Métaplasie colique pseudo-tumorale de la muqueuse vésicale

11 août 2002

Mots clés : métaplasie, glandulaire, colique, vessie.
Auteurs : BENCHEKROUN A., ZANNOUD M., NOUINI Y., BERNOUSSI Z., KAMOUNI M., FAIK M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 325-328
Affection rare, la métaplasie colique est secondaire à un facteur irritatif chronique. Son expression clinique est celle d'une cystite banale dans la forme mineure. La forme majeure pseudo-tumorale peut égarer le diagnostic vers une tumeur maligne de vessie. Le diagnostic est histologique. Le traitement vise l'éradication des facteurs irritatifs et la résection endoscopique de la forme pseudo-tumorale. La chirurgie s'adresse aux complications de cette affection. L'évolution est incertaine imposant une surveillance au long cours.
Nous rapportons une observation de métaplasie glandulaire de type colique de la muqueuse vésicale, chez un patient de 50 ans. La symptomatologie clinique était dominée par l'hématurie et la pollakiurie. Une tumeur vésicale maligne était fortement suspectée sur les données de l'échographie et de la cystoscopie. Le patient avait subi une résection transurétrale de la tumeur vésicale. L'étude histologique des copeaux de résection avait révélé une métaplasie glandulaire de type colique de la muqueuse vésicale.



La métaplasie colique de l'urothélium vésical est une tumeur bénigne rare [1, 5, 6, 9]. Elle est le plus souvent asymptomatique et découverte dans un contexte inflammatoire chronique prolongé. Cependant, il existe certaines formes rares prolifératives pseudo-tumorales qui réalisent un aspect de bourgeonnement polypoide plus au moins exubérant [5, 6, 9].

Nous rapportons une observation de métaplasie colique de la muqueuse vésicale réalisant un aspect pseudo-tumoral, avec revue de la littérature.

Observation

B.A..., âgé de 50 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, présentait depuis 8 mois une hématurie et une pollakiurie. L'examen clinique était normal en dehors d'une hypertrophie, d'allure bénigne, de la prostate au toucher rectal. L'échographie vésicale (Figure 1) avait montré une image échogène, de nature tissulaire, latéralisée à droite, réalisant un aspect bourgeonnant et sans retentissement sur le haut appareil urinaire.

Figure 1 : Echographie vésicale. Image de nature tissulaire, réalisant un aspect bourgeonnant au dépens de la paroi vésicale latérale droite.

L'examen cyto-bactériologique des urines était stérile. Le bilan biologique avait montré une fonction rénale normale et un hémogramme correct. L'exploration endoscopique avait montré deux petites joues prostatiques non obstructives et avait objectivé une tumeur latérovésicale droite. Une résection endoscopique de la tumeur était pratiquée et l'étude histologique des copeaux de résection (Figure 2), avait révélé une métaplasie colique de la muqueuse vésicale sans individualisation de lésions tumorales.

Figure 2 : Histologie : urothélium vésical avec des structures glandulaires simulant des glandes coliques, sans individualisation de lésions malignes.

14 mois après, le patient est en bon état, sans aucun trouble mictionnel et la cystoscopie ne montrait pas de récidive tumorale.

Discussion

Histologiquement, la métaplasie colique de la muqueuse vésicale est caractérisée par la présence dans le chorion superficiel, souvent inflammatoire, de glandes de type colique. Ces glandes faites de structures tubulaires unistratifiées se groupent en pseudo-lobules ou prolifèrent en volumineux amas dans une forme pseudo-tumorale. Les tubes glandulaires sont bordés de cellules caliciformes et de cellules basophiles s'ouvrant dans la lumière vésicale. L'urothélium de surface reste normal ou présente lui-même une métaplasie cylindrique mucipare. Parfois, les glandes ont une organisation simulant une muqueuse colique avec un mucus ayant les même caractéristiques histo-chimiques que le mucus intestinal. Entre les cellules cylindriques on peut observer des éléments cellulaires spécialisés comme des cellules de Paneth et des cellules neuro-endocrines. Exceptionnellement, la métaplasie glandulaire peut être gastrique avec la visualisation des cellules en bagues à chaton [5, 6, 9].

