Mise au point sur la prise en charge des traumatismes de l'urètre antérieur de l'enfant

25 mai 2013

Auteurs : S. Sanson, Q. Ballouhey, O. Abbo, P. Galinier
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, 410-414




 




Introduction


La prise en charge des traumatismes de l’urètre antérieur chez l’enfant est mal définie dans la littérature. En effet, peu d’études ont été publiées à ce sujet, et la majorité d’entre elles concerne uniquement les traumatismes de l’urètre postérieur. Cela est certainement dû aux circonstances de survenue. Contrairement aux atteintes de l’urètre postérieur qui résultent le plus souvent d’accident de la voie publique (AVP) avec fractures multiples du bassin [1], les atteintes de l’urètre antérieur sont secondaires à un traumatisme direct sur le périnée, ou à des accidents lors de la réalisation de circoncisions rituelles [2]. De plus, le tableau clinique généralement moins sévère, et la symptomatologie plus frustre peuvent être à l’origine d’une sous-estimation de cette pathologie et entraîner un retard de prise en charge, voire une méconnaissance pour les plus mineurs.


Quelle que soit la localisation antérieure ou postérieure du traumatisme urétral, la principale complication est la constitution secondaire d’une sténose. Cette complication est responsable d’un retentissement important sur la qualité de vie à moyen et long terme [3]. Le but de ce travail était de faire le point sur la prise en charge du traumatisme de l’urètre antérieur en se fondant sur notre expérience et sur les données de la littérature afin de définir la conduite à tenir la plus appropriée.


Patients et méthode


Nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique entre janvier 2000 et décembre 2011. Les données concernant les patients admis dans notre centre pour traumatisme de l’urètre antérieur ont été analysées. Trois patients ayant un traumatisme de l’urètre postérieur ont été exclus de l’étude.


Tous les patients pris en charge dans notre service ont été classés en deux groupes. Ceux avec rétention aiguë d’urine (RAU) ont été pris en charge en urgence au bloc opératoire pour réalignement sur sonde sous contrôle endoscopique et dérivation urinaire par cathéter sus-pubien. Cette sonde vésicale était laissée en place pour une durée de huit jours puis la cicatrisation urétrale était contrôlée lors de son ablation par une nouvelle endoscopie urinaire. Les patients n’ayant pas de rétention d’urine initialement ont été traités par antalgiques et anti-inflammatoires et hospitalisés pour surveillance. Quelle que soit la symptomatologie initiale, une endoscopie urinaire était réalisée deux mois après l’épisode initial.


Le suivi comprenait une surveillance clinique et débitmétrique annuelle. Cette surveillance était poursuivie pour une durée de cinq ans si le patient avait une symptomatologie urinaire.


Le critère de jugement principal était la survenue secondaire d’une sténose de l’urètre, objectivée par une mesure débitmétrique. Le résultat d’une débitmétrie étant dépendant de l’âge de l’enfant, les données ont été analysées en utilisant des formules créées à cet effet [4].


Résultats


Population


Entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2011, 13 enfants ont consulté au service d’accueil des urgences de notre établissement pour traumatisme de l’urètre (Figure 1). Parmi ces 13 patients (âge moyen=10,3ans, âge médian=9ans), sept avaient des lésions de l’urètre antérieur. Trois patients avaient des lésions de l’urètre postérieur et trois des lésions de l’urètre de siège indéterminé, ces dossiers ont été exclus de l’étude (Tableau 1).


Figure 1
Figure 1. 

Résultats de la première débitmétrie de contrôle. Débit maximum (omax ) en millilitre par minute de chaque patient en fonction de la valeur normale pour son âge en années.




Pour les sept patients ayant une atteinte de l’urètre antérieur, le mécanisme responsable était un traumatisme direct sur le périnée chez six enfants, et une fausse route lors d’une tentative de sondage vésical chez un enfant hospitalisé pour méningite infectieuse. Pour les six traumatismes directs, il s’agissait de quatre chutes à califourchon sur un vélo, une chute à califourchon sur une branche d’arbre, et une chute sur un coin de table basse.


À leur arrivée aux urgences pédiatriques, six d’entre eux (85 %) avaient une urétrorragie parmi lesquels trois (43 %) avaient également une RAU. Un patient avait une RAU isolée (Tableau 2).


Lors de l’admission, les lésions ont été définies endoscopiquement afin d’établir leur siège et leur type. Elles ont été rangées en trois stades selon la classification de McAninch et Armenakas [5] : stade 1=contusion, stade 2=déchirure incomplète, stade 3=déchirure complète. Nous avons mis en évidence cinq lésions de l’urètre bulbaire classées stade 2 (71 %), et deux lésions de l’urètre pénien classées stade 1 (29 %).


Les quatre patients ayant une RAU ont été traités initialement par la pose d’une sonde vésicale après exploration endoscopique et sous couvert d’un cathéter sus-pubien. Les trois patients ayant une urétrorragie isolée ont été traités médicalement par anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS) et antalgiques de pallier 1 (Tableau 3).


Suivi


Les mesures débitmétriques ont été réalisées dans un délai moyen de 3,9 mois (1,5–10,5) après le traumatisme. Ce délai était fonction de la prise en charge initiale et du praticien référent. La durée moyenne de suivi était de 507jours (332–893), et le nombre moyen de débitmétries par patient était de 2,2 (2–3).


