Métastases gastriques et duodénales de cancer du rein à cellulesconventionnelles

11 janvier 2008

Mots clés : cancer du rein, métastases gastriques, métastases duodénales
Auteurs : Haffner J., Morel J-F., Maunoury V., Caty A., Biserte J., Villers A.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1305-1309
Introduction : Les métastases digestives gastriques ou duodénales d'un cancer du rein à cellules conventionnelles sont exceptionnelles. D'après les études autopsiques, l'incidence des métastases digestives est de 0,06 à 4% pour tous les cancers et de 0,2 et 0,7% pour les cancers du rein.
Objectif : Le but de cette revue a été de préciser la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces localisations rares à partir d'une revue de la littérature.
Résultats : Quinze cas de patients avec métastases gastriques ou duodénales de cancer du rein ont été retrouvés dans la littérature et sont ajoutés aux 2 cas que nous avons observés. Ces 17 cas consistaient en 5 métastases duodénales et 12 métastases gastriques et ont été décrits dans 14 articles (2 articles comportaient 2 et 3 cas). Les métastases étaient révélatrices du cancer dans 3 cas ou apparaissaient dans le suivi d'une néphrectomie dans 14 cas après un délai moyen de 6,6 ans (2 ans - 14 ans). Le nombre de sites métastatiques était en moyenne de 2,5 (1 - 5). Les symptômes révélateurs étaient dominés par les hémorragies digestives hautes ou basses (14 cas sur 17) ou une anémie (2 cas). Une fibroscopie gastrique était réalisée et permettait le diagnostic, le prélèvement pour l'anatomopathologiste et le contrôle de l'hémorragie à la phase aiguë. Pour les patients ayant une métastase unique et en bon état général, une gastrectomie était pratiquée en traitement complémentaire. Pour les patients avec des métastases multiples ou non opérables, le traitement consistait en soit une exérèse endoscopique, soit une embolisation de la métastase, soit une immunothérapie. Le délai de suivi court de 8,6 mois en moyenne (extrêmes 1 à 36 mois) ne permettait pas de conclure à un bénéfice du traitement chirurgical en termes de survie. La médiane de survie globale de ce groupe n'a pas été atteinte, mais elle est supérieure à 6 mois.
Conclusion : Un traitement chirurgical avec exérèse de la lésion métastatique doit être privilégié en cas de métastase unique et l'absence de contre-indication liée à l'état général. Dans les autres cas la résection endoscopique ou l'embolisation de la métastase peuvent être proposées, associées ou non à un traitement systémique par immunothérapie. Aucun de ces traitements n'a fait la preuve de sa supériorité dans cette indication en terme de survie. La place des traitements anti-tumoraux ciblés type anti-angiogénique n'a pas été évaluée.

Le carcinome à cellules rénales a un potentiel métastatique élevé [1-3]. Certains sites métastatiques comme le poumon (le plus fréquent), le foie, le tissu osseux, le cerveau et les surrénales [4, 5] sont fréquemment retrouvés. Plus rarement le sein, le rachis [6], la loge rénale et l'arbre trachéobronchique [7] sont atteints. Les métastases digestives, gastriques ou duodénales d'un cancer du rein sont exceptionnelles [1-4, 6, 8, 9] ; 17 cas dont 2 cas observés dans notre institution ont été publiés à ce jour. Ces métastases et leur prise en charge ne sont pas citées dans le rapport sur les cancers du rein du congrès de l'AFU [10]. Il est cependant important de connaïtre les localisations atypiques de métastases de cancer du rein pour permettre un diagnostic et un traitement plus adapté [11].

Dans les études autopsiques, l'incidence des métastases digestives de cancer du rein est estimée entre 0,2 et 0,7% [2, 3, 6]. Une série post-mortem et endoscopique relate que seules 0,06 à 4% des mala-dies malignes provoquent des métastases gastro-intestinales [4]. Les cancers primitifs des métastases digestives les plus fréquemment rapportés dans la littérature sont le poumon, le mélanome et le sein [1-3, 6, 8]. D'autres études citent le poumon, le pancréas, le colon, le mélanome [12] et le sein [2].

