Mesure de la mortalité à 120 jours après biopsie de la prostate

25 juin 2014

Auteurs : G.A. Canat, A. Duclos, S. Couray-Targe, A.-M. Schott, S. Polazzi, J.-Y. Scoazec, F. Berger, P. Perrin
Référence : Prog Urol, 2014, 7, 24, 427-432
Introduction

Le risque de décès après biopsie prostatique a été évoqué suite à la publication de quelques articles difficiles à analyser. Pour nous faire une idée, nous avons recherché le taux de mortalité et leur cause à 120jours après le geste dans la base des hospices civils de Lyon.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 11 816 biopsies entre 2000 et 2011 sur 8804 patients. Tous les dossiers des patients décédés dans les 120jours ont été analysés pour définir l’imputabilité de la biopsie. La mortalité a été extraite à partir du dossier de gestion administrative des patients qui réintègre de manière trimestrielle les avis de décès fournis par l’INSEE.

Résultats

Nous avons rapporté 42 décès sur les 8804 dossiers. Le taux de mortalité par biopsie était de 42 sur 11 816 biopsies (0,36 %). Sur les 42 dossiers : 9 ont été perdus de vue, 3 n’avaient pas de cause identifiable, 28 avaient une cause intercurrente non imputable à la biopsie, (chirurgie 6, accident thromboembolique 5, SLA 1, cancer avancé 16) et 2 avait une cause qui pouvait lui être reliée.

Conclusions

Nous avons rapporté au maximum 2 décès imputables à la biopsie sur 11 816 séries de biopsies (0,02 %). Par ailleurs, les 2 décès sont survenus dans un contexte qui ne justifiait pas la biopsie et dont la part était prédominante dans l’accident. Sans remettre en cause l’hypothèse que la biopsie prostatique peut être responsable d’un décès, nous n’avons pas encore décrit ce type d’accident dans la population qui justifierait une biopsie.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Avec environ 71 000 nouveaux cas estimés en France en 2011, le cancer de la prostate (CaP) est le premier cancer en termes d'incidence. Il arrive néanmoins troisième en termes de mortalité, derrière le cancer du poumon et le cancer colorectal. Son taux de mortalité décroît depuis 1990. Il est passé de 18 décès pour 100 000 habitants à 11 décès pour 100 000 habitants en 2011 [1]. Cette réduction de la mortalité est accompagnée d'un surdiagnostic estimé à plus de 50 % et d'un surtraitement, qui résultent de l'évolution des pratiques de dépistages du CaP [2]. Alors que les débats portent sur l'intérêt de la mise en place d'un dépistage systématique de ce cancer par dosage du PSA, peu d'informations sont disponibles sur la tolérance de la biopsie prostatique. Les complications de cette étape indispensable au diagnostic, comme l'hémospermie, les rectorragies ou la septicémie sont rapportées de manière variable tout comme sa mortalité [3, 4, 5, 7, 8, 9]. Les valeurs rapportées vont de 0,09 % à 30jours après biopsie à 1,3 % à 120jours. Afin de préciser l'ampleur de la mortalité post-biopsie, notre étude avait pour objectif principal de mesurer le taux de mortalité à 120jours après biopsie de prostate. Son objectif secondaire portait sur l'évaluation du taux de détection du CaP par la biopsie.


Patients et méthodes


Cette étude rétrospective a inclus tous les hommes ayant eu au moins une biopsie de prostate entre le 01/01/2000 et le 01/01/2012 dans 2 établissements des Hospices Civils de Lyon (HCL). Cette étude a été ajoutée au registre des traitements de données des HCL, dispensés de déclaration à commission nationale de l'informatique et des libertés. Un cas était défini par la survenue d'un décès dans les 120jours qui suivaient la biopsie. Les dates de décès ont été extraites à partir de la base de données du système de gestion administrative des malades GEMA®. Si le décès du patient avait eu lieu au cours d'une hospitalisation, la date de décès remontait automatiquement dans cette base. Pour les patients décédés en dehors d'une hospitalisation, les dates de décès ont été identifiées après réintégration des données transmises par l'INSEE trimestriellement. Ces dernières provenaient de l'extraction de l'avis de décès 7 bis, volet nominal du certificat de décès adressé directement à la direction régionale de l'INSEE. Pour évaluer le lien entre mortalité et biopsie, un retour systématique au dossier a été réalisé sur l'ensemble des cas identifiés pour définir la cause de décès, les principales comorbidités, ou la présence d'éventuelles interventions survenues entre la biopsie et le décès. Afin d'avoir une approximation de l'état de santé des patients lors du prélèvement, l'indice de comorbidité de Charlson a été calculé à partir des diagnostics présents dans la base du programme de médicalisation des systèmes d'information des HCL. Ce calcul a concerné tous les patients qui ont été hospitalisés dans les 365jours qui ont précédé leur dernière biopsie. Il n'a donc pas été possible d'estimer le niveau de comorbidité des individus non hospitalisés sur cette période.