Les mesures débitmétriques obtenues ont été considérées comme normales en utilisant les données des normogrammes (Figure 1, Figure 2). Avec un recul de 507jours (332–893), nous n’avons pas mis en évidence de sténoses post-traumatiques chez les sept enfants que nous avons pris en charge.


Figure 2
Figure 2. 

Résultats de la deuxième débitmétrie de contrôle. Débit maximum (omax ) en millilitre par minute de chaque patient en fonction de la valeur normale pour son âge en années.





Discussion


L’objectif de notre étude était de proposer une conduite à tenir simple et efficace pour la prise en charge initiale des traumatismes de l’urètre antérieur dans le but de diminuer la survenue des sténoses secondaires. Il n’existe, à notre connaissance, aucune étude s’intéressant à la conduite à tenir initiale pour cette pathologie chez l’enfant, probablement en raison de sa faible incidence.


À l’opposé, de nombreuses études se sont intéressées à la prise en charge des sténoses urétrales traumatiques [6, 7]. Il semble donc probable qu’un certain nombre de traumatismes de l’urètre puissent initialement passer inaperçus en raison d’une symptomatologie peu sévère ou bien qu’ils soient banalisés jusqu’à la constitution de cette complication sténotique [8].


Notre schéma thérapeutique s’est inspiré des recommandations de l’EAU pour la prise en charge des traumatismes génito-urinaires de l’adulte [9] bien que la pratique pédiatrique possède ses particularités (Figure 3). Contrairement à ces recommandations, nous n’avons pas réalisé d’urétrographie rétrograde de façon systématique. Il nous a paru important de réaliser une endoscopie urinaire dans un délai de deux mois, afin de rechercher la constitution d’une sténose précoce. Lors du suivi, l’évaluation était centrée sur le résultat fonctionnel par la réalisation de débitmétries à chaque consultation de contrôle.


Figure 3
Figure 3. 

Schéma thérapeutique de prise en charge des traumatismes antérieurs de l’urètre de l’enfant.




Comme de nombreuses études, nous avons mis en évidence une prédominance des atteintes de l’urètre bulbaire [10]. Il est apparu également que la très grande majorité des atteintes de l’urètre antérieur correspondait à des déchirures incomplètes (71 %) et aucun enfant de notre série n’avait de rupture complète de l’urètre. L’explication peut être le mécanisme traumatique, à savoir la chute à califourchon et les rapports anatomiques de l’urètre antérieur. En effet, lors du traumatisme, l’urètre bulbaire est écrasé contre le bord inférieur de la symphyse pubienne et subit des lésions plus sévères que l’urètre pénien, plus mobile.


En comparaison, lors des traumatismes de l’urètre postérieur, les lésions objectivées lors du bilan initial étaient généralement plus sévères, avec respectivement 66 et 85 % de ruptures incomplètes et complètes [11].


La symptomatologie initiale était également dépendante du siège et du type de la lésion. Les déchirures urétrales et l’atteinte de la portion bulbaire de l’urètre étaient systématiquement associées à une RAU dans notre échantillon de patient. Ainsi, il nous est apparu important de considérer la RAU comme le signe clinique devant faire évoquer une lésion urétrale.


Concernant les résultats fonctionnels, ils ont mis en évidence qu’en l’absence de RAU, un traitement médical simple, permettait d’obtenir une guérison sans séquelles. En revanche, en cas de RAU secondaire au traumatisme, une exploration endoscopique était indispensable afin de permettre le cas échéant le réalignement urétral endoscopique associé à la dérivation urinaire par cathéter sus-pubien.


L’absence de rupture urétrale complète parmi nos patients, ne nous a pas permis de conclure sur l’efficacité de notre schéma de prise en charge chez ces derniers, mais des études réalisées chez l’adulte, ont rapporté que le réalignement endoscopique de ce type de lésion de l’urètre donnait de bons résultats [12].


Conclusion


Chez l’enfant, tout traumatisme direct sur le périnée avec des symptômes urologiques isolés doit faire suspecter un traumatisme urétral antérieur. Nous préconisons alors une prise en charge précoce avec réalisation en urgence devant tout syndrome dysurique d’une endoscopie urinaire avec mise en place d’une sonde urinaire. Cet examen permet un bilan lésionnel et un réalignement en cas de rupture urétrale. Une urétrorragie isolée ne nous semble pas justifier une endoscopie en urgence. En revanche, tous ces patients doivent être suivis lors de consultations pour rechercher une sténose urétrale avec des débitmétries de contrôle.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Répartition du siège lésionnel dans notre série.
  Nombre de patients  Âge moyen 
Traumatisme de l’urètre  13  9,1 
Urètre antérieur  10,3 
Urètre postérieur  5,3 
Siège indéterminé  10 





Tableau 2 - Symptomatologie clinique lors de la consultation initiale.
Nombre de patients 
Rétention aiguë d’urine (RAU) (%)  4 (57) 
Urétrorragie (%)  6 (85) 
RAU+urétrorragie (%)  3 (43) 





Tableau 3 - Symptomatologie en fonction du siège lésionnel.
Siège de la lésion  Urètre bulbaire (%)  Urètre pénien (%) 
Rétention aiguë d’urine (RAU)  4 (100) 
Urétrorragie  4 (66)  2 (33) 




Références



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