Métastase cutanée d'une tumeur vésicale infiltrante

16 septembre 2005

Mots clés : Métastase, peau, Carcinome, Vessie, pronostic.
Auteurs : HAOUAS N., YOUSSEF A., SAHRAOUI W., THABET I., BEN SORBA N., JAIDANE M., HADDAD N., MOSBAH A.T
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 535-537
La diffusion métastatique d'un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie à un stade avancé est rarement révélée par une localisation cutanée. Cependant, elle signe une dissémination des cellules cancéreuses au niveau du foie ou du poumon au moins microscopique, déterminant un mauvais pronostic. Les auteurs rapportent une nouvelle observation de métastase cutanée unique, survenue au cours de l'évolution d'un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie, peu différencié stade pT3a N0 M0. Le patient est décédé 5 mois après l'apparition de la métastase cutanée.



Le terme de "métastase cutanée" (MC) correspond au développement dans le revêtement cutané, d'une tumeur maligne dont l'origine se situe à distance. Ainsi le diagnostic précis d'une MC paraït fondamental pour au moins deux raisons : l'apparition d'une MC peut représenter le signe révélateur de l'existence d'un cancer profond resté jusqu'alors méconnu ; la MC peut constituer le premier signe de récidive et ou de dissémination métastatique d'une tumeur traitée et considérée comme guérie [5]. Cette seconde éventualité est illustrée par notre observation.

Observation

Patient M.B.,âgé de 60 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présentait une hématurie totale de faible abondance négligée par le patient pendant 6 mois. A l'examen, son état général était conservé avec des conjonctives normocolorées. Le toucher rectal a mis en évidence un plancher vésical infiltré mais encore mobile. La biologie a révélé une discrète insuffisance rénale (créatininémie = 166µmol/l). L'échographie a montré une formation bourgeonnante mesurant 5 x 4 cm au dépens de la corne vésicale droite avec retentissement sur le haut appareil urinaire du côté droit. Cette tumeur était d'allure infiltrante à la cystoscopie d'ou une biopsie tumorale emportant une partie de la musculeuse vésicale a été réalisée. L'histologie a conclu à un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie, invasif, moyennement différencié, ulcéré et nécrosé. Le bilan d'extension clinique était négatif. Cependant, la TDM abdomino-pelvienne a montré une tumeur vésicale prédominante sur le versant latéral droit avec envahissement de la graisse périvésicale, du méat urétéral droit, sans atteinte ganglionnaire ni hépatique. La radiographie thoracique n'a pas objectivé de métastase pulmonaire. Nous avons réalisé une cystectomie totale avec dérivation urinaire externe type Bricker. Les suites opératoires immédiates étaient simples. L'examen histologique de la pièce de résection a confirmé un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie classé pT3a N0 M0. L'évolution a été marquée par l'apparition d'une masse cutanée oblongue mesurant 10 x 7 cm de consistance dure, adhérente aux plans superficiels et profonds, siégeant en paraxyphoidien droit apparue 4 mois après la cystectomie totale (Figure 1). La peau en regard était inflammatoire, parsemée de pustules (Figure 2). La biopsie tumorale a confirmé une métastase cutanée d'un carcinome peu différencié. La tumeur a été jugée au dessus de toute ressource thérapeutique curative. Le malade a été mis sous antibiothérapie anti-Staphylococcique associée à une analgésie morphinique. Le décès a été survenu 5 mois après l'apparition de cette localisation cutanée.

Figure 1 : volumineuse métastase cutanée paraxyphoïdienne droite d'un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie.
Figure 2 : Aspect "érésipélatoïde" de la lésion associé à de multiples pustules et de la croûte à sa surface.

Discussion

La peau est un site relativement peu fréquent de dissémination métastatique des cancers profonds [5]. En effet, la peau n'occupe que la 12è place parmi les sites métastatiques (ganglions lymphatiques exceptés) au cours de néoplasies connues [3]. La fréquence des métastases cutanées (MC) au cours des tumeurs malignes est faible et va de l'ordre de 0.3 p100 à 9 p100 selon les séries de la littérature [7]. Les cancers le plus souvent à l'origine de MC sont différents selon le sexe. De ce fait, chez la femme, le cancer du sein est le plus pourvoyeur de MC (69%), suivi du cancer colique (9%), puis pulmonaire (4%) et ovarien (4%). Par contre, chez l'homme, le cancer du colon occupe la première place (19%), ensuite les néoplasies de la tête et du cou (12%).

Habituellement, les tumeurs vésicales, à un stade avancé ont une dissémination métastatique essentiellement ganglionnaire, osseuse, hépatique ou pulmonaire [6]. L'incidence de MC du carcinome à cellules transitionnelles de la vessie est de 0.84%. Ce taux est de 3.4% pour les cancers du rein et de 0.4% pour le cancer prostatique [4].

Les cellules tumorales atteignent la peau par différentes voies qui sont : l'envahissement de proche en proche, par extension directe d'une tumeur sous-jacente ; l'embolisation de vaisseaux sanguins ou lymphatiques cutanés par des cellules tumorales ayant gagné le torrent circulatoire ; plus rarement, l'implantation iatrogène à la suite d'une exploration instrumentale (ponction-biopsie) ou d'une intervention chirurgicale (MC au niveau des cicatrices opératoires) [1]. Dans les cas de lésions primitives à distance, les MC se font par voie sanguine et sont le plus souvent associées à des localisations hépatiques ou pulmonaires au moins microscopiques, à l'origine du pronostic très péjoratif [8], comme c'était le cas de notre patient. Les MC peuvent se localiser au niveau de tous les territoires cutanés, celles ci se développent préférentiellement sur certains sites : l'extrémité céphalique, le cou, la face antérieure du thorax qui est intéressée chez notre patient et la paroi abdominale [5].

Les MC sont dépourvues de caractères cliniques spécifiques, pouvant simuler des tumeurs cutanées primitives ou des lésions inflammatoires ; les aspects cliniques les plus fréquents peuvent être des nodules métastatiques uniques ou multiples ; des métastases scléreuses sous forme de plaque infiltrée, cartonnée, peu inflammatoire simulant des lésions de morphée ; des métastases inflammatoires qui confère à la lésion un aspect "érésypélatoide" [2, 5]. De ce fait la biopsie de toute lésion cutanée chez un sujet cancéreux est impérative [9]. Pour notre patient, la lésion rappelle un aspect "érésypélatoide", surmontée de pustules à la surface.

A l'examen microscopique, les MC ont une différenciation morphologique variable : si dans quelques cas, elles conservent les caractères histologiques reconnaissables de la tumeur d'origine, plus fréquemment épithéliale (carcinome), le plus souvent elles sont indifférenciées et ne permettent pas la reconnaissance de la tumeur primitive [5].

Les MC ont une phase initiale de croissance rapide, en quelques semaines ou mois. Ensuite, elles ont tendance à se stabiliser. L'apparition d'une MC, témoigne de la dissémination de la tumeur et est par conséquent, un indice de mauvais pronostic avec une survie moyenne de 3 mois [2, 5, 7].

Quant au traitement de la MC même, il peut être envisagé dans le cas de lésion unique ou provoquant une gène fonctionnelle (douleur), en tenant compte de l'état général et de l'âge du malade. Les MC uniques de petite taille peuvent être excisées chirurgicalement, tandis que les lésions multiples groupées sur un territoire peuvent bénéficier d'une radiothérapie [5]. Chez notre malade, la lésion est volumineuse et étendue siégeant à la partie antérieure du thorax ne permettant pas une exérèse chirurgicale carcinologiquement efficace, d'autant plus qu'elle est infectée ce qui lui confère une radiorésistance.

CONCLUSIONS

Une métastase cutanée est exceptionnellement révélatrice d'une récidive tumorale d'un carcinome à cellules transitionnelles de la vessie. Ceci justifie la biopsie de toute lésion cutanée survenant au cours de son évolution. Cette observation confirme qu'une métastase cutanée est un événement défavorable dans l'évolution d'une néoplasie vésicale maligne primitive. Toutefois, il semble que la lésion cutanée n'ait pas de valeur pronostic en soi, mais pourrait être considérée comme un épiphénomène déterminant le stade de la maladie et conditionnant le pronostic.

Références

1. AKMAN Y., CAM K., KAVAK A., ALPER M. : Extensive cutaneous metastasis of transitional cell carcinoma of the bladder. Int. J. Urol., 2003. 10 / 103-104.

2. ALOI F., SOLAROLI C., PARADISO M., FORMICONI A. : Inflammatory type cutaneous metastasis of bladder neoplasm erisipeloid carcinoma. Minerva Urol. Nefrol., 1998 ; 50 : 205-208.

3. ENTICKNAP J. : An analysis of 1000 cases of cancer with special reference to metastasis. Guy's Hosp. Rep., 1952 ; 101 : 273-279.

4. HELD B., JOHNSON D.E. : Cutaneous metastases from malignant genitourinary disease. South Med. J., 1972 ; 65 : 569-571.

5. KANITAKIS J. : Les métastases cutanées des cancers profonds. Presse Méd., 1993 ; 22 : 631-636.

6. KOGA S., TSUDA S., NISHIKIDO M. : Renal cell carcinoma metastatic to the skin. Anticancer Res., 2000 ; 20 : 1939-1940.

7. MUELLER T.J., WU H., GREENBERG R.E., HUDES G., TOPHAM N., LESSIN S.R., UZZO R.G. : Cutaneous metastses from genitourinary malignancies. Urology, 2004 ; 63 : 1021-1026.

8. SCHOENLAUB P., SARRAUX A., GROSSHANS E., HEID E., CRIBIER B. : Survie après métastases cutanées : étude de 200 cas. Ann. Dermatol. Venerol., 2001 ; 128 : 1310-1315.

9. WYLDES M.P., OSBORN D.E. : Solitary cutaneous metastasis from transitional cell carcinoma of the bladder. Br. J. Urol., 1988 ; 61 : 164.