Métastases endovésicales de mélanome malin cutané : à propos d'un cas et revue de la littérature

25 février 2009

Auteurs : H. Toledano, C. Visée, F. Arroua, D. Rossi, C. Bastide
Référence : Prog Urol, 2009, 2, 19, 139-141

Les métastases vésicales de mélanome malin cutané restent une entité clinique rarissime avec moins de dix cas décrits dans la littérature internationale lors des 30 dernières années. À notre connaissance, notre observation concerne le premier cas relaté en langue française.




 




Introduction


Les métastases vésicales de mélanome malin cutané (MMC) ont été décrites pour la première fois en 1952. Bien que n'étant pas exceptionnel chez des malades multimétastatiques, ce type de métastase n'a fait l'objet que d'exceptionnelles publications. Dans cet article nous relatons le premier cas publié en langue française et nous faisons le point sur la littérature publiée sur le sujet.


Observation


En août 2006, un homme de 76 ans, sans antécédent urologique, a subi l'exérèse d'une lésion nodulaire du flanc gauche de type MMC : Breslow 8,5mm, niveau IV, marges profondes négatives minimes. Le bilan d'extension initial s'avérait négatif : scanner cérébral et thoraco-abdominopelvien ne mettant pas en évidence de localisation d'allure secondaire.

Une reprise chirurgicale était réalisée à un mois avec curage ganglionnaire inguinal homolatéral selon la technique du ganglion sentinelle ; le compte rendu anatomopathologique décrivait un résidu néoplasique minime avec des limites saines et deux ganglions sentinelle négatifs. Il est alors décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) de pratiquer un traitement adjuvant par interféron ; traitement que le patient n'aura pas reçu du fait d'un refus de sa part.

Début décembre 2006, le patient est hospitalisé en urgence pour douleurs abdominales d'aggravation récente dans un contexte d'altération de l'état général. La tomodensitométrie abdominale visualisait une hépatomégalie métastatique avec nombreux nodules tissulaires pan-hépatiques en cocarde évocateurs de métastases. Cette nouvelle hospitalisation était aussi marquée par un premier épisode d'hématurie macroscopique totale. L'uroscanner était normal et l'ECBU stérile. À la cystoscopie, il existait de multiples lésions mélaniques nodulaires pan-vésicales (Figure 1) avec mélanurie positive à l'examen biochimique ciblé des urines. La résection endoscopique de la totalité de ces lésions a permis la réalisation d'un examen anatomopathologique confirmant le diagnostic de métastases vésicales d'un MMC. Devant ce tableau clinique, il est décidé en RCP de surseoir à toute chimiothérapie ; un traitement par corticoïdes per os et patchs cutanés de morphiniques est instauré en même temps qu'un transfert en unité de soins palliatifs. Le patient est décédé en quelques semaines en flambée métastatique.


Figure 1
Figure 1. 

Aspect typique de métastase endovésicale de mélanome malin cutané.





Discussion


Le premier cas de métastases endovésicales de MMC a été décrit dans la littérature en janvier 1952 par Morrow et al. dans The Journal of Urology . Depuis, moins de dix cas ont été décrits dans la littérature internationale. À notre connaissance, notre observation a concerné le premier cas relaté en langue française.

Bien que la vessie soit rarement le site de localisations secondaires et encore moins en provenance de MMC [1], ce dernier est le premier cancer « pourvoyeur » de métastases au niveau vésical [2] avec les cancers du rein, du sein [3] et l'ostéosarcome.

Les métastases endovésicales de MMC sont rarement symptomatiques. Bien que, selon les séries autopsiques, 14 à 22 % des patients atteints de MMC métastatique présentent des localisations vésicales [4], seuls 15 % de ces patients sont symptomatiques. Il s'agit le plus souvent d'une hématurie macroscopique et/ou d'une mélanurie [5].

Contrairement à notre observation, les lésions secondaires endovésicales ne surviennent que plusieurs années après le diagnostic initial de MMC : trois à 15 ans dans les cinq derniers cas décrits dans la littérature.

Le diagnostic repose sur la cystoscopie avec un aspect endoscopique typique (Figure 2) : lésion unique ou multiple, de couleur foncée brune, nodulaire ou végétante, mélanique de part les dépôts pigmentés retrouvés en périlésionnel [4] ; la recherche biochimique urinaire de mélanine peut d'ailleurs orienter le diagnostic avant endoscopie.


Figure 2
Figure 2. 

Autre lésion secondaire synchrone au dôme vésicale avec dépôts mélaniques périlésionnels.




La certitude diagnostique est apportée par l'examen anatomopathologique des lésions réséquées par voie transuréthrale : prolifération de cellules néoplasiques avec tendance à la formation de nids ronds clairsemés ou en gaines, cytoplasme large de forme polygonale avec ou sans pigment de mélanine [5]. L'étude immunohistochimique repose sur la positivité de trois tests spécifiques [6] : S-100 (anti-MART-1), HMB 45 (anti-gp100) et Fontana-Masson (antimélanine).

Le traitement local consiste en une résection endoscopique de vessie la plus complète possible afin d'obtenir une régression des signes urinaires.

Dans tous les cas, le traitement du MMC à un stade métastatique reste palliatif avec une médiane de survie, après diagnostic des lésions vésicales, de six à huit mois [6] : il repose sur une chimiothérapie systémique à base d'agents alkylants : fotémustine en cas de métastases cérébrales synchrones ou dacarbazine en leur absence. Lee et al. [6] ont montré une réponse partielle supérieure à 18 mois suite à un traitement associant résection endoscopique complète et immunothérapie systémique par bolus d'interleukine2 recombinante à forte dose ; cependant, ils n'ont rapporté leur expérience que sur un cas.


Conclusion


L'atteinte vésicale n'est pas rare à un stade de MMC multimétastatique mais bien souvent paucisymptomatique et donc occultée. Le traitement local consiste en une résection endoscopique de vessie la plus complète possible ; la chimiothérapie systémique à base d'agents alkylants complète le traitement chez les patients multimétastatiques. Le pronostic reste cependant péjoratif avec une médiane de survie inférieure à un an.



Références



Lever W.F., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin  Philadelphia: JB Lipincott Company (1990). p.793.
Ergen A., Balbay M.D., Alexis R., Nardi P.M., Grunberger I. Renal vein thrombosis and metastasis to the bladder: an unusual presentation of malignant melanoma Int Urol Nephrol 1995 ;  27 : 547-549 [cross-ref]
Minardi D., Azizi B., Polito M., Valli M. Vesical and uterine metastases of cancer of the breast Prog Urol 1994 ;  4 : 426-428
Demirkesen O., Yaycioglu O., Uygun N., Demir G., Yalcin V. A case of metastatic malignant melanoma presenting with hematuria Urol Int 2000 ;  64 : 118-120 [cross-ref]
Menéndez López V., Alvarez-Vijande García R., Solé Arqués M., Carretero González P. Bladder metastasis of malignant melanoma: report of a case Arch Esp Urol 2002 ;  55 : 1277-1279
Lee C.S., Komenaka I.K., Hurst-Wicker K.S., Deraffele G., Mitcham J., Kaufman H.L. Management of metastatic malignant melanoma of the bladder Urology 2003 ;  62 : 351 [cross-ref]






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