Métastase cérébrale d'un cancer de la prostate : régression sous traitement hormonal

13 avril 2002

Mots clés : Cancer, prostate, métastases cérébrales, traitement hormonal
Auteurs : AMEUR A, TOUITI D, EL MOSTARCHID B, EL ALAMI M, JIRA H, ABBAR M
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1298-1301
Les métastases du névraxe secondaires au cancer de la prostate sont des localisations secondaires inhabituelles et exceptionnelles, rapportées dans moins de 4% des cas en post-mortem. Les auteurs décrivent un cas inhabituel de métastase cérébrale d'un cancer de la prostate survenant chez un homme de 44 ans ayant régressé temporairement sous traitement hormonal.



Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme de plus de 50 ans et constitue la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme après le cancer du poumon [14]. Les métastases les plus fréquentes sont ganglionnaires et osseuses. Les lésions secondaires viscérales et cérébrales sont inhabituelles, rares et terminales, rapportés dans moins de 4% des cas et souvent en post-mortem [3,4,6,11,12]. Les auteurs rapportent un cas original de métastase cérébrale d'un cancer de la prostate, qui a régressé temporairement sous blocage androgénique complet.

Observation

EL. O. Khalifa, ... 44 ans, a été hospitalisé en septembre 1998 pour des lésions osseuses rachidiennes d'allures secondaires. Trois mois auparavant, le patient avait accusé des douleurs vertébrales lombosacrées avec des sciatalgies, bilatérales, avec troubles mictionnels de type irritatif (pollakiurie et impériosité), associées à un amaigrissement d'environ huit kilogrammes. Quelques jours après, le patient avait présenté des signes d'hypertension intracrânienne avec céphalées, une baisse de l'acuité visuelle et des vomissements. A l'admission, le patient était en mauvais état général, pâle, apyrétique. Sa tension artérielle était de 13/8cmHg. Au toucher rectal, la prostate était dure, augmentée de volume, nodulaire. L'examen somatique était sans particularité, en particulier, l'examen neurologique. Les aires lymphonodales étaient libres. Au bilan biologique, l'hémoglobine était à 4,2g/100ml, l'hématocrite à 12,4%. L'urée sanguine était à 0,17g/l, la créatinémie à 6mg/l. Le taux de PSA total était à 66,68 ng/ml. La vitesse de sédimentation était de 25mm à la 1ère heure. La radiographie pulmonaire n'a pas montré d'images suspectes. A l'échographie pelvienne, la prostate était augmentée de volume de 35g avec des zones hypoéchogènes diffuses sans résidu post-mictionnel. Les reins étaient de taille normale, sans dilatation. Une biopsie échoguidée de la prostate avait révélé, à l'histologie, un adénocarcinome bien différencié, score de Gleason 4. La radiographie du rachis avait montré une déminéralisation osseuse vertébrale diffuse confirmée à l'IRM thoraco-lombaire qui avait trouvé une infiltration diffuse de la médullaire osseuse dorso-lombaire et sacrée lytique et condensante (Figure 1).

Figure 1 : IRM du rachis lombaire montrant de multiples anomalies de signal diffuses infiltrant l'ensemble des vertèbres d'aspect mixte lytique et condensante.

La scintigraphie osseuse avait montré une hétérogénéité de fixation de la voûte crânienne en l'occurrence l'os occipital avec une franche fixation du gril costal, la colonne lombaire, le bassin et les deux scapulo-humérales (Figure 2).

Figure 2 : Scintigraphie osseuse révélant une fixation hétérogène du crâne (os occipital), gril costal, vertèbres et bassin.

Le fond d'oeil avait retrouvé un oedème papillaire important bilatéral. A l'examen ophtalmoscopique, il existait une hémorragie rétinienne intermaculo-papillaire.

Une IRM cérébrale avait montré la présence d'un processus expansif de type extra-axial, pariéto-occipital gauche, de signal tissulaire, globalement iso-intense, comportant des zones hyperintenses hémorragiques. L'injection de Gadolinium avait déterminé un rehaussement hétérogène modéré et avait souligné l'extension dure-mérienne au contact. L'os occipital présentait une lyse de sa table interne en infiltrant la dure-mère sous-jacente. Ce processus s'accompagnait d'un important effet de masse sur le parenchyme encéphalique sous-jacent associé à un oedème diffus (Figure 3).

Figure 3 : IRM cérébrale : processus occipito-pariétal gauche à déterminisme ostéo-dural.

Une transfusion du patient a été réalisée. Une corticothérapie à base d'hydrocortisone, à la dose de 400mg/jour par voie intraveineuse pendant une semaine puis relayée par la prednisone par voie orale à la dose de 1mg/kg/jour pendant un mois et un traitement hormonal à base d'acétate de cyprotérone pendant un mois avec la goséréline 3,6mg mensuelle associée à une radiothérapie de 30 grays sur les métastases vertébrales de T12 à S1 ont été prescrits. Huit mois après, le nadir du PSA était de 2,60 ng/ml. Les signes cliniques s'étaient amendés avec une prise du poids au contrôle, un scanner cérébral avait montré l'absence de lésion parenchymateuse (Figure 4).

Figure 4 : TDM cérébrale de contrôle : absence de lésion parenchymateuse.

Dix mois après, le patient avait présenté une réascension du PSA avec accentuation des douleurs osseuses, rachidiennes et installation d'une cécité. La TDM cérébrale avait noté des métastases parenchymateuses diffuses. Quelques semaines après, le patient est décédé dans un tableau de cachexie.

