Métastase d’une tumeur primitive dans un carcinome rénal : un évènement rare et surprenant

25 octobre 2015

Auteurs : T. Chanu, C.S. Pavel, M.-H. Saint-Frison, S. Hescot, H. Oro
Référence : Prog Urol, 2015, 12, 25, 711-715

Les cas de métastases de tumeur se développant au sein d’une autre tumeur sont très rares. Nous rapportons trois cas de tumeurs développées au sein de carcinome rénal à cellules claires : deux cas de carcinomes mammaires et un cas d’adénocarcinome sigmoïdien. Nous avons donc objectivé une prévalence de 1,5 % des tumeurs rénales de notre série. Il s’agit d’une situation rare mais à prendre en compte dans la pratique quotidienne car elle modifie la prise en charge oncologique proposée au patient. Après revue de la littérature, le carcinome rénal à cellules claires s’avère être la tumeur réceptrice la plus fréquente du fait de sa vascularisation et sa richesse en lipides et glycogène. Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer ce phénomène, mais beaucoup restent encore inconnus. Connaître ce phénomène permet d’en améliorer le diagnostic et ainsi la prise en charge des patients atteints de plusieurs cancers.




 




Introduction


Bien que la coexistence de deux ou plusieurs tumeurs primitives chez le même patient soit fréquente, les cas de métastases se développant au sein d'une autre tumeur sont très rares.


Le carcinome rénal à cellules claires est le cancer du rein le plus fréquent, il représente 75 % des carcinomes à cellules rénales. Son traitement est chirurgical et son principal mode de découverte est fortuit, lors de la réalisation d'une imagerie abdominale [1].


Le destinataire le plus fréquent est le carcinome rénal, comme rapporté par Sella et Ro [2] et les donneurs les plus fréquents sont le cancer du poumon, puis du sein, de la prostate et de la thyroïde [3].


Nous rapportons les observations de trois patients ayant développé, au sein d'un carcinome rénal à cellules claires, des métastases d'un autre cancer : un carcinome mammaire dans deux cas et un adénocarcinome lieberkühnien dans un cas.


Matériel et méthodes


De 2008 à 2014, parmi 145 tumorectomies rénales réalisées dans notre établissement, 3 carcinomes à cellules claires présentant des micrométastases d'un autre carcinome en leur sein ont été observés.


Nous rapportons ici ces trois cas et avons réalisé une revue de la littérature.


Les modes de découverte du second primitif différaient pour chacune des observations, et les caractéristiques épidémiologiques, anatomopathologiques et leur évolution sont rapportés dans le Tableau 1.


Résultats


Observation 1 : la chirurgie d'une métastase fait découvrir un carcinome à cellules claires


Le premier cas que nous rapportons est celui d'une femme ayant présenté à l'âge de 51ans un carcinome mammaire gauche pour lequel elle a été opérée par une quadrantectomie et un curage ganglionnaire, suivi de radiothérapie.


Elle a ensuite nécessité une totalisation de la mastectomie à 57ans pour récidive locale. Puis elle a été régulièrement suivie et traitée par anti-estrogène pendant 12 ans, et a arrêté son suivi.


Devant l'apparition de douleurs diffuses à l'âge de 71ans, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a été réalisé et a objectivé une masse solide rénale gauche, polaire supérieure, de 4cm, associée à deux lésions costales d'allure secondaire. La scintigraphie osseuse a objectivé de multiples foyers d'hyperfixation, et l'examen clinique une masse sous-cutanée gauche et la cicatrice de mastectomie douteuse. Il avait alors été décidé de simplement surveiller sa lésion rénale.


Devant l'apparition en 2014 d'une hématurie macroscopique à l'âge de 74ans, une néphrectomie élargie gauche a alors été réalisée à visée symptomatique. L'examen anatomopathologique de la tumeur rénale a objectivé un carcinome rénal à cellules claires de grade Fuhrman 1 avec, au sein de la prolifération tumorale du carcinome rénal à cellules claires, des foyers tumoraux s'insinuant entre les cellules du carcinome rénal et correspondant au carcinome mammaire connu (Figure 1). Il s'agissait donc d'un carcinome rénal à cellules claires avec présence dans le carcinome rénal de multiples micrométastases de carcinome mammaire, et non pas de deux tumeurs juxtaposées.


