Migration des stades pathologiques après prostatectomie totale vers des tumeurs à plus haut risque de récidive : étude bicentrique comparative entre 2005 et 2010

25 décembre 2012

Auteurs : J.-B. Beauval, M. Roumiguié, N. Doumerc, M. Thoulouzan, É. Huyghe, Y. Allory, C. Mazerolles, A. de la Taille, B. Malavaud, P. Rischmann, M. Soulié, L. Salomon
Référence : Prog Urol, 2012, 16, 22, 1015-1020




 




Introduction


Le cancer de la prostate (CaP) est le cancer le plus fréquent chez l’homme après 50ans et la seconde cause de mortalité par cancer chez l’homme [1]. L’incidence du CaP a augmenté de façon significative depuis le dépistage individuel par le dosage du PSA et le toucher rectal. Depuis 2003, l’Association française d’urologie (AFU) recommande ce dépistage en France [2] et édite ces recommandations afin d’uniformiser la pratique des médecins [3].


La littérature rapporte une proportion plus importante de patients opérés pour des tumeurs localisées de la prostate lors des deux dernières décades au États-Unis. Parallèlement, l’âge au diagnostic et le stade clinique ont diminué lors du diagnostic [4].


Dans ce contexte, le risque de sur traitement notamment chirurgical peut être important.


Néanmoins, le nombre de prostatectomies totales (PT) est en décroissance en France depuis 2007 après une forte période d’augmentation [5]. Plus récemment, Gallina et al. [6] aux États-Unis et Budaus et al. [7] en Allemagne ont rapporté au cours de la dernière décennie une migration des stades pathologiques sur les pièces opératoire de PT vers des tumeurs non localisées. Ces éléments évoquent une modification des choix thérapeutiques au cours de ces dix dernières années.


L’objectif de cette étude était d’évaluer l’évolution des stades pathologiques des PT entre 2005 et 2010 en France.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude rétrospective, bicentrique, incluant 906 PT réalisées dans deux centres français (CHU de Toulouse et Créteil) : 503 PT en 2005 et 403 PT en 2010. La PT a été réalisée par voie rétropubienne ou laparoscopique, associée ou non à un curage ilio-obturateur bilatéral premier en fonction du risque. Les données préopératoires étudiées étaient l’âge, le PSA, le stade clinique, le nombre de biopsies réalisées et le score de Gleason biopsique. Les données postopératoires collectées étaient : pTNM (selon la classification TNM 2009 [8]), le score de Gleason et le poids de la prostate.


Les biopsies étaient réalisées selon la technique décrite dans les recommandations du CCAFU 2010 [9].


Les pièces opératoires de PT ont été interprétées par l’uropathologiste du centre, selon la technique de Stanford [10].


Les PT étaient classées en utilisant la classification de D’Amico, qui stratifie les patients en faible risque, risque intermédiaire et haut risque de progression en utilisant le PSA préopératoire, le score de Gleason des biopsies et le stade clinique T du TNM.


Les différentes données ont été analysées et comparées à partir du test χ2 (test de Fisher) pour les données qualitatives et du test-t de Student pour les données quantitatives. Le seuil de significativité de ces tests était fixé à p <0,05. Toutes les données ont été analysées à l’aide du logiciel de statistique Prism (GraphPad Prism® version 4.0, Software, Inc., Californie, États-Unis).


Résultats


Au total, 503 PT en 2005 et 403 en 2010 étaient réalisées. Les caractéristiques cliniques (préopératoires) et anatomo-pathologiques (postopératoires) sont détaillées dans le Tableau 1.


Respectivement entre 2005 et 2010, l’âge médian était de 62,85 et 62,52ans (ns).