Cet article a pour objectif de réaliser une revue de la littérature des cas de métastases gastriques ou duodénales d'un cancer primitif rénal (incluant 2 cas pris en charge dans notre institution et publiés [13]) et de faire une analyse de l'incidence, du délai d'apparition, des circonstances de découverte, des modalités diagnostiques, des thérapeutiques et du pronostic.

Description des cas

Cas observés dans notre institution

Cas 1

Un homme de 80 ans en bon état général était hospitalisé pour bilan d'une anémie. Une endoscopie digestive révélait 5 lésions évocatrices de cancer gastrique superficiel, sous-cardiales, fundiques et angulaires. L'examen anatomo-pathologique était en faveur de métastases d'un carcinome rénal à cellules conventionnelles. Un scanner confirmait une tumeur du pôle supérieur du rein gauche sans extension locorégionale, mais avec deux nodules pulmonaires et des adénopathies médiastinales. Au cours de 2 séances sous anesthésie générale après infiltration de la base d'implantation au sérum adrénaliné, une exérèse des lésions à l'anse diathermique était pratiquée, suivie de la mise en place de clips d'hémostase. Aucun traitement n'était effectué pour la tumeur rénale car le patient a été récusé pour la chirurgie. L'évolution était favorable avec correction complète de l'anémie. À 5 mois, le patient était toujours en vie.

Cas 2

Une femme de 71 ans qui avait bénéficié en 2003 d'une néphrectomie élargie pour carcinome rénal gauche stade pT3a N0 M0 de grade 2 de Furhman. Une métastase cérébrale unique en 2005 était traitée par radiothérapie stéréotaxique. La patiente était hospitalisée en décembre 2005 pour une anémie ferriprive à 5 g/dl d'hémoglobine. Une fibroscopie gastrique trouvait 2 volumineuses formations polypoides fundiques et des biopsies confirmaient l'origine métastatique rénale. Une localisation secondaire hilaire droite était également observée sur le scanner thoracique. Une exérèse endoscopique était réalisée selon le même protocole que ci-dessus, permettant de traiter l'anémie. L'évolution était favorable avec correction complète de l'anémie. A 7 mois la patiente était toujours en vie et asymptomatique.

Revue de la littérature

Au total, 17 cas de carcinomes rénaux avec métastases gastriques ou duodénales (dont les 2 cas de notre institution) ont été décrits dans 14 articles (2 articles rapportaient 3 et 2 cas). Il s'agit de 5 cas de métastases duodénales et 12 cas de métastases gastriques. Les résultats sont résumés dans le Tableau I. Les cancers primitifs du rein étaient répartis en 5 reins droits, 7 reins gauches et 5 cas avaient une localisation tumorale non précisée. Toutes les tumeurs rénales étudiées étaient des carcinomes rénaux à cellules conventionnelles dont 6 étaient d'emblée à un stade métastatique et 11 étaient non métastatiques au moment du diagnostic. Dans 3 cas, la métastase gastro-duodénale était révélatrice du cancer du rein. Pour les 14 autres cas, les patients étaient suivis pour un adénocarcinome rénal et la métastase etait apparue en moyenne 6,6 ans (2 à 14 ans) après le diagnostic d'adénocarcinome rénal. Le nombre de sites métastatiques était en moyenne de 2,5 (1 à 5). Neuf articles décrivaient la lésion comme pouvant être bourgeonnante et/ou ulcérée et/ou hémorragique. La symptomatologie révélatrice était dominée par les hémorragies digestives hautes ou les mélénas (14 cas sur 17). Seuls 2 patients avaient pour seul symptôme une anémie et dans un article, le mode de révélation n'a pas été décrit.