Figure 1
Figure 1. 

A. Métastase d'un carcinome mammaire dans un carcinome rénal à cellules claires (HES×100). B. Anticorps anti-CK7 : marquage des cellules carcinomateuses mammaires, absence de marquage des cellules de carcinome rénal à cellules claires.




Cette lésion rénale n'était donc pas une métastase de son cancer du sein comme évoqué au moment du diagnostic, ce qui a permis de traiter plus précocement son cancer du rein et donc d'éviter l'évolution vers un cancer métastatique rénal.


La patiente a été traitée par chimiothérapie pour son carcinome mammaire métastatique au rein et osseux, complété d'une radiothérapie rachidienne et d'une laminectomie. Elle est décédée à 74ans, à 6 mois de sa chirurgie rénale.


Observation 2 : la chirurgie du carcinome à cellules claires fait découvrir un autre primitif


La deuxième patient est une femme de 74ans qui présentait pour antécédent notable une leucémie lymphoïde chronique LLC de stade A, en simple surveillance depuis l'âge de 70ans.


Lors de la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien de contrôle de sa LLC, une lésion tissulaire suspecte du pôle supérieur du rein gauche de 35mm a été découverte, associée à une adénopathie latéro-aortique gauche supra-centimétrique. Il lui a été proposé une tumorectomie rénale gauche, qui a été réalisée. En effet, il ne lui a pas été proposé de biopsie rénale en raison de la localisation antérieure de la tumeur, rendant le geste techniquement difficile. De plus, le curage ganglionnaire n'ayant prouvé qu'un intérêt de stadification et non un intérêt thérapeutique, le ganglion latéro-aortique gauche a été laissé en place, d'autant plus qu'il a été considéré comme étant une adénopathie dans le cadre de sa LLC.


L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a objectivé un carcinome rénal à cellules claires de grade de Fuhrman 2, associé à une localisation métastatique d'un carcinome lobulaire infiltrant mammaire. En effet, intriqué à la prolifération tumorale de carcinome rénal à cellules claires, un second contingent tumoral a été identifié, correspondant en immuno-histochimie à une origine primitive mammaire.


Le bilan à la recherche d'un second primitif par mammographie et échographie a été réalisé, avec biopsie d'un nodule mammaire et d'une adénopathie axillaire, et a objectivé un carcinome lobulaire infiltrant. Cette tumorectomie rénale a donc permis de découvrir un second cancer primitif, au stade métastatique, qui était passé inaperçu à l'examen clinique et à l'imagerie. Son cancer du sein a donc été pris en charge par une hormonothérapie antiaromatase. En 2015, à un an de sa chirurgie, la patiente est en rémission de son cancer du sein, et sa LLC reste stable en stade A.


Observation 3 : la biopsie fait découvrir deux néoplasies concomitantes


La troisième patiente est une femme de 54ans, ayant présenté une douleur du flanc gauche et un Å“dème du membre inférieur homolatéral. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien a alors été réalisé et une masse tissulaire de 8cm au niveau du pôle supérieur du rein gauche a été découverte, associée à des adénopathies latéro-aortiques et médiastinales. Cliniquement, la masse du flanc gauche et les adénopathies inguinales étant palpables, une biopsie inguinale et une biopsie de la masse rénale ont été réalisées. L'examen anatomopathologique de la masse rénale a objectivé une double prolifération tumorale, de type carcinomateux : un carcinome rénal à cellules claires de grade de Fuhrman 2 au sein duquel s'insinuaient des cellules métastastatiques d'un adénocarcinome différencié lieberkühnien rectocolique. La biopsie inguinale a objectivé un adénocarcinome lieberkühnien. Une coloscopie dans le cadre de la recherche du primitif a été réalisée et a confirmé la tumeur sigmoïdienne. À la relecture du scanner thoraco-abdomino-pelvien initial, il existait une petite densification et une petite suffusion des gouttières pariéto-coliques, suspectes de carcinose, associées à un petit épanchement intrapelvien au niveau des culs de sac de Douglas, sans lésion colique identifiée.


La patiente a donc été prise en charge par chimiothérapie pour son cancer sigmoïdien métastatique. Elle est décédée à 57ans, à 20 mois du diagnostic initial.


Discussion


Le phénomène de métastases se développant au sein d'une autre tumeur chez les patients avec plusieurs primitifs synchrones ou métachrones est peu fréquent. Dans notre série, nous rapportons trois cas de métastases au sein d'un carcinome rénal à cellules claires sur 145 néphrectomies réalisées, soit une prévalence de 1,5 %.


La survenue de métastases d'un cancer dans une autre tumeur répond à des critères bien définis. Ceux-ci ont été établis par Campbell et al. en 1968 [4] :

il doit exister deux tumeurs primitives distinctes ;
la nature néoplasique de la tumeur réceptrice doit être prouvée histologiquement, qu'elle soit bénigne ou maligne ;
la métastase de la tumeur donneuse doit se développer à l'intérieur de la tumeur réceptrice.


Il ne s'agit donc pas de différents carcinomes qui coexistent, mais d'une tumeur au sein d'une autre tumeur.


L'examen histologique a permis la découverte soit d'un autre primitif passé inaperçu (cas 2 et 3), soit d'une tumeur rénale et non d'une métastase rénale, qui aurait pu évoluer au stade métastatique si elle n'avait pas été prise en charge chirurgicalement (cas 1).


A posteriori, après relecture des examens d'imagerie et des examens cliniques, il n'était pas possible de suspecter les résultats histologiques observés. Ces découvertes histologiques ont donc changé la prise en charge qui aurait été proposée aux patientes.


En effet, dans l'observation no 1, si la situation d'une tumeur métastasant au sein d'une tumeur avait été évoquée, alors la masse rénale aurait été biopsiée initialement, ce qui aurait pu permettre une prise en charge chirurgicale de son cancer du rein à un stade plus précoce.


De même, dans l'observation no 2, l'examen histologique de la pièce de tumorectomie rénale a permis de découvrir un carcinome mammaire métastatique et donc de le prendre en charge alors qu'il était passé inaperçu cliniquement. Ainsi que dans l'observation no 3 où la biopsie de la masse rénale a permis d'objectiver un adénocarcinome lieberkühnien métastatique et donc de proposer une chimiothérapie adaptée.


Il s'agit d'une situation rare mais à prendre en compte dans la pratique quotidienne, puisqu'elle modifie la prise en charge oncologique proposée aux patients.


La tumeur réceptrice maligne de loin la plus fréquente est le carcinome rénal à cellules claires (60-80 %), suivi des carcinomes gastriques, pancréatiques, des glioblastomes et des adénocarcinomes prostatiques, représentant chacun 1 à 3 % des tumeurs malignes réceptrices selon les séries.


Les cancers métastasant le plus fréquemment au sein de carcinome rénal à cellules claires sont, par ordre de fréquence, le cancer du poumon, le cancer prostatique, puis des cas isolés d'autres tumeurs malignes, rapportés dans le Tableau 2.


Sur le plan physiopathologique, la métastase est une succession complexe d'étapes impliquant plusieurs gènes. La capacité de certains cancers à métastaser dépend de divers facteurs, dont la production d'enzymes telles que les collagénases, la perte d'expression de certaines molécules d'adhésion telles que les cadhérines, la sécrétion par la cellule tumorale de molécules d'adhésion, et la production de peptides induisant l'angiogenèse [5, 6]. L'existence parmi les cellules tumorales d'un sous-clone spécifique avec chaque propriété mentionnée précédemment donne à la tumeur la possibilité de métastaser.


Plusieurs propriétés de l'hôte comme sa situation anatomique, sa vascularisation et son potentiel local de réaction immunitaire vers les cellules métastatiques peuvent aussi jouer un rôle significatif [10].


Comme il existe des différences parmi les tumeurs concernant leur potentiel métastatique, il existe également des différences parmi les organes hôtes concernant leurs propriétés à recevoir des métastases [10].


Le rôle des facteurs vasculaires semble primordial dans le phénomène de métastase. En effet, on sait qu'il existe une corrélation directe entre l'importance de la vascularisation de la tumeur primitive et le pouvoir métastatique des cellules tumorales. Mais la vascularisation de l'organe cible entrerait également en jeu en réalisant un réseau perméable à l'afflux de cellules tumorales, et en fournissant des nutriments nécessaires à leur croissance. Le rein, dont le réseau vasculaire afférent est riche, remplit ces conditions, bien qu'il ne soit pas un organe métastatique habituel. Le stroma très vascularisé du carcinome rénal à cellules claires semble en revanche jouer un véritable rôle, en favorisant l'attraction des cellules métastatiques.