Une biopsie prostatique était définie comme une série de 12 carottes par abord transrectal ou transpérineal. Nous avons considéré une série de biopsie positive si le résultat anatomopathologique mettait en évidence un adénocarcinome sur au moins une des 12 carottes prélevées sur la prostate. Pour cela, nous avons comptabilisé les biopsies en fonction des critères de l'association pour le développement de l'informatique en cytologie et en anatomie pathologiques (Adicap_v5-03.pdf). Il devait figurer un caractère alphanumérique de type histologique égal à A (tumeur adénomateuse-adénocarcinome), associé à un caractère de type de comportement supérieur ou égal à 6 (cancer micro-invasif). Tout autre résultat de biopsie était considéré comme négatif. Pour chaque individu, les séries de biopsies ont été numérotées selon leur ordre de réalisation. Afin d'obtenir le rang exact de la série, les biopsies antérieures à la période d'étude ont été prises en compte dans cette numérotation. Nous avons cherché à estimer le taux de détection du CaP par biopsie selon le rang de la série. Elle se définit, par le rapport entre le nombre de séries de biopsies positives, et le nombre total de séries du même rang. Nous avons pris en compte uniquement la première biopsie positive de chaque individu pour calculer le numérateur. L'analyse des données a été effectuée sous Excel® 2007.


Résultats


La population totale de notre étude était de 8804 hommes. L'âge moyen à la dernière biopsie était de 66,7ans (±7,8) et la médiane de 66,7ans (37-107), avec près de 95 % de la population entre 50 et 79ans. Les 60-69ans constituaient la classe d'âge la plus représentée avec 4012 patients, soit 45,6 % de l'effectif étudié. L'indice de Charlson a pu être calculé pour 3428 (39,9 %) patients dont 2728 (31 %) étaient sans comorbidités. Le calcul n'a pas été possible pour les 5736 (61,1 %) individus qui n'ont pas eu d'hospitalisation durant les 365jours qui ont précédé la biopsie. L'ensemble des caractéristiques des patients est rapporté dans le Tableau 1.


Le nombre total de décès observés dans les 120jours après biopsie était de 42. L'âge moyen au décès était de 72ans (±8,3) pour une médiane à 71ans (52-86). La majorité des cas concerne les plus de 60ans avec 39 décès, le maximum étant trouvé chez les 70-80ans avec 17 cas. Chez les moins de 60ans seulement 3 cas ont été rapportés. Sur une année, le nombre de décès oscillait entre 0 à 7 avec une moyenne annuelle à 3,5 décès. L'index de Charlson était inférieur à 2 pour 17 d'entre eux, supérieur à 5 pour 12 patients et inconnu pour 11 autres. Ces données sont reprises dans le Tableau 2.


Le taux de mortalité à 120jours après biopsie était de 42 sur 11 816 biopsies soit 0,36 % (IC95 % 0,25 %-0,46 %). Des 42 décès, 34 sont survenus après la 1re série de biopsies, 5 après la 2e, 2 après la 3e et 1 seul après la 4e. Soit respectivement des taux de mortalité de 0,40 % à la 1re série, 0,23 % à la 2e, 0,24 % à la 3e et 0,37 % à la 4e. Les taux de mortalité annuels sont présentés sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Évolution annuelle du nombre de biopsies et du taux de mortalité par biopsie.




Sur les 42 dossiers, seulement 2 avaient une cause qui pouvait être reliée à la biopsie. Le premier était un homme de 74ans décédé d'un choc septique à candida albicans à point de départ péri-anal, 52jours après la biopsie. Le décès est survenu au décours d'une nouvelle induction pour une leucémie aiguë myéloïde monocytaire réfractaire. L'autre cas imputable à la biopsie était un décès après sepsis sévère chez un patient de 82ans, insuffisant rénal chronique, 23jours après la biopsie. Pour les 40 restants : 9 ont été perdus de vue, 3 n'ont pas de cause identifiable, 28 ont une cause intercurrente non imputable à la biopsie (chirurgie 6, accident thromboembolique 5, sclérose latérale amyotrophique 1, cancer avancé 16).


