Métastase cardiaque du cancer du rein : site inhabituel

25 juillet 2011

Auteurs : A. Bouzouita, M.R. Ben Slama, M.O.S. Mohamed, H. Larbi, S. Selmi, M. Cherif, H. Rajhi, A. Derouiche, M. Chebil
Référence : Prog Urol, 2011, 7, 21, 492-494

Le carcinome rénal se situe au troisième rang des cancers urologiques. Il est d’emblée métastatique dans un tiers des cas. Les poumons, l’os, le foie, la surrénale et le cerveau restent les sites métastatiques de prédilection. Certaines localisations métastatiques sont anecdotiques et n’ont fait l’objet que de quelques publications. Nous rapportons le cas d’une métastase cardiaque de carcinome à cellules claires du rein chez un patient âgé 81 ans qui est opéré pour tumeur cardiaque.




 




Introduction


Le carcinome rénal se situe au troisième rang des cancers urologiques. Il est d'emblée métastatique dans un tiers des cas. Les poumons, les lymphatiques, l'os, le foie, la surrénale et le cerveau restent les sites métastatiques de prédilection, avec parfois un intervalle libre de plusieurs années avant la reprise évolutive de la maladie rénale (1). Dans d'autres situations, le mode de révélation peut être synchrone et parfois, ce sont les signes cliniques révélant la métastase qui permettraient de découvrir le cancer du rein (1).


Cas clinique


Il s'agissait d'un patient âgé de 81 ans qui a été opéré pour tumeur cardiaque intraventriculaire droite (Figure 1), découverte suite à l'exploration d'une dyspnée et souffle parasternal. Il a eu une exérèse tumorale. L'examen histologique de la pièce a conclut à la métastase cardiaque d'un carcinome à cellules claires du rein. L'examen clinique a mis en évidence un patient en état général altéré, il n'avait aucun signe d'appel urologique, pas d'hématurie, pas de lombalgies ni de masse lombaire palpable. On a noté la présence d'un nodule de perméation sur la cicatrice de la sternotomie. Un uroTDM a été fait concluant à un rein gauche siège d'une masse tissulaire de 6,5cm de diamètre avec effraction capsulaire et des adénopathies multiples homolatérales. La veine rénale gauche et la veine cave sus-rénale étaient perméables (Figure 2). Compte tenu de l'état général du patient, la présence de tumeur résiduelle intracardiaque et l'apparition d'un nouvel site métastatique (nodule de perméation sur le trajet de la sternotomie), on a décidé une abstention thérapeutique.


Figure 1
Figure 1. 

Scanner thoracique aprés injection du produit de contraste. Coupe coronale montrant un processus expansif intra cardiaque.




Figure 2
Figure 2. 

Uro scanner après injection du produit de contrast. Coupe axiale montrant une masse médio-rénale.





Discussion


Le cancer du rein représente 3 % de l'ensemble des tumeurs malignes de l'adulte et se situe au troisième rang des cancers urologiques. Il est caractérisé par une évolution clinique imprévisible. La localisation tumorale primitive peut être révélée d'emblée par de multiples métastases, ou au contraire rester quiescente avant une reprise évolutive [1]. Au moment du diagnostic, plus d'un tiers des patients sont déjà métastatiques avec des localisations multiples. Moins de 5 % des patients présentent une métastase unique lors du diagnostic [2].


Les sites métastatiques les plus fréquents par ordre décroissant sont le poumon (50 à 80 % des cas), le foie (10 à 35 %), les os (10 à 35 %), le cerveau (3,5 à 7 %) et la surrénale (2 à 5 %) [3]. Par ailleurs, le cancer du rein peut métastaser à l'ensemble des organes du corps humain [3]. Des sites inhabituels peuvent être atteints tels que le tube digestif, les organes génitaux, le rétropéritoine, les muscles, la peau, le cœur, les seins, la tête et le cou.


Le mode de dissémination des métastases du cancer du rein se fait essentiellement par deux voies : la voie hématogène et la voie lymphatique. La plus fréquente reste la voie hématogène, qui conduit jusqu'au poumon par l'intermédiaire de la veine rénale, de la veine cave et de l'oreillette droite.


Ce mode de dissémination cellulaire est observé pour les métastases pancréatiques, spléniques, intestinales et cardiaques, qui sont, de ce fait, souvent précédées par des métastases pulmonaires. Il s'agit d'un véritable phénomène de cascade métastatique dans laquelle les localisations tumorales se développent initialement dans les poumons et ne sont détectées que secondairement dans les autres organes [4]. Pour notre patient, on n a pas noté d'autres localisations métastatiques lors de la découverte de la métastase cardiaque.


Les métastases cardiaques sont encore plus rares et n'ont fait l'objet que de quelques publications Elles sont fréquemment constatées à l'autopsie [5], sont souvent asymptomatiques et non diagnostiquées du vivant du malade. Elles peuvent être mises en évidence par échocardiographie [6] et par résonnance magnétique nucléaire. Le piège le plus fréquemment rapporté est l'apparition de troubles électrocardiographiques simulant un tracé compatible avec un infarctus myocardique [7]. Il n'existe que quelques rares cas décrits de métastases rénales au niveau du cœur sans envahissement veineux ni thrombus cave découverte par syncope, ou autre trouble cardiaque, comme le cas de notre patient [8].


Le traitement dépend du nombre de métastase et du délai d'apparition de la métastase. Il se base sur la chirurgie et les médicaments antiangiogéniques.


Dans ce genre de situation, le pronostic est péjoratif. Plusieurs facteurs pronostiques influencent la survie du patient dont l'âge, l'état général, la perte de poids, le délai d'apparition de la métastase par rapport à la tumeur primitive, le nombre de sites métastatiques [9]. Ces facteurs pronostiques sont retrouvés chez notre patient, expliquant notre attitude thérapeutique.


Conclusion


Le cancer du rein est une tumeur qui a la faculté d'envahir tous les organes du corps humain sans exception. Ces métastases sont généralement découvertes plusieurs années après la tumeur rénale, plus rarement, elles révèlent la tumeur primitive. Le mode de dissémination le plus fréquemment observé est la voie hématogène, Certaines localisations exceptionnelles telles que le cœur, sont rarement isolées et sont souvent précédées par d'autres localisations secondaires.


L'exérèse chirurgicale reste la meilleure option thérapeutique lorsque la métastase est unique et le patient en bon état général.


Conflit d'intérêt


Aucun.



Références



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p. 1053–93.
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Klatt E.C., Heitz D.R. Cardiac metastases Cancer 1990 ;  65 (6) : 1456-1459 [cross-ref]
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Hasegawa J., Kadoba K., Maruhashi H. Metastatic renal cell carcinoma to the right ventricle complicating thrombocytopenia J Cardiovasc Surg (Torino) 2002 ;  43 : 195-197
Desgrandchamps F., Cussenot O., Maréchal J.M., Cortesse A., Teillac P., LeDuc A. Les traitements du cancer du rein métastasé. Données actuelles et perspectives Prog Urol 1993 ;  3 : 177-186






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