La prise en charge thérapeutique des différents cas retrouvés est montrée dans le Tableau II. En ce qui concerne les lésions métastatiques, le traitement doit être chirurgical dès que cela est possible, par gastrectomie (totale ou partielle) et/ou duodénectomie. Les au-tres alternatives sont le traitement endoscopique (électrocoagulation laser ou exérèse à l'anse diathermique), l'embolisation de l'artère splénique ou une immunothérapie (interleukine 2 (IL2) + interféron). La stratégie thérapeutique dépend du mode de révélation de la métastase, associant ou non la néphrectomie à l'exérèse de la métastase si elle est unique, chez un patient opérable. Un seul patient n'avait pu être traité, du fait de son décès survenu 2 semaines après la découverte de sa métastase [14].

Pour la lésion primitive rénale, il faut distinguer deux situations : soit la découverte d'une métastase gastrique asynchrone se faisait à distance d'un cancer du rein déjà diagnostiqué et traité. Dans ce cas, le patient bénéficiait d'un traitement par néphrectomie associé ou non à une immunothérapie quelques années auparavant. Soit la métastase gastrique était révélatrice du cancer rénal. Dans ce deuxième cas, si le patient n'était pas multi métastatique et si son état général le permettait, il bénéficiait d'une néphrectomie élargie. Il faut noter un cas un peu particulier [14] où la lésion gastrique n'avait pas été révélatrice de la tumeur rénale, mais elle était probablement synchrone, car un méléna était survenu 15 jours après la néphrectomie. Sur la série, seuls 2 patients n'avaient pu bénéficier d'une néphrectomie [15] du fait d'un état général précaire au moment du diagnostic, conduisant à proposer un traitement palliatif.

La survie n'est pas précisée dans 1 article [7]. De plus, 11 patients sur 17 n'étaient pas décédés en fin d'étude, avec un temps de suivi après la découverte de la métastase gastrique parfois très court, 8,6 mois en moyenne (1-36 mois). La médiane de survie globale n'a pas été atteinte, mais elle est supérieure à 6 mois. En effet, 6 mois après la découverte de la métastase gastrique, 9 patients sur 17 sont toujours en vie, 3 sur 17 sont décédés et 5 ont un statut inconnu (cas publié avec un suivi inférieur à 6 mois). Cependant, le traitement radical de la métastase gastrique a montré plusieurs cas de survie prolongée, en faveur d'un traitement agressif quand il était possible [16].

La survenue de métastases gastriques ou duodénales de cancer du rein est exceptionnelle [1-4, 6]. Des études post-mortem ont permis d'en évaluer l'incidence comme l'étude de Davis et Zollinger (23 019 autopsies, 67 métastases gastriques et aucun cancer primitif rénal), l'étude Higgins (31 541 autopsies, 64 métastases gastriques et aucun cancer primitif rénal), ou l'étude Ming (14 000 autopsies, 26 métastases gastriques et 2 cancers primitifs rénaux) [8]. Le tractus digestif est un site inhabituel pour les carcinomes rénaux [7]. Comme le confirme l'étude Graham's [8] sur 195 cancers rénaux, 70 étaient métastatiques dont seulement 2 gastriques.

La fibroscopie est l'examen de référence pour le diagnostic des hémorragies gastro-intestinales hautes [4]. Elle apprécie l'étendue de la lésion, le nombre de métastases [3] et permet de pratiquer des biopsies multiples avec parfois même une prise en charge thérapeutique. Souvent la lésion gastrique métastatique apparaît comme étant de petite taille, surélevée, ulcérée en son centre, prenant l'aspect d'un cratère [3]. Dans le cas des métastases hématogènes du tractus gastro-intestinal, les cellules métastatiques s'implantent au départ dans la sous-muqueuse, puis infiltrent lentement la muqueuse qui devient par la suite ulcéreuse, d'où la période asymptomatique initiale [3, 6, 7]. Au stade initial, des faux négatifs des biopsies sont possibles [4, 6]. Du fait de l'hyper-vascularisation des carcinomes rénaux, l'artériographie peut conduire au diagnostic [7]. Mais elle est surtout utilisée dans la prise en charge thérapeutique et peu pour faire le diagnostic.