Concernant l'objectif secondaire, le nombre moyen de séries de biopsies parmi les 11 816 réalisées entre 2000 et 2011 était de 1,4 par patient. Près de 75 % des patients n'ont eu qu'une seule série. Le nombre maximum de séries de biopsies réalisées sur un même patient pendant ces 12 années d'étude était de 9. Un autre patient a atteint sa 12e série. Plus de la moitié des patients (55,3 %) ont eu au moins une biopsie positive de CaP. Le Tableau 3 détaille les données concernant les séries de biopsie. Les taux de détection du CaP par série de biopsies sont présentés sur la Figure 2. Nous avons mis en évidence 51 % de biopsies positives à la première série. Puis ce rapport décroît progressivement au cours des biopsies suivantes pour atteindre 20 % à la 6e série de biopsies.


Figure 2
Figure 2. 

Taux de détection du cancer (nombre de cancers/nombre de biopsies). *Le nombre total d'individu ayant eu au moins une biopsie est différent de 8804 car 478 patients ont été exclus. La raison était la présence d'un diagnostic de cancer mais sans biopsie positive.





Discussion


Cette étude rétrospective a mis en évidence 42 cas de décès à 120jours après biopsie de prostate, dont seulement 2 étaient imputables à la biopsie. Alors que la dangerosité de la biopsie de prostate s'ajoute aux questions concernant l'intérêt d'un dépistage systématique du CaP, ces chiffres sont rassurants quant au risque létal de cette intervention [6]. Nos résultats rejoignent le faisceau d'études qui rapportent un faible taux de mortalité après biopsie [3, 5, 7, 8, 9]. Rosario et al. ont analysé la survenue d'effets indésirable à partir d'une étude prospective au Royaume-Uni qui comptabilisait 1147 biopsies. Aucun cas de décès n'a été rapporté dans cette étude et un seul est survenu sur l'ensemble des 212 065 biopsies de l'étude de Kakehi et al. Le taux de décès observé dans notre étude toutes causes confondues, était de 0,36 % (IC95 % 0,25 %-0,46 %), ce qui est plus de 3,5 fois inférieur aux résultats de Gallina et al. qui avaient rapporté dans leur étude rétrospective un taux de mortalité à 1,3 % (IC95 % 1,11 %-1,41 %) sur l'ensemble de la population biopsiée [4].


La répartition en classe d'âge de notre échantillon atteignait près de 90 % pour les 50 et 74ans. Ce pourcentage indique que les hommes qui ont participé au dépistage du CaP dans notre étude correspondent à la population ciblée en 2004 par les recommandations de l'ex-agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé [10]. Ces données écartent un possible biais de sélection sur l'âge, principal facteur de risque du CaP. En effet, la mortalité serait plus faible sur une population plus jeune.


En revanche, il était difficile d'apprécier l'état de santé des patients de cette étude car le score de Charlson n'a pas pu être calculé pour plus de 61 % de la population. Ceci était dû à l'absence d'hospitalisation de ces patients sur les HCL durant les 365jours qui ont précédé leur dernière biopsie dans ces établissements. Toutefois, parmi les 39 % qui l'ont été près de 80 % avait un score à 0, ce qui peut laisser suggérer que notre échantillon n'avait pas dans son ensemble de comorbidités sévères et pouvait tolérer une biopsie de prostate. L'espérance de vie minimum recommandée pour bénéficier du dépistage du CaP est de 10ans. Mais cette recommandation n'a pas toujours été suivie, puisque 941 patients ont eu une première biopsie au-delà de 75ans, soit 10,6 % de la population totale. Parmi les 42 patients décédés à 120jours, 13 venaient de subir leur première biopsie de prostate après 75ans et étaient pour la plupart atteints de pathologies chroniques sévères. Les 2 cas décrits comme imputables à la biopsie étaient eux aussi survenus dans un contexte pouvant remettre en cause l'indication de la biopsie. Ces données vont dans le sens de la littérature, qui associe la survenue de décès après biopsie à l'état de santé altéré des hommes qui la subissent [5, 8]. En considérant l'hypothèse du pire pour les 9 perdus de vue, on aboutirait à 11 décès pour 11 816 biopsies, avec 5 sujets de moins de 75ans. Ce chiffre conduit à un taux de mortalité de 0,09 %, ce qui reste 14 fois moins que le taux alarmant de 1,3 % l'équipe de Gallina [4].