Discussion

Le cancer de la prostate est le plus souvent découvert à l'occasion d'un dosage de PSA pour des troubles urinaires ou révélés par une localisation secondaire. Les métastases les plus fréquentes sont lymphonodales et osseuses. L'extension lymphonodale est d'abord pelvienne puis rétropéritonéale. L'atteinte osseuse prédomine sur le squelette axial, touchant préférentiellement la colonne vertébrale, les côtes et le sternum. Les autres localisations (pulmonaire, hépatique, rénales, testiculaires, surrénaliennes, cutanées, musculaires et caverneuses) sont exceptionnelles (4,5%) [5] et souvent terminales. Elles justifient rarement un traitement spécifique. Classiquement, l'atteinte neurologique liée au cancer de la prostate est marquée par une compression médullaire ou radiculaire en rapport avec une atteinte vertébrale et/ou une épidurite métastatique pouvant se manifester par une sciatique ou une paraplégie. Toutefois, les métastases cérébrales (M.C) du cancer de la prostate représentent un événement inhabituel et rare rencontrées chez 8 patients sur 1314 soit 0,6% dans la série de CHUNG à 5% [2, 3, 4, 7, 8, 11, 12, 13]. Ces localisations secondaires sont le fait d'une dissémination hématogène ou d'une propagation de contiguité à partir de métastases osseuses du crâne. Chez notre patient, la première métastase occipito-pariétale serait secondaire à la métastase localisée au niveau de l'os occipital retrouvée à la scintigraphie osseuse et à l'IRM cérébrale, alors que les secondes localisations cérébrales diffuses, apparues dix huit mois après, seraient le fait d'une extension hématogène. Ces M.C. pourraient être isolées, sans autre localisation métastatique [7, 11] ou entrant dans le cadre d'une maladie métastatique généralisée (notre observation). Après une prostatectomie radicale, la localisation cérébrale peut constituer le seul site métastatique, rapportée dans trois cas dans la littérature [8, 9, 11].

Habituellement, les M.C. sont découvertes en post-mortem. Parfois, elles sont synchrones ou révélatrices d'un cancer de la prostate [2, 7, 13].

Cliniquement, elles revêtent des tableaux sémiologiques différents en fonction de la localisation cérébrale [1] et de l'existence d'oedème cérébral ou d'hémorragie cérébrale [3], sous-durale ou intraventriculaire [12].

Elles se manifestent par des troubles cognitifs, agitation, syndrome confusionnel, aphasie, hémiplégie, céphalées, cécité ou syndrome d'hypertension intracrânienne, comme pour notre patient. Le diagnostic topographique repose essentiellement sur l'imagerie par résonance magnétique [1, 2], tandis que la preuve histologique repose sur la biopsie stéréotaxique [11] ou par crâniotomie [2].

La prise en charge de ces patients repose sur le traitement de l'hypertension intracrânienne (corticoides, diurétiques), la prévention des crises convulsives, le traitement antalgique des douleurs osseuses vertébrales, le traitement d'une éventuelle anémie, la correction des troubles hydroélectrolytiques. Le traitement étiologique fait appel à un blocage androgénique [10] associé à la radiothérapie cérébrale [5, 11, 15]. Celle-ci entraïne une régression des signes cliniques avec modification de la survie. CHUNG [4] a traité deux cas de métastases cérébrales sur quatre par une radiothérapie cérébrale et a noté une survie de plus d'un an et demi. La chirurgie serait une alternative en cas de métastase unique accessible permettant parfois une longue survie [2, 10, 13]. Pourtant, chez notre patient, le contrôle de la métastase cérébrale a été obtenu par un blocage androgénique seul avec une survie de 18 mois.

HALL [8], sur une étude rétrospective de 740 cas de M.C. de tout cancer primitif confondu, menée sur une période de 20 ans, a remarqué que les M.C sur cancer du rein seraient de bon pronostic, alors que celles sur cancer de vessie ou de la prostate sont de mauvais pronostic avec aucune survie à 5 ans. A travers cette étude, il a relevé les variables liées à une longue survie, qui sont : le jeune âge, métastase unique, résection chirurgicale et la radiochimiothérapie.

Quant aux atteintes osseuses de la base du crâne, elles représentent des localisations peu fréquentes et se font par voie hématogène [5]. Il existe une atteinte osseuse puis des parties molles sous-jacentes. Le début est progressif. La symptomatologie clinique est variée en fonction du site anatomique lésé. Habituellement, elles se manifestent par des déficits neurosensoriels associés parfois à des algies. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, neurologique, ophtalmique, ORL, la tomodensitométrie et l'IRM. Ces atteintes répondent généralement à l'irradiation qui fait régresser les syndromes neurologiques et douloureux dans 90% des cas. Il reste quelques indications aux atteintes osseuses de la base du crâne, d'un traitement chirurgical ou percutané (Biopsie, thermocoagulation, fixation d'une lésion instable ou exérèse de la tumeur).

Conclusion

Les métastases cérébrales du cancer de la prostate sont rares, souvent découvertes en post-mortem. Leur diagnostic repose sur l'IRM réalisée devant des signes d'appel neurologiques. Le traitement repose sur le blocage androgénique et la radiothérapie. Leur pronostic est relativement mauvais.

Références

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