Métastase surrénalienne d'un carcinome vésiculaire thyroidien avec thrombus intra-cardiaque

05 juillet 2004

Mots clés : Carcinome vésiculaire, thyroïde, métastase surrénalienne, thrombus intracardiaque.
Auteurs : PAPAREL P., TATOU E., KRAUSE D., COGNET F., CERCUEIL J.P., MICHEL F.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 203-204
Les auteurs rapportent l'observation d'une patiente de 57 ans opérée d'une métastase surrénalienne d'un carcinome vésiculaire thyroidien avec thrombus intra-cardiaque. L'évolution est marquée par l'apparition de métastases diffuses conduisant à son décès 9 mois après l'intervention.
Les métastases surrénaliennes des carcinomes thyroidiens sont rares. Leur traitement est chirurgical lorsqu'elles sont isolées. Ces métastases peuvent apparaître tardivement après la chirurgie thyroidienne initiale imposant une surveillance régulière notamment par dosage de la thyroglobuline sérique en cas de carcinome vésiculaire.
Les cancers thyroidiens représentent 1 à 2% des cancers dans la population générale. Les carcinomes vésiculaires représentent environ 20 % des cancers thyroidiens. Ces carcinomes sont plus fréquents dans les zones de carence iodée et s'observent volontiers chez la femme à partir de la cinquième décennie. Le marqueur tumoral sérique est la thyroglobuline. Les métastases viscérales sont fréquentes, cependant les localisations surrénaliennes sont exceptionnelles.

Observation

Une femme de 57 ans a consulté pour des douleurs inter-scapulaires et basi-thoraciques isolées d'apparition récente. Son principal antécédent était une thyroidectomie totale avec résection de la veine jugulaire interne droite 10 ans plus tôt pour un carcinome vésiculaire de la thyroide avec thrombus jugulaire néoplasique. Elle avait bénéficié d'une irradiation adjuvante à l'iode radioactif. La patiente a été surveillée pendant 5 ans et la thyroglobuline était indosable. L'échographie actuelle montrait une volumineuse tumeur intéressant la région rétropéritonéale droite associée à un thrombus cave ; la tomodensitométrie évoquait le diagnostic de cancer du rein. L'Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire (IRM) permettait de confirmer par contre une masse surrénalienne de 16 x 9 x 6 cm refoulant le rein vers le bas avec un thrombus cave remontant jusque dans l'oreillette droite (Figures 1 et 2). Le bilan d'extension était négatif et le dosage des hormones surrénaliennes normal. La thyroglobuline sérique était à 5335 ng/ml (N < 50). Une artériographie avec embolisation de 4 pédicules afférents issus de l'artère surrénalienne droite vascularisant la tumeur, a été réalisée la veille de l'intervention en préservant l'artère rénale. L'atriotomie droite a permis de retirer le thrombus cave sous circulation extra-corporelle ; le contrôle au doigt vérifiait la vacuité complète de la veine cave inférieure. La surrénalectomie a été ensuite réalisée en conservant le rein droit. Les suites post-opératoires ont été simples. L'anatomopathologie a confirmé qu'il s'agissait bien d'une métastase surrénalienne du carcinome vésiculaire thyroidien connu avec thrombus cave néoplasique qui s'était étendu par l'intermédiaire des veines surrénaliennes. La patiente a été revue un mois après l'intervention en parfait état général, cependant la thyroglobuline était à 64,4 ng/ml. L'irradiation adjuvante par iode radioactif n'a pas pu être réalisée car la patiente avait reçu de l'amiodarone après l'intervention pour une arythmie complète par fibrillation auriculaire. La patiente décédera 9 mois plus tard d'une maladie métastatique diffuse (poumons, os, cerveau, peau) chimiorésistante (Adramycine, Cis-platyl, Gemzar et 5-Fluorouracile).

Figure 1 : IRM abdominale. Séquence coronale T2 HASTE segmentée. Coupe passant par la veine cave inférieure : mise en évidence du pôle supérieur de la tumeur, et de son contingent endoluminal.
Figure 2 : IRM abdominale. Séquence T1 sagittale après injection de Gadolinium. La tumeur, bien délimitée par une pseudo-capsule, est réhaussée après l'injection du produit de contraste. Elle s'interpose entre le foie droit et le rein qu'elle refoule vers le bas. Il existe un contingent nécrotique important.

