Mise au point : TEP-choline et cancer de la prostate

25 janvier 2014

Auteurs : I. Brenot-Rossi
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 3-8

La TEP à la 18F-Fluorocholine a l’AMM pour le diagnostic de métastases osseuses. Il n’y a pas de contre-indication à la réalisation de cet examen, mais il est souhaitable de ne pas instaurer ou modifier une suppression androgénique avant la réalisation d’une TEP-choline. Des études ont rapporté une bonne corrélation entre la localisation de choline intra prostatique et le foyer tumoral (prostatectomie) si celui-ci est supérieur à 5mm, ce qui confère à cet examen un intérêt pour guider des biopsies restées négatives. Dans le bilan d’extension des cancers à haut risque, la TEP-choline peut détecter des ganglions métastatiques dont la taille est supérieure à 5mm, notamment ceux situés hors du territoire de curage. La TEP-choline est l’examen le plus performant pour déceler les métastases osseuses infra-radiologiques. Elle permet ainsi le diagnostic du N et du M en un seul examen chez les patients à haut risque et peut se substituer aux autres examens pour la détection des métastases à un stade précoce. Lors de la récidive biochimique, la TEP-choline peut identifier le foyer de récidive dès un seuil de PSA à 1ng/mL et différencier une rechute locale d’une rechute métastatique ganglionnaire ou osseuse. Ce seuil peut être abaissé lorsque la vélocité est supérieure à 1ng/mL par an ou le temps de doublement inférieur à six mois. Pour des taux bas de PSA (environ 5ng/mL), la récidive est en général unique et la TEP-choline pourrait être indiquée en première intention pour la visualiser, afin d’envisager un traitement local de rattrapage. L’élimination urinaire de la choline peut masquer un foyer de récidive locale mais cet inconvénient est pallié par l’administration de furosémide. Les examens standards (scintigraphie osseuse, TDM…) restent suffisants pour des taux élevés de PSA.




 



L'indication de la tomoscintigraphie à émission de positons (TEP) à la 18F-Fluorocholine (F-choline) est actuellement retenue dans la recherche de métastases osseuses (AMM) du cancer de la prostate. Des études, de plus en plus nombreuses, rapportent des résultats intéressants dans le diagnostic de rechute extra-osseuse chez des patients antérieurement traités pour un cancer localisé. Parallèlement, quelques travaux se sont également intéressés à la place de la TEP-choline dans le bilan d'extension pré-thérapeutique du cancer localisé de la prostate des patients à haut risque métastatique.


Il n'y a aucune contre-indication à la réalisation de l'examen ; il n'existe donc aucune préparation particulière du patient. Il est important de ne pas instaurer une suppression androgénique avant la réalisation d'un examen TEP-choline ; en effet, l'efficacité du blocage androgénique se traduira par une chute du taux de PSA et parallèlement par la disparition des foyers hypermétaboliques et l'examen TEP risque de ne plus être contributif. De même, il est préférable de ne pas modifier l'hormonothérapie d'un patient devenu résistant à la castration avant l'exploration TEP.


La recherche du foyer tumoral est déterminée de façon visuelle et complétée par le SUV (standardized uptake value), qui est le rapport entre l'intensité de fixation de la tumeur par l'activité de choline injectée×poids patient (SUV=fixation tumeur/act injectée×poids).


Les études réalisées sur la cartographie prostatique pour l'évaluation tumorale, montrent une bonne corrélation entre la localisation tumorale intra prostatique de la choline et l'analyse de la pièce de prostatectomie lorsque la taille est supérieure à 5mm [1, 2]. En deçà de cette valeur, il y a un risque élevé de faux négatif. L'intensité de la captation de la choline est indépendante de l'agressivité du cancer et notamment du grade tumoral, du score de Gleason, et du taux de PSA initial. Mais il existe un recouvrement des valeurs de SUV entre le cancer et certaines lésions bégnines, pour des valeurs de SUV modérée (cut off≈3), responsable de faux positifs [3]. C'est pourquoi, il n'est pas recommandé de réaliser une TEP-choline en première intention pour le diagnostic initial de cancer intra prostatique. En revanche, la TEP-choline présente un intérêt pour guider les biopsies lorsque celles-ci ont été antérieurement négatives. Le foyer intra prostatique le plus fixant correspond au cancer [1].


À la différence de la 11C-choline, autre traceur équivalent mais non disponible en France, il existe une élimination urinaire de la 18F-choline donnant une fixation intense de la vessie par l'urine marquée, qui peut masquer des lésions de récidive locale ; cet inconvénient est facilement pallié par l'administration de Furosémide.


La recherche de métastases ganglionnaires par la TEP-F-choline, avant traitement curatif chez les patients à haut risque d'Amico, concerne la région lombo-aortique et toute la cavité pelvienne. La sensibilité par ganglion de la TEP-choline varie de 41,5 à 56 %, tandis que la spécificité varie de 94 à 98,8 % pour le diagnostic de ganglion métastatique [2, 3, 4]. Il existe un risque de faux négatif pour des adénopathies dont la taille est inférieure à 5mm, et le gain en sensibilité s'observe pour la détection d'adénopathies supérieures à 5mm et plus particulièrement situées hors du territoire de curage (iliaque commun, para rectal...) [3]. Cet examen bien qu'imparfait, puisqu'il ne décèle pas les micro-métastases, constitue l'examen non invasif le plus performant [4, 5].