Le PSA médian était de 8,55 et 8,99ng/mL (ns). Le nombre de biopsies augmentait significativement (11,43 à 15,44, p <0,0001) ainsi que le nombre de biopsies positives (2,29 à 2,86, p =0,0003) de 2005 à 2010 alors que le score de Gleason biopsique n’était pas modifié significativement (6,34 à 6,43, [ns]). Le stade clinique était modifié de façon significative : 77,8 % de T1c, 20,6 % de T2, 1,4 % de T3-4 en 2005 et 73 % de T1c, 23,1 % de T2 et 4,9 % de T3-4 en 2010 (p <0,0006). Le poids de la prostate après PT diminuait significativement (55,6 versus 48,8g, p <0,0001). Le score de Gleason des PT n’était pas augmenté (6,86 versus 6,80, ns). Le stade pathologique évoluait significativement vers des tumeurs de plus hauts stades : 66,5 % pT2, 33,5 % pT3 en 2005 et 51,8 % pT2, 48,1 % pT3 en 2010 (p =0,02) (Tableau 1, Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution des stades cliniques entre 2005 et 2010.




Figure 2
Figure 2. 

Migration des stades pathologiques entre 2005 et 2010.




Après stratification selon les groupes à risque de progression de D’Amico (fondé sur les données préopératoires), il existait une diminution de la proportion des patients appartenant au faible risque entre 2005 et 2010 respectivement 55,1 % versus 49,3 %. Parallèlement, la proportion de patients appartenant au risque intermédiaire et au haut risque selon D’Amico augmentait de façon significative en cinq ans (34,9 et 10 % en 2005 versus 36,8 et 13,9 % en 2010, p =0,004) (Tableau 2 et Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Évolution des groupes entre 2005 et 2010 selon D’Amico.




Les tumeurs non significatives (critères d’Epstein [<pT3] et score de Gleason [<7] et volume tumoral [<0,5cm3]) représentaient 2,24 % des tumeurs en 2005 versus 0,49 % en 2010 (p =0,033).


Discussion


Depuis l’utilisation du dosage du PSA, l’incidence du CaP a augmenté, l’âge au diagnostic et surtout le stade clinique ont diminué, conséquence d’un diagnostic plus précoce. Il en résulte une augmentation des CaP diagnostiqués à un stade précoce et donc de plus faible risque et de meilleur pronostic. Différentes études rapportaient que la prise en charge chirurgicale des CaP était plus fréquente pour les CaP de bas risques et chez les patients jeunes [11, 12]. Gallina et al. avaient comparé la migration de 1988 et 2005 des stades pathologiques et rapportaient une augmentation respectivement en Europe et aux États-Unis de 25,9 et 7,6 % des CaP localisés et une diminution des formes à haut risque de récidive de 8,3 et 7,9 % [6].


L’analyse chronologique de cette série montre qu’il existe une migration des stades pathologiques de 2005 à 2010 en France après PT vers des patients ayants une maladie non localisée. La proportion de CaP de risque intermédiaire et de haut risque ou de forme localement avancé (pT3) a augmenté en cinq ans.


Malgré la pratique d’un dépistage individuel qui pourrait augmenter le risque de sur traitement et la sélection de CaP non significatif, le nombre de tumeurs à haut risque de récidive traitée chirurgicalement augmente en France [13]. Au cours des cinq dernières années, la prise en charge du CaP évolue : les indications de PT migrent vers les tumeurs à haut risques de récidive.


Cette tendance est confirmée en Europe, Budaus et al. ont rapporté une augmentation en Europe de la proportion de tumeurs à haut risque chez les patients opérés entre 2004 et 2009 respectivement de 29 % à 33 %. En revanche, le pourcentage des pièces de PT ayant un meilleur pronostic diminuait de 53 % à 17 % [7].


Plusieurs explications peuvent être avancées.


La première est la modification des choix thérapeutiques pour les tumeurs à faible risque de progression. La surveillance active et l’utilisation de thérapies moins invasives (thérapies focales) ont pris place dans le traitement des tumeurs de faible risque. Il existe probablement une modification dans la prise en charge de ces formes de CaP localisées, ce qui induit une diminution de l’indication chirurgicale initiale.