Nous avons observé le résultat de chaque biopsie afin d'évaluer le taux de détection de la biopsie. Celle-ci s'élevait à 51 % pour la première série de biopsie et décroît progressivement pour les séries suivantes. Les taux de détection des biopsies répétées sont cohérents avec les 22 % de l'étude Pivot [11]. En partant du principe que la biopsie a été majoritairement demandée devant une élévation du PSA, ces taux paraissent compatibles avec la valeur prédictive positive du PSA. Les valeurs rapportées vont de 30 % en moyenne et atteignent 42 % à 64 % pour un taux de PSA>10ng/mL [12, 13]. De plus le taux détection globale était de 47 %, ce qui est identique au taux rapporté par l'équipe de Ravery [14]. Mais ces résultats sont à prendre avec précautions, car soumis à deux biais opposés. Le premier était lié à l'absence de moyen de vérifier l'existence de biopsies réalisées en dehors des HCL. Par conséquent, le rang de chaque biopsie pourrait être supérieur à celui indiqué et serait à l'origine d'une surestimation du taux de détection du CaP. L'autre biais provient des biopsies répétées dans le cadre de suivis systématiques nécessités par les études de recherche clinique. Elles entraînent une sous-estimation du taux de détection des biopsies répétées. La hausse brutale du taux de détection à 100 % à la 7e série était une valeur aberrante due au faible effectif de patients qui ont atteint ce rang.


Au total, 3013 biopsies négatives ont été réalisées entre 2000 et 2011. Ce nombre devrait pouvoir être divisé par 2, grâce à l'émergence des nouvelles techniques de mesures moléculaires évaluant la présence du gène PCA3 [11]. L'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (séquences dynamiques, de diffusion, pondération en T2 et spectroscopie) permettra aussi de réduire le nombre de biopsies et de mieux les cibler [15, 16].


Conclusion


Le taux de mortalité imputable à la biopsie observé à 120jours était de 0,02 % soit 2 cas pour 11 816 biopsies. Les rares décès rapportés concernaient des patients âgés et atteints de comorbidités sévères. La mortalité après biopsie prostatique ne peut pas être retenue comme un argument contre le dépistage de la prostate. Néanmoins, ses effets indésirables sont avérés et les hommes souhaitant un diagnostic précoce du CaP doivent être clairement informés des conséquences d'initier une telle démarche.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Description de la population.
  n (%) 
Nombre total de patients   8804 
 
Âge à la dernière biopsie  
Médiane  66,7 
Extrêmes  37-107 
30-39  4 (0,0) 
40-49  128 (1,5) 
50-59  1806 (20,5) 
60-69  4012 (45,6) 
70-79  2526 (28,7) 
80-89  260 (3,0) 
>90  68 (0,8) 
 
Indice de Charlson  
2728 (31,0) 
1-2  503 (5,7) 
3-4  106 (1,2) 
5-7  87 (1,0) 
> 4 (0,5) 
Indéterminéa  5736 (61,1) 



[a] 
Car non hospitalisé durant les 365jours précédant la biopsie.


Tableau 2 - Description des patients décédés.
  n  
Nombre de patients décédés   42 
 
Âge  
50-59 
60-69  12 
70-79  17 
80-90  10 
 
Charlson  
1-2 
3-4 
5-6 
≥
#N/A  11 
 
Délai biopsie/décès  
<30  11 
30-59  11 
60-89 
90-120  12 



Légende :
#N/A : non applicable.



Tableau 3 - Description des séries de biopsies.
  n (%) 
Répartition annuelle des 11 816 séries de biopsies  
2000  842 (42,1) 
2001  1000 (50,0) 
2002  1005 (50,2) 
2003  1173 (58,6) 
2004  1113 (55,5) 
2005  1111 (55,4) 
2006  1066 (53,1) 
2007  1042 (51,9) 
2008  869 (43,3) 
2009  898 (43,7) 
2010  833 (41,4) 
2011  864 (43,0) 
 
Nombre de séries maximum par patient  
6548 (74,4) 
1379 (15,7) 
583 (6,6) 
195 (2,2) 
60 (0,7) 
19 (0,2) 
8 (0,1) 
3 (0,0) 
4 (0,0) 
10  2 (0,0) 
11  2 (0,0) 
12  1 (0,0) 
 
Au moins une biopsie positive   4872 (55,3) 
 
Biopsie toujours négative   3454 (39,2) 
 
Exclus (cancer sans biopsie)   478 (5,4) 




Références



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