Mélanome métastatique aux voies excrétrices supérieures. À propos de trois cas et revue de la littérature

25 octobre 2012

Auteurs : C. Lebacle, G. Pignot, C. Mateus, P. Bigot, L. Rocher, S. Ferlicot, J.J. Patard
Référence : Prog Urol, 2012, 12, 22, 736-739




 



Le mélanome malin est un cancer cutané dont la dissémination se fait principalement par voie lymphatique [1]. Les métastases à distance sont le plus souvent localisées au poumon, au foie, au cerveau et à l’os [2]. Contrairement aux localisations vésicales ou urétrales bien connues [3, 4], les localisations de métastases à l’uretère et aux cavités pyélocalicielles de mélanome malin sont rarement décrites. Nous rapportons trois observations de métastases de mélanome aux voies excrétrices supérieures.


Observations


Cas 1


Il s’agissait d’une femme de 69ans suivie après exérèse à la face postérieure du pied gauche d’un mélanome de type acro-lentigineux ulcéré niveau V de Clark, Breslow 20mm avec emboles veineux et procédure du ganglion sentinelle mettant en évidence un ganglion envahi microscopiquement. Il n’y avait pas eu de traitement adjuvant. Elle a eu une première récidive cutanée deux ans après la chirurgie initiale sous la forme d’un nodule de la face antéro-interne du tiers moyen de la jambe gauche, traitée par exérèse chirurgicale. Un an plus tard, la patiente a consulté pour un épisode d’hématurie macroscopique associé à des douleurs lombaires basses prédominantes à droite. L’échographie abdominale mettait en évidence une dilatation pyélocalicielle droite sans obstacle identifié. Une uro-IRM a permis de mettre en évidence une image en hypersignal T1 endoluminale urétérale droite en faveur d’une lésion tissulaire, avec dilatation d’amont et amincissement du cortex rénal (Figure 1). Il existait par ailleurs plusieurs nodules pulmonaires suspects de localisations secondaires. Une néphro-uréterectomie totale droite a été réalisée. L’examen histologique concluait à une localisation métastatique urétérale d’un mélanome pigmenté infiltrant la totalité de la paroi urétérale avec emboles tumoraux. La recherche de mutation de l’exon 15 du gène BRAF était positive. La patiente a reçu du vémurafenib (inhibiteur B-Raf) permettant d’obtenir une stabilité clinique et radiologique après deux mois de traitement.


Figure 1
Figure 1. 

Séquence pondérée en T1, en coupe coronale oblique en maximum intensity projection (MIP). Dilatation des cavités et de l’uretère en amont de l’obstacle urétéral (flèche). L’urine stagnante est en hypersignal spontané (liquide possiblement hémorragique, ou riche en protides). La lésion tumorale est en hypersignal T1 spontané, mais de façon moins marquée que l’urine sus-jacente, ce qui permet sa visualisation.




Cas 2


Il s’agissait d’une femme de 70ans suivie après exérèse chirurgicale d’un mélanome de la cuisse droite, Breslow 3mm deux ans auparavant. Elle a eu dans l’intervalle, deux récidives cutanées traitées chirurgicalement. Dans le cadre du suivi, une TEP mettait en évidence un retard d’opacification de l’uretère gauche chez cette patiente asymptomatique. Une échographie et une IRM réalisées en complément mettaient en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles gauches en amont d’un obstacle tissulaire urétéral iliaque gauche de 11×9mm. Le reste du bilan d’extension était négatif. Elle a été opérée d’une urétérectomie segmentaire gauche, l’histologie mettant en évidence une métastase de mélanome sous forme de métaplasie antéroïde associée à des mélanophages du chorion. Un an après, la patiente a récidivé avec des localisations cérébrales et spléniques, traitées par radiothérapie stéréotaxique et chimiothérapie. La recherche de mutation du gène BRAF est en cours.


Cas 3


Il s’agissait d’un homme de 64ans suivi après exérèse chirurgicale d’un mélanome paradorsolombaire Breslow 5mm et d’un mélanome périorbitaire gauche Breslow 0,39mm. Après une première récidive métastatique ganglionnaire axillaire droite traitée par curage, une hématurie macroscopique avec insuffisance rénale aiguë ont fait découvrir une lésion tissulaire du pyélon droit. Le patient a été traité par néphro-urétérectomie droite permettant de confirmer la localisation pyélique métastatique d’un mélanome infiltrant le parenchyme rénal et le tissu adipeux péri-rénal. De façon synchrone ont été mises en évidence des métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses et sous cutanées multiples. L’évolution a été rapidement défavorable avec apparition de métastases cérébrales, malgré l’introduction d’une chimiothérapie par Déticène. La mutation activatrice du gène BRAF était négative pour ce patient.


Discussion


Après avoir contacté 110 médecins travaillant sur le mélanome (dermatologues, cancérologues, urologues) dans 25 centres hospitaliers, nous avons pu identifier trois cas de métastases de mélanome à l’uretère ou au pyélon. Notre étude a volontairement exclu les cas de localisation rétropéritonéale avec envahissement extrinsèque de l’uretère.


Le mélanome semble avoir un tropisme particulier pour l’urothélium. Cependant, la plupart des cas reportés concernent essentiellement la vessie ou l’urètre. Les métastases de mélanome aux voies excrétrices supérieures sont plus rarement décrites, et peuvent se manifester par une hématurie macroscopique éventuellement associée à des douleurs lombaires (cas 1 et 3) ou être asymptomatiques et découvertes fortuitement au cours du suivi (cas 2). De nombreux cas peuvent également être associés à un envahissement métastatique diffus et découverts en post-mortem, comme le suggèrent plusieurs séries autopsiques [5, 6]. Le Tableau 1 résume les cas de métastases de mélanome au pyélon ou à l’uretère décrits dans la littérature. Les métastases à l’uretère semblent plus fréquemment décrites probablement devant leur caractère symptomatique en rapport avec l’obstruction des voies urinaires.


Cependant, la croissance assez lente du mélanome [7] peut être responsable d’une moindre symptomatologie et d’un diagