Métastase cutanée révélatrice d'un choriocarcinome testiculaire

04 décembre 2002

Mots clés : Métastases cutanées, Tumeur testiculaire, choriocarcinome.
Auteurs : AMEUR A., EL HAOURI, LEZREK M., BEDDOUCH A.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 690-691
A la différence des métastases viscérales, lymphonodales ou osseuses, les métastases cutanées représentent un événement inhabituel. Elle peuvent être la première manifestation d'un cancer profond. Les auteurs rapportent un nouveau cas de métastase cutanée révélatrice d'un choriocarcinome testiculaire chez un patient de 25 ans dont le décès par diffusion métastatique est survenu 4 mois après le diagnostic.



Les métastases cutanées des cancers profonds sont exceptionnelles [2]. Nous rapportons un cas de métastase cutanée révélatrice d'un choriocarcinome testiculaire chez un patient de 25 ans.

Les particularités des métastases cutanées des cancers du testicule sont discutées à partir d'une revue de la littérature.

Observation

Mr H.A. ... 25 ans, père de deux enfants, était hospitalisé en dermatologie en 1995, pour une lésion nodulaire, indolore, non inflammatoire, localisée au niveau du périnée (Figure 1), apparue 4 mois auparavant.

Figure 1 : Nodule cutané périnéal : métastase cutanée d'un choriocarcinome testiculaire.

L'excision du nodule a été effectuée et l'examen histologique avait conclut à une métastase d'un choriocarcinome. Dès lors, il nous a été confié.

A l'admission, le patient était en mauvais état général, apyrétique avec une TA à 12/6cmHg. L'examen des organes génitaux externes notait un nodule testiculaire gauche de 3/2cm environ de taille, que l'on avait confirmé à l'échographie. La vitesse de sédimentation était à 30mm à la 1ère heure.

L'alpha-foeto-proteine (AFP) était à 5ng/ml, les lacticodéshydrogénèses à 337U/L et les ßHCG à 46000 mUi/ml.

Une orchidectomie gauche, par voie inguinale, a été réalisée. L'histologie a conclu à un choriocarcinome, associant des éléments cellulaires cyto et syncytiotrophoblastiques, agencées autour de lacunes sanguines. Il y avait un envahissement vasculaire. Il n'y avait pas de séminome ni de tératome. Il s'agissait d'un choriocarcinome pur de stade pT2 N1 M1b, S3 de mauvais pronostic.

A l'immunohistochimie, les cellules tumorales exprimaient la ßHCG et la cytokératine. Le scanner thoraco-abdominal avait retrouvé des métastases pulmonaires micronodulaires et des adénopathies rétropéritonéales. L'échographie abdominale avait révélé la présence de lésions secondaires hépatiques. Trois cycles de chimiothérapie (bléomycine-étoposide-platine) ont été prescrits. Le taux de ßHCG n'avait pas chuté. Le bilan de réévaluation à l'issue de ces trois cycles montrait la persistance des localisations secondaires hépatiques et pulmonaires, et une régression insuffisante des localisations secondaires rétropéritonéales. Deux autres cycles de bEP étaient envisagés, et le patient décéda au cours du quatrième cycle, à cause de la diffusion métastatique.

Discussion

Le choriocarcinome est une tumeur germinale, exceptionnellement pure (mois de 1%) [3, 8,10], plus fréquente en association (15 à 20%) avec d'autres contingents cellulaires. Elle survient entre 20 et 30 ans et se présente sous la forme d'une tumeur cliniquement évoluée, parfois symptomatique. Néanmoins, dans sa forme pure, comme dans le cas présent, la tumeur est habituellement de petite taille, hémorragique, de consistance molle, mal limitée. La ßHCG est constamment élevée. Cette tumeur, douée d'une haute malignité, évolue par voie lymphatique et sanguine. A l'étude immunohistochimique, seules les cellules syncytiotrophoblastiques expriment la ßHCG et la cytokératine [4, 5, 8].

Précoces et parfois révélatrices [3,8], comme c'est le cas de notre observation, concomitantes ou tardives [9], les métastases d'un cancer du testicule, en particulier, les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS), peuvent soit reproduire l'aspect histologique de la tumeur primitive, soit former d'autres contingents, parfois plus indifférenciés et de pronostic différent. La peau représente un site métastatique inhabituelle comparé aux métastases viscérales[2]. Brownstein [2], analysant 482 patients ayant des métastases cutanées [MC] ne retrouve que deux cas secondaires à un cancer du testicule. Le choriocarcinome, diffuse préférentiellement vers les poumons, le foie et le cerveau [4, 5, 7, 9]. La diffusion cutanée est par contre extrêmement rare. Neuf cas seulement, sont décrits dans la littérature. Ces métastases cutanées peuvent être unique [5,7,8] ou multiples [4, 9]. Ces MC peuvent se localiser au niveau du cuir chevelu, la poitrine, l'abdomen, l'épaule, le dos et le périnée comme le cas de notre patient.

Le délai de survenue de la MC, après le diagnostic de la lésion primitive est de 0 à 9 mois [3, 5, 8, 10]. Dans tous les cas, la MC présente un aspect histologique typique de choriocarcinome. Le pronostic, des patients ayant une MC sur choriocarcinome, est sombre, avec une survie allant de 15 jours [5] à deux ans et demi [7], malgré l'instauration d'une chimiothérapie correctement conduite.

Des MC d'autres tumeurs scrotales ont été décrites intéressant des tumeurs de Leydig (1 cas) [1], un adénocarcinome du rète testis (1 cas) [6].

Conclusion

Notre observation est instructive à plusieurs points de vue. Une métastase cutanée unique révélatrice d'un choriocarcinome testiculaire pur est extrêmement rare, et signe, habituellement une diffusion métastatique, expliquant le mauvais pronostic de ces patients malgré la chimiothérapie adjuvante.

Références

1. AHSAN Z., MALONEY DJ., ENGLISH PJ.: Metastasis to skin from Leydig cell tumour. Br. J. Urol., 1993, 72, 510-511.

2. BROWSTEIN MH., HELWIG EB.: Metastatic tumors of the skin. Cancer, 1972, 29, 1298-1307.

3. CHHIENG DC., JENNINGS TA., SLOMINSKI A., MIHM MC.: Choriocarcinoma presenting as a cutaneous metastasis. J. Cutan. Pathol., 1995, 22, 374-377.

4. COSNOW I., FRETZIN D.Choriocarcinoma metastatic to skin. Arch. Dermatol., 1974, 109, 551-553.

5. ERTUNGEALP E., AXELROD J., STANEK A., BOYCE J., SEDLIS A.: Skin metastases from malignant gestational trophoblastic disease: report of two cases. Am. J. Obstet. Gynecol., 1982, 143, 843-846.

6. JACOBELLIS U., RICCO R., RUOTOLO G.: Adenocarcinoma of the rete testis 21 years after orchiopexy: case report and review of the litterature. J. Urol., 1981, 125, 429-431.

7. PARK C., REID J.: Adenocarcinoma of the colon with choriocarcinoma in its metastases. Cancer, 1980, 46, 570-575.

8. REQUENA L., SANCHEZ M., AGUILAR A., SANCHEZ YE.: Choriocarcinoma of the testis metastatic to the skin. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1991, 17, 466-470.

9. SHIMIZU S., NAGATA Y., HAN-YAKU H.: Metastatic testicular choriocarcinoma of the skin. Am. J. Dermatopathol., 1996, 18, 633-636.

10. WINTER C.C., TREPASHKO D.W.: Rare solitary metastasis to subcutaneous tissue from choriocarcinoma of testis. Urology, 1989, 33, 320-321.