Ensuite, la place de la chirurgie dans la prise en charge du CaP de stade cT3 a changé lors de ces dernières années. Initialement, la chirurgie n’était pas le traitement de référence des tumeurs de hauts risques selon D’Amico en raison du risque élevé de marges positives et de ganglions positifs. Aujourd’hui l’amélioration des techniques chirurgicales par voie ouverte ou laparoscopique (robot-assisté) permet de réenvisager cette position [14].


De nombreuses études rapportaient le bénéfice de la chirurgie seule ou associé à une radiothérapie adjuvante dans la prise en charge du T3 [15]. Roche et al. rapportaient, dans une population de 246 pT3 avec ou sans traitement complémentaire (radiothérapie, hormonothérapie), des survies sans récidive biologique, sans métastase, spécifique et globale à dix ans respectivement de 54, 86, 92 et 75 % [16]. Ploussard et al. montraient également, dans une étude multicentrique de 813 patients à haut risque selon D’Amico, des résultats satisfaisants avec 74,1 % de survie sans récidive biologique à cinq ans, 96,1 % de survie sans métastases et 98,6 % de survie globale après PT [17]. Le taux de tumeurs localisées sur la pièce de PT dans ce groupe était de 36 % [18].


La PT dans la prise en charge du CaP T3 est donc d’actualité. Mais il reste à préciser les thérapeutiques (hormonothérapie, radiothérapie) associées à la chirurgie pour obtenir le meilleur résultat carcinologique. Si l’association radio-hormonothérapie a montré sa supériorité par rapport à la radiothérapie seule [19], aucune étude ne montre la supériorité de l’association radiothérapie–hormonothérapie par rapport à la chirurgie associée ou pas à un autre traitement.


Il s’agit de la seule étude française récente qui compare les stades anatomo-pathologiques des pièces de PT à cinq ans d’intervalle. Actuellement, la Haute Autorité de santé remet en cause le dépistage organisé du CaP qui serait source d’un sur traitement notamment chirurgical. Nous montrons que l’attitude chirurgicale des urologues se modifie. La chirurgie du CaP semble se décaler au fil des années vers des tumeurs de plus haut risque. La chirurgie du CaP n’est donc pas réservée aux cancers de bas grade mais en revanche permet la prise en charge de tumeur localement avancée.


Conclusion


Malgré le dépistage précoce, le nombre de tumeurs à haut risque de récidive traité chirurgicalement a augmenté. Cette augmentation a probablement été due à des modifications dans la sélection des patients (surveillance active comme alternative pour les bas risques). Cela permet d’envisager la PT comme un des traitements des tumeurs à haut risque et des CP localement avancé.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques entre 2005 et 2010.
  2005  2010  p  
Âge   62,85±0,29  62,52±0,33  0,4 
PSA   8,55±0,38  8,99±0,43  0,4365 
 
Nombre total de biopsies   11,43±0,31  15,44±0,29  <0,0001 
 
Nombre de biopsies positives   2,29±0,08  2,86±0,14  0,0003 
 
Score de Gleason des biopsies   6,34±0,035  6,43±0,03   
< 291  238   
17  19  0,59 
> 24  23   
 
cTNM       0,0006 
T1c  383  298   
T2a  82  58   
T2b  20  32   
T2c   
T3  16   
T4   
 
Score de Gleason des PT   6,86±0,032  6,80±0,036   
< 106  117   
28  23  0,40 
> 45  37   
 
pTNM       <0,0001 
pT2a  42  32   
pT2b  43   
pT2c  250  170   
pT3  166  194   
pT4   
 
Volume de la prostate (mL)   55,62±1,20  48,86±1,01  <0,0001 



Légende :
PT : prostatectomie totale.



Tableau 2 - Stratification selon D’Amico.
  2005 (n , %)  2010 (n , %) 
Bas risque  254 (55,1)  177 (49,3) 
Risque intermédiaire  161 (34,9)  132 (36,8) 
Haut risque  46 (10)  50 (13,9) 




Références



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