Discussion

Les métastases surrénaliennes des cancers thyroidiens sont rares. Les localisations secondaires des carcinomes vésiculaires de la thyroide les plus fréquentes sont les poumons et les os, puis beaucoup plus rarement le cerveau, le foie et la peau [1]. A notre connaissance, il s'agit de la première observation rapportée d'une métastase surrénalienne d'un carcinome vésiculaire thyroidien avec un thrombus cave s'étendant jusque dans l'oreillette droite [4].

Sur le plan radiologique, l'origine surrénalienne d'une masse rétropéritonéale peut être difficile à établir. Dans notre observation, c'est l'imagerie par résonance magnétique nucléaire grâce à des coupes coronales et sagittales qui a permis de redresser le diagnostic. Un bilan hormonal est systématiquement réalisé à la recherche d'un phéochromocytome ou d'un adénome. L'élévation de la thyroglobuline sérique nous a permis d'évoquer le diagnostic de métastase thyroidienne avant l'intervention. Dans ce cas, une scintigraphie à l'Iode 131 doit être réalisée pour visualiser les métastases thyroidiennes fonctionnelles [6, 8]. Cet examen n'a pas pu être effectué dans notre observation car la patiente était sous hormones thyroidiennes du fait de sa thyroidectomie.

Le traitement des métastases surrénaliennes isolées est chirurgical par voie ouverte ou par voie laparoscopique [2, 5]. La voie laparoscopique ne peut pas être utilisée en cas de volumineux thrombus cave. Dans notre observation, l'embolisation de la tumeur a permis de limiter les saignements per-opératoires. Une irradiation adjuvante à l'Iode 131 doit être réalisée pour détruire les cellules tumorales résiduelles surtout lorsque le taux de thyroglobuline résiduel est significatif.

Ce cas clinique doit inciter à proposer une surveillance à vie pour les patients opérés d'un carcinome vésiculaire de la thyroide, car les récidives, comme le confirme notre cas, peuvent être très tardives. Les trois cas de métastase surrénalienne d'un carcinome vésiculaire de la thyroide rapportés dans la littérature ont été diagnostiqués 5, 12 et 20 ans après le diagnostic initial [3, 7, 8].

Conclusion

Cette observation souligne la nécessité d'un suivi très prolongé des patients porteurs d'un carcinome vésiculaire de la thyroide pour dépister et traiter de manière précoce les récidives afin de leur donner les meilleures chances de survie.

Références

1. BLANCHET M.C., VAN BOX SOM P., PEIX J.L. : Métastases surrénaliennes des cancers thyroidiens. La Presse Médicale, 1997 ; 26 : 1239-1240.

2. DEL PIZZO J.J., SCHICHMAN S.J., SOSA R.E. : Laparoscopic adrenalectomy: the New York-Presbyterian Hospital experience. J. Endourol., 2002 ; 16 : 591-597.

3. GIRELLI M.E., CASARA D., RUBELLO D., PICCOLO M., PIOTTO A., PELIZZO M.R., BUSNARDO B. : Metastatic thyroid carcinoma of the adrenal gland. J. Endocrinol. Invest., 1992 ; 15 : 139-141.

4. HEDICAN S.P., MARSHALL F.F. : Adrenocortical carcinoma with intracaval extension. J. Urol., 1997 ; 158 : 2056-2061.

5. HENIFORD B.T., ARCA M.J., WALSH R.M., GILL I.S. : Laparoscopic adrenalectomy for cancer. Semin. Surg. Oncol., 1999 ; 16 : 293-306.

6. KOUTKIA P., SAFER J.D. : Adrenal metastasis secondary to papillary thyroid carcinoma. Thyroid, 2001 ; 11 : 1077-1079.

7. ORSOLON P., BAGNI B., GEATTI O., GUERRA U.P. : An unusual adrenal metastasis secondary to Hurthle cell carcinoma of the thyroid. Clin. Nucl. Med., 1996 ; 21 : 312-315.

8. YUNTA P.J., PONCE J.L., PRIETO M., LOPEZ-AZNAR D., SANCHO-FORNOS S. : Solitary adrenal gland metastasis of a follicular thyroid carcinoma presenting with hyperthyroidism. Ann. Endocrinol., 2001 ; 62 : 226-229.