Sur le plan étiopathogénique, plusieurs théories tentent d'expliquer cette métaplasie colique. La théorie embryologique selon laquelle des cellules glandulaires migreraient dans la vessie lors de la séparation du rectum et de la vessie a été abandonnée [9]. Actuellement, les phénomènes inflammatoires, dus à une irritation chronique de la muqueuse vésicale, sont communément admis comme étant à l'origine de la métaplasie colique [1, 4, 5, 6, 7,9]; en effet, elle est rencontrée au cours des extrophies vésicales non traitées, des stases urinaires prolongées, des lithiases infectées, des tumeurs, des infections urinaires, des obstructions... . Cependant, aucune cause n'est formellement identifiée dans de nombreux cas [9]. Dans notre observation, aucune cause expliquant la métaplasie colique n'a été mise en évidence. Ces phénomènes irritatifs entrainent une prolifération de l'épithélium transitionnel qui se modifie progressivement; les îots de Von Brün se transforment en lésion de métaplasie glandulaire en passant parfois par le stade de dystrophie kystique, mais cette filiation n'est pas obligatoire et la métaplasie peut survenir d'emblée à partir de l'urothélium de surface [4, 5, 6, 9].

La métaplasie colique peut se rencontrer à tout âge, avec une fréquence plus élevée vers la cinquième et la sixième décade et une prédominance masculine [6, 9]. La grande majorité de ces affections est asymptomatique. Quand les lésions sont symptomatiques, deux grands modes de présentation sont décrits [6, 9] :

- un mode où les symptômes irritatifs prédominent le tableau clinique. Les patients se plaignent de façon variable de pollakiurie, de dysurie et de douleurs pelviennes.

- un mode pseudo-tumoral, beaucoup plus rare, où l'hématurie macroscopique, associée ou non à des troubles mictionnels, prédomine. Parfois des douleurs rénales peuvent apparaitre, faisant suspecter une dilatation du haut appareil liée à l'envahissement des méats urétéraux par une forme proliférative pseudo-tumorale.

L'examen clinique est pauvre, rarement un globe vésical est décelé. Les touchers pelviens peuvent trouver une hypertrophie de la prostate chez l'homme ou parfois une masse régulière au niveau du col vésical chez la femme [6, 11].

La radiographie conventionnelle (échographie vésicale, urographie intraveineuse) montre une masse prédominant sur le trigone et pouvant s'étendre à toute la vessie. Un retentissement sur le haut appareil peut être trouvé. La tomodensitométrie pelvienne et l'imagerie par résonance magnétique montrent, en plus de la tumeur trigonale, un épaississement de la base vésicale associé, parfois, à une lipomatose pelvienne [6, 9]. La cystoscopie objective la tumeur de trigone plus ou moins étendue à toute la vessie, elle précise également son aspect congestif, ulcéreux ou bourgeonnant plus ou moins saillant. L'aspect endoscopique est extrêmement variable et peu spécifique et souvent interprété comme une lésion néoplasique, mais les biopsies multiples permettent d'éliminer un cancer [6, 9]. Seul l'examen anatomopathologique qui met en évidence du tissu glandulaire cylindrique au niveau de la muqueuse et de la sous-muqueuse vésicale apporte la certitude diagnostic. Cependant, il est parfois difficile de différencier cette lésion d'un adénocarcinome, principalement dans sa forme pseudo-tumorale [4, 5, 6, 9].

L'évolution de la métaplasie colique est controversée [6, 9]. CORICA [2], dans une étude multicentrique étudiant l'évolution à long terme de 53 cas de métaplasie colique a montré qu'aucun patient n'a présenté de lésions adénocarcinomateuses et a conclu que la métaplasie colique n'est pas forcement un facteur de risque de développement d'un adénocarcinome ou d'autres cancers urothéliaux. Cependant, pour d'autres auteurs [1, 3, 4, 5, 8, 9, 10], il s'agit d'une lésion vraisemblablement précancéreuse, susceptible de donner un adénocarcinome surtout en cas d'exposition persistante à un facteur défavorable.

La résection endoscopique transurètrale est souvent suffisante en cas de métaplasie colique pseudo-tumorale. Des gestes chirurgicaux plus mutilants sont pratiqués en cas d'envahissement des méats urétéraux (réimplantation urétéro-vésicale) ou de phénomènes irritatifs handicapants (cystéctomie partielle ou totale). Le traitement de facteur irritatif, s'il est identifié, est fondamental : antibiothérapie au long cours, lithotripsie vésicale...[6, 9].

Une surveillance régulière annuelle associant cystoscopie avec des biopsies multiples et cytologie urinaire semble suffisante en cas de métaplasie glandulaire asymptomatique [9].

Conclusion

La métaplasie colique est une affection rare, à malignité locale et souvent asymptomatique. La recherche et la cure d'une cause irritative sont essentielles. La résection endoscopique est, en règle générale, suffisante pour la contrôler, mais on peut être amené, en cas de lésion proliférative pseudo-tumorale et récidivante, à pratiquer un geste d'exérèse plus lourd du fait de son retentissement fonctionnel et le risque de dégénérescence néoplasique.

Références

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