Mélanome vésical chez une fillette de 7 ans

23 mars 2005

Mots clés : Enfant, Mélanome, vessie.
Auteurs : BAUDET C., SHELL M., BERGERON C., MOLLARD, DIJOUD F., BAILLY C., STEPHAN J.L.
Référence : Prog Urol, 2004, 15, 67-70
Les mélanomes à l'âge pédiatrique sont très rares. Nous rapportons ici une observation de mélanome de localisation originale puisqu'il s'agissait d'une tumeur de vessie chez une fillette de 7 ans. Le bilan d'extension initial et la rémission complète à 7 ans de la cystectomie partielle in sano, en démontrent le caractère primitif. Les mélanomes de vessie sont très exceptionnels chez l'adulte, une vingtaine de cas sont publiés. L'observation ici rapportée est à notre connaissance la première chez l'enfant.



Le mélanome de l'enfant est rare [1] (0,3% des patients atteints de mélanome ont moins de 10 ans). Peu de séries pédiatriques sont rapportées dans la littérature. Nous avons colligé les données de 15 mélanomes de localisation cutanée et un mélanome vésical dans la région Rhône-Alpes chez des patients de moins de 20 ans sur une période de 10 ans (1993-2003) (manuscrit en préparation). C'est cette dernière observation que nous rapportons ici. Cette localisation paraït exceptionnelle chez l'adulte avec une vingtaine de cas rapportés, aucune n'est publiée chez l'enfant [2].

Observation

Une fillette de sept ans a été vue en consultation pour des douleurs abdominales basses. L'examen clinique était normal et l'examen cytologique des urines montrait une hématurie à un million d'hématies par millilitre. L'échographie vésicale objectivait une masse d'environ 4 cm, développée aux dépens de la paroi latérale antérieure gauche, bombant à l'intérieur de la vessie (Figure 1). L'échostructure de cette masse était relativement hétérogène, avec une zone hypoéchogène postérieure de 15 mm, et une calcification linéaire centimétrique. Par ailleurs, les reins étaient normaux et il n'y avait pas de dilatation pyélocalicielle. Dans l'année précédant cette consultation, elle avait bénéficié d'une cystographie et d'une urographie pour une symptomatologie identique qui résumait ses antécédents. Ces images qui avaient été interprétées initialement comme normales, montraient a posteriori un défaut de remplissage vésical avec une irrégularité et une rigidité du bord latéral gauche de la vessie (Figure 2). L'endoscopie avait permis de visualiser une tumeur haut située, parfaitement délimitée, sur la face latérale gauche, à distance du trigone. La tumeur évoquant à l'opérateur un rhabdomyosarcome a été réséquée par une cystectomie partielle. Elle n'infiltrait pas au delà de la paroi vésicale. La pièce d'exérèse comportait une lésion polypoide, noire de 3,5 cm de diamètre et de 2 cm d'épaisseur, avec un aspect pédiculé et une collerette de muqueuse vésicale saine, d'environ 1 cm. L'examen microscopique (Figures 3 et 4) montrait la présence d'une prolifération tumorale non encapsulée, très cellulaire, très largement pigmentée, refoulant et franchissant le chorion. L'architecture était fasciculée, les cellules étaient fusiformes, intensément pigmentées, en faisceaux d'orientation variée. Les atypies cytonucléaires étaient importantes, avec de grosses cellules globuleuses, aux noyaux irréguliers, très fortement nucléolés. L'activité mitotique était très variable, avec des zones où les mitoses étaient rares et des zones où les mitoses étaient nombreuses (3 à 4 mitoses par champ à l'objectif x 40). La prolifération tumorale infiltrait le detrusor. La coloration histochimique de Perls était négative tandis que la coloration de Fontana était très fortement positive, confirmant la nature mélanique du pigment. En immunohistochimie sur coupes en paraffine, les cellules tumorales exprimaient fortement la protéine S100, la vimentine et l'HMB-45. Le marquage avec les autres anticorps testés (anti-desmine, anti-kératine, anti-pan-actine (HHF35), anti-actine muscle lisse, anti-EMA, anti-CD68) était négatif. Le diagnostic de mélanome pigmenté à cellules fusiformes, primitif vésical (développé au niveau du chorion, ou à partir des tissus mous de la vessie) a été retenu. Le bilan d'extension clinique et l'imagerie complémentaire par une tomodensitométrie thoraco-abdominale et une scintigraphie osseuse ont été retrouvés normaux. Le père était porteur de nombreux naevus, une tante maternelle avait présenté à l'âge de 45 ans un cancer de l'endomètre. Le recul est aujourd'hui de plus de 7 ans, la fillette se porte bien sans aucune plainte fonctionnelle et sans séquelles de l'intervention.

