisance rénale aiguë  Non significatives 
Clamp de Satinsky (chirurgie ouverte) [6 17  Pas de différences avant–après  300 (200–1000)  Aucune 
Clamp de satinsky (laparoscopie) [7 Pas de différences avant–après  250 (150–600)  Aucune 
Reni-Clamp [10 30  1 cas d'insuffisance rénale aigüe  150 (100–500)  Aucune 
Clamp de Nussbaum (chirurgie ouverte) [8 12  + 12,5mol/l avant–après  300 (100–500)  Aucune 
Clamp de Nussbaum (laparoscopie) [9 Pas de différences avant–après  Minimale  Aucune 




Références



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