Pesselnick suggère que certaines tumeurs telles que le carcinome rénal à cellules claires seraient capables de produire leurs propres facteurs de croissance vasculaires, conduisant à la formation de néo-vaisseaux dans le stroma environnant, favorisant l'attraction de cellules tumorales métastatiques [7]. Le principal facteur de croissance de cette néo-angiogenèse, en cause dans la plupart des carcinomes rénaux à cellules claires et constituant aujourd'hui une cible thérapeutique essentielle est le vascular endothelial growth factor (VEGF) [6]. En effet, l'inactivation du gène VHL dans la majorité des cancers du rein non héréditaires est responsable de l'accumulation d'hypoxia inducible factor (HIF). HIF va activer de nombreux gènes comme VEGF et PDGF . VEGF se lie alors à ses récepteurs présents sur les cellules endothéliales pour promouvoir l'angiogénèse tumorale [8].


Sur le plan métabolique, certains auteurs supposent qu'une tumeur réceptrice riche en lipides, collagène et glycogène constituerait un milieu fertile à la croissance des cellules tumorales métastatiques. C'est le cas du carcinome rénal, riche en lipides et glycogène [3, 4, 10].


La physiopathologie de ce phénomène reste incomprise, d'autres facteurs encore méconnus participent probablement à l'invasion d'une tumeur dans une autre tumeur.


Conclusion


Le diagnostic de tumeur développée dans une autre tumeur reste très rare. Il s'agit d'un diagnostic histologique et peut constituer un véritable piège dans la démarche diagnostique du pathologiste. Bien que la métastase se développant au sein d'une tumeur soit peu fréquente, cette possibilité devrait toujours être considérée quand apparaît un contingent dysmorphique au sein d'une tumeur, surtout en présence d'un second primitif connu. L'histoire de la maladie et les antécédents carcinologiques sont donc importants à fournir afin d'alerter le pathologiste.


Les trois cas rapportés dans cette série illustrent trois modes de découverte différents.


Il s'agit d'une situation rare mais à prendre en compte dans la pratique quotidienne puisqu'elle modifie la prise en charge oncologique proposée aux patients.


Le carcinome à cellules claires apparaît être le récepteur le plus fréquent, probablement en raison de sa vascularisation importante et de sa richesse en lipides et glycogène.


Ce phénomène peut devenir plus fréquent en raison de l'amélioration du pronostic et de la survie des patients atteints de cancer.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population décrite dans notre série de cas.
  Observation 1  Observation 2  Observation 3 
Âge au diagnostic (ans)  74  74  54 
Sexe  Féminin  Féminin  Féminin 
Mode de découverte  Syndrome tumoral  Bilan de contrôle d'une LLC  Syndrome tumoral 
Grade de Fuhrman 
Nature de la métastase  Carcinome mammaire  Carcinome mammaire  Adénocarcinome lieberkühnien 
Second primitif au moment du diagnostic  Connu  Non connu  Non connu 
Prise en charge du second primitif  Chimiothérapie  Hormonothérapie  Chimiothérapie 





Tableau 2 - Cas de tumeurs au sein d'une tumeur décrits dans la littérature de 1956 à nos jours.
Tumeur donatrice  Nombre de cas rapportés  Référence 
Cancer gastrique  Kikuchi et al., 1964 [9
Cancer pulmonaire  56  Petraki et al. 2003 [10
Carcinome épidermoïde basaloïde  Khurana et Powers, 1997 [11
Mélanome  Singh et al., 1984 [12
Rhabdomyosarcome  Furuse et al., 1972 [13
Cancer prostatique  Petraki et al. 2003 [10
Cancer thyroïdien  Dote et al., 1956 [14
Cancer du col utérin  Dufour et al., 1967 [15
Cancer du sein  Gore et Barr, 1958 [16
Adénocarcinome mucineux duodénal  Vuckovic et al., 2012 [17




Références



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