Figure 1 : Echographie vésicale avec la tumeur bombant dans la vessie.
Figure 2 : Cystographie avec défaut de remplissage sur le bord latéral gauche de la vessie.
Figure 3 : Coloration standard (HPS) à fort grandissement (objectif x40). Mélanocytes tumoraux atypiques très pléomorphes et très pigmentés avec une mélanine très abondante et hétérogène.
Figure 4 : Zone tumorale à cellules fusiformes avec une mitose et un peu moins de pigment mélanique.

Discussion

Les mélanomes cutanés de l'enfant ont une fréquence estimée dans la plupart des séries à 2% de l'ensemble des cancers de l'enfant, (0,3% environ avant la puberté) [1]. La fréquence estimée de la série Rhône- Alpes que nous avons reprise est similaire, le taux d'incidence standardisée des néoplasies pédiatriques étant d'environ de 130 enfants par million par an dans cette région de France (Dr Claire Berger, registre des cancers de l'enfant de la région Rhône- Alpes, communication personnelle).

Les localisations extracutanées des mélanomes sont encore plus exceptionnelles. Des localisations vulvaires compliquant un lichen scléro-atrophique chez l'adolescente ont été publiées. Les mélanomes de l'uvée, de la choroide sont décrits chez des enfants porteurs de nombreux naevus. Une localisation leptoméningée peut se révéler par un tableau d'hypertension intracrânienne, et s'accompagne souvent d'un naevus géant pigmenté de la ligne médiane. Nous rapportons ici une observation de mélanome vésical primitif non métastatique chez une fillette sans maladie prédisposante.

Les tumeurs de vessie sont très rares et constituent environ 6% des tumeurs solides de l'enfant. En raison de la localisation anatomique de la tumeur et de l'âge, des difficultés diagnostiques ont évidemment surgi pour cette fillette. La tumeur était unique, polypoide, avec un bourgeonnement endoluminal, noirâtre, comme dans les observations rapportées chez l'adulte. Le diagnostic évoqué lors de l'endoscopie par argument de fréquence était celui de rhabdomyosarcome vésical mais rapidement éliminé devant les données morphologiques. Les autres néoplasies de vessie sont rares. Les carcinomes épithéliaux de la vessie constituent une complication tardive chez des enfants guéris d'un sarcome ou qui sont traités plusieurs années par immunosuppresseurs pour une pathologie auto-immune (rôle carcinogène du cyclophosphamide et de ses métabolites). Moins de 70 observations de lymphome vésical sont rapportées chez l'adulte et sont décrites exceptionnellement chez l'enfant [3]. La localisation vésicale d'une leucémie aiguë vient d'être publiée [4]. Les tumeurs bénignes sont les papillomes, les angiomes dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler, les neurofibromes d'une NF1, les tumeurs myofibroblastiques. Toutes sont des surprises cystoscopiques et histologiques.

Le mélanome primitif vésical est décrit chez l'adulte, mais il est tout aussi anecdotique. Il s'agit d'une tumeur souvent unique infiltrante. L'histogenèse de cette néoplasie n'est pas claire car les mélanocytes sont normalement absents de l'urothélium. Certains suggèrent que cette tumeur résulte de la transformation de mélanocytes ayant migré de façon aberrante au cours de l'embryogenèse, ou résulte d'un processus de métaplasie des cellules urothéliales ou neuroendocrines. Une série chinoise comportant 3 925 tumeurs vésicales de l'adulte dans un seul centre à Pékin (1953-2002) a été récemment publiée : parmi 28 lésions non épithéliales, une seule était un mélanome [5]. Une vingtaine d'observations chez l'adulte sont rapportées et constitueraient 2% de l'ensemble des tumeurs vésicales [2]. Le diagnostic de mélanome vésical est posé lors de l'examen anatomopathologique d'une lésion bourgeonnante endoluminale pigmentée. Au microscope, la structure est comparable à celle du mélanome cutané. L'existence d'une activité jonctionnelle conséquente, sous forme d'une infiltration mélanocytaire (pagétoide ou lentigineuse) dans la muqueuse, est un argument en faveur d'une tumeur primitive mélanique et non d'une métastase, et le caractère primitif de la tumeur est étayé par l'absence de lésion cutanée suspecte et la normalité du bilan d'extension du patient [2]. C'était le cas ici. La coloration histochimique de Fontana-Masson, les données de l'immunohistochimie (positivité de la proteine S100 et de l'HMB-45 et taux de prolifération élevé avec le Ki67+) et l'activité mitotique importante, ont permis d'affirmer sans ambiguité la nature mélanique et maligne de la tumeur vésicale chez la fillette. Il s'agissait d'un mélanome pigmenté à cellules fusiformes. Un schwannome malin pigmenté aurait pu se discuter mais l'immunohistochimie n'est pas discriminante. Les deux lésions sont diffusément positives pour la Protéine S100 et positives avec l'HMB-45. Seule la présence de collagène IV entourant les cellules tumorales peut théoriquement faire privilégier le diagnostic de tumeur maligne des gaines des nerfs mais ce signe n'est ni spécifique ni constant. Dans les schwannomes malins non pigmentés, la positivité focale de la protéine S100 et la négativité de l'HMB-45 sont des clés diagnostiques. Le neurofibrome et le schwannome bénins ne se discutaient pas sur la morphologie. L'hypothèse d'un "mélanome des tissus mous" (ex sarcome à cellules claires) pouvait être avancée (et a été discutée) mais la recherche du transcrit de fusion spécifique sur matériel congelé a échoué à deux reprises en raison de l'abondante pigmentation.

Le traitement des mélanomes vésicaux de l'adulte, s'inspire très largement des recommandations édictées pour les tumeurs de vessie d'autres histologies, en pratique, une cystectomie totale associée à un curage ilio-obturateur bilatéral "standard", parfois étendu aux ganglions pelviens. La cystectomie partielle est envisagée lorsque la tumeur est unique, localisée (de taille inférieure à 4 cm) et lorsque les marges d'exérèse sont saines. Le tableau résume les observations rapportées chez l'adulte depuis les années 60. On remarque que le mélanome vésical primitif est une tumeur de l'adulte d'âge mûr : l'âge moyen et l'âge médian sont respectivement 58 et 56 ans (les âges extrêmes étant 32 et 82 ans), le sex ratio est égal à 1. Les données évolutives sont très limitées. Parmi les 18 patients, 4 sont métastatiques, et 8 ont rapidement présenté des métastases viscérales . Le pronostic des formes fulminantes est dramatique, quel que soit le traitement complémentaire envisagé. Six patients sont en rémission complète première au moment de la publication, mais les reculs sont très courts, et il n'y a pas eu d'actualisation de ces observations. L'évolution a été très favorable pour cette fillette, puisqu'elle est probablement guérie, avec un tel recul, et sans séquelles fonctionnelles. Néanmoins les mélanomes sont connus pour leurs évolution parfois très inattendue avec des récidives ou des métastases très tardives (jusqu'à plus de 20 ans après le traitement de la lésion initiale). Un curage locorégional aurait pu être envisagé, en raison du risque métastatique de cette tumeur très infiltrante. Compte tenu de l'épaisseur de la tumeur, une technique du ganglion sentinelle aurait été légitime mais ce protocole n'était pas disponible à l'époque. La chirurgie conservatrice doit être priviligiée chez l'enfant en raison du caractère très mutilant d'une cystectomie totale. De nos jours, l'imagerie par de-oxy-fluoroglucose permet de mieux préciser le "staging" des mélanomes et en particulier ici, une éventuelle localisation ganglionnaire secondaire. Si celle-ci avait été présente, la cystectomie partielle aurait été complétée par une chimiothérapie adjuvante, en raison du caractère chimiosensible du mélanome chez l'enfant.

Tableau I : Données cliniques, histologiques et thérapeutiques de 18 mélanomes vésicaux publiés chez l'adulte.

REMERCIEMENTS

L'auteur remercie le Professeur Jacques Tostain (Service d'Urologie, CHU St-Etienne) pour sa relecture critique de l'article et ses conseils judicieux ainsi que le Lion's Club Saint Etienne-Europe pour son soutien financier pour l'étude rétrospective Française des mélanomes de l'Enfant.

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