En cas de métastases, la place de la néphrectomie a longtemps été controversée. Pourtant l'étude randomisée du SWOG 8949 (Southwest Oncology Group) [17] confirme l'intérêt de la néphrectomie en cas de carcinome rénal en termes de survie avec une augmentation de 50% de la médiane de survie. La deuxième étude prospective randomisée de l'EORTC (30947) [18] va dans le même sens. La réalisation de la néphrectomie est d'ailleurs considérée comme facteur pronostique. L'ablation de la métastase unique est également souvent indiquée. Elle offre un taux de survie à cinq ans de 31 à 35% comparée à une survie à 5 ans située entre 13 et 17% chez les patients uniquement néphrectomisés [4]. L'apparition d'une métastase n'exclut donc pas la chirurgie [4, 8, 7]. Si l'état général du patient le permet, la gastrectomie partielle ou totale est indiquée notamment dans les localisations uniques [3-5]. Dans cette étude, l'immunothérapie a complété la chirurgie dans 3 cas [5, 6, 16]. Elle a été employée comme traitement exclusif de la métastase pour 1 seul cas [12]. Même si aucun des 17 patients n'en a bénéficié actuellement en 2007, les traitements anti-angiogéniques sont indiqués au stade métastatique. L'endoscopie est également un outil thérapeutique. Si l'infiltration tumorale est limitée aux couches muqueuse et sous-muqueuse [2], une exérèse endoscopique est parfois réalisable [13]. L'électrocoagulation endoscopique est également utilisée pour arrêter les saignements [3, 13]. Du fait de l'hyper-vascularisation tumorale, l'embolisation est parfois envisagée lorsque l'état général du patient contre-indique un geste chirurgical d'emblée [15]. Elle permet de contrôler les saignements digestifs et autorise parfois dans un second temps la chirurgie [5] ou l'immunothérapie.

Selon les conclusions de Maldazys et De Kernion [19], la survie est d'autant plus longue que l'intervalle de temps entre la découverte du carcinome rénal et l'apparition d'une métastase est long, ceci particulièrement s'il est supérieur à 24 mois. [4]. La localisation métastatique semble avoir un impact sur le pronostic vital [3]. Sur les 17 patients recensés, il a été impossible de tirer des conclusions sur la survie et le bénéfice de tel ou tel traitement. En effet, beaucoup de patients n'étaient pas décédés lors de la publication de chaque article, le suivi était souvent très court après la découverte de la métastase, la médiane de survie n'a pas été atteinte, mais elle est au moins supérieure à 6 mois.

Tableau I : Caractéristiques cliniques et mode de révélation des 17 cas de carcinomes rénaux à cellules claires avec métastases gastrique ou duodénale.
Tableau II : Traitements et survie des 17 cas de carcinomes rénaux à cellules claires avec métastases gastrique ou duodénale.

Conclusion

Cette revue de la littérature comprenant 17 cas permet de préciser la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces localisations rares. La fibroscopie est l'examen clé car elle permet le diagnostic, la confirmation anatomopathologique et le traitement de l'hémorragie à la phase aigue révélatrice. Dans un deuxième temps, le traitement est chirurgical pour les cas avec métastase unique chez un patient en bon état général. Dans les cas contraires, on peut proposer soit un traitement symptomatique local par exérèse endoscopique ou embolisation de l'artère splénique, soit un traitement général de la maladie métastatique par immunothérapie. Les courtes durées de suivi des patients dans les différents articles n'ont pas permis d'établir de bénéfice en terme de survie pour tel ou tel traitement.

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