La recherche des métastases osseuses est encore faite sur la scintigraphie osseuse planaire, dont la sensibilité varie de 46 à 70 % et la spécificité est faible. Aujourd'hui il est indispensable de compléter la scintigraphie planaire par une tomoscintigraphie couplée à un scanner basse dose (SPECT-CT) dont les sensibilités et spécificités sont supérieures à 90 %. Dans ces conditions, cet examen est suffisant pour la recherche de métastases osseuses, notamment lorsque le taux de PSA est élevé. La F-choline décèle les métastases médullaires osseuses infra-radiologiques (CT normal) avec une sensibilité supérieure à 90-95 % et une spécificité variant de 92-99 %. La TEP-F-choline se substitue à la scintigraphie osseuse pour la détection des lésions précoces. Chez des patients à haut risque métastatique, pour lesquels un traitement curatif est envisagé, il peut être proposé une TEP-F-choline qui permet un diagnostic du N et du M en un seul examen [5, 6, 7] (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Patient 46ans ; biopsie score 7 (4+3), PSA=20ng/mL, T2 clinique gauche. IRM : T2N0 ; TDM normale : scintigraphie osseuse normale. Évaluation pré-chirurgicale ; TEP-choline : captation choline intense de l'apex à la base, venant au contact du muscle releveur de l'anus à gauche ; adénopathies hypermétaboliques ilio-obturatrices droites et gauches ; métastases osseuses (ischion, sacrum, T8, L3).




Figure 2
Figure 2. 

Patient de 58ans ; biopsie : score 7 bilatéral ; PSA=8,5ng/mL ; T3 clinique ; bilan pré-thérapeutique. IRM : T3b en+ADP iliaques externes+atteinte de L5 ; scintigraphie osseuse normale ; TEP-choline : infiltration péri-rectale et extension dans le dôme vésical, multiples adénopathies iliaques et de la graisse para rectale paravésicale et présacrée. Multiples localisations osseuses.




Pour la détection du site de rechute lors de la récidive biochimique, la TEP-choline présente une sensibilité de 91,8 % (95 % IC [88-94,7 %]) et une spécificité de 95,6 % (95 % IC [91-98,2 %]) [8]. La TEP-F-choline peut différencier la récidive locale de la récidive métastatique, selon le taux de PSA et la cinétique du PSA. Un seuil de PSA de 1ng/mL est généralement observé pour que la TEP-choline soit contributive ; en deçà de cette valeur, la TEP ne visualise le site de récidive que dans 20 % des cas. En revanche, au-delà de ce seuil, la TEP devient rapidement performante [8]. Il n'est pas noté de différence de ce seuil selon que le traitement initialement réalisé, ait été une prostatectomie ou une radiothérapie. La cinétique du PSA peut préjuger d'un examen TEP contributif ou non : pour de faible vélocité inférieure à 1ng/mL par an, la TEP ne serait contributive que dans 20 à 30 % des cas, puis ce pourcentage s'élève rapidement pour des vélocités supérieures à 1ng/mL par an. La notion de vélocité (ou du temps de doublement>ou<à 6 mois) est particulièrement importante pour des taux de PSA inférieur à 1ng/mL, si l'on veut augmenter les chances de détection du site de récidive en TEP. Concernant le site de récidive en TEP, il serait unique pour un taux de PSA peu élevé, de l'ordre de 5ng/mL : soit rechute locale, soit rechute isolée ganglionnaire ou soit rechute isolée osseuse [9, 10]. En revanche, un taux élevé de PSA (>15 ou 20ng/mL) est très en faveur de localisations métastatiques osseuses ou de récidives multiples. De même, une vélocité inférieure à 2ng/mL par an serait également en faveur d'une récidive isolée soit locale soit osseuse, en revanche la rechute serait multisites lorsque la vélocité est très élevée (Figure 3, Figure 4, Figure 5).


Figure 3
Figure 3. 

Patient 55ans ; prostatectomie 2009, pT2cN0 score 3+4. R0 ; nadir=0,3ng/mL : a : novembre 2012 : PSA=1,2ng/mL. TEP-choline : foyer isolé osseux ischion gauche ; b : avril 2013 : PSA=2,3ng/mL. TEP-choline : accentuation du foyer osseux isolé (scintigraphie et TDM normaux) ; traitement par tomothérapie.




Figure 4
Figure 4. 

Patient de 65ans ; score 8 droit ; radiothérapie 2007+1 an d'hormonothérapie ; nadir en 2008 à 0,16 : a : récidive biochimique à cinq ans, PSA=0,7ng/mL. TEP-choline : récidive bifocale isolée dans le lobe droit prostatique ; b : absence de traitement ; progression un an plus tard. PSA=1,5ng/mL. TEP-choline : confirmation de la récidive bifocale isolée dans le lobe droit prostatique.




Figure 5
Figure 5. 

Patient de 70ans. Curiethérapie prostate en 2003, score 5, PSA initial=7ng/mL, PSA Nadir 2007=0,17ng/mL. PSA depuis 2011=4ng/mL, IRM et biopsies négatives ; TEP-choline : récidive isolée de la vésicule séminale droite. Traitement par HIFU seul ; PSA=zéro à trois mois.




En cas de récidive biochimique et un taux de PSA bas, la TEP-choline pourrait être indiquée de première intention comme seul examen, pour visualiser le site de récidive, avec plus d'exactitude que l'imagerie conventionnelle. La détection d'un foyer unique de rechute permet d'envisager un traitement de rattrapage. En revanche, devant un taux élevé de PSA, les examens standards (scintigraphie osseuse, scanner...) conservent leur place car ils sont suffisants pour affirmer le statut N+ ou M+.


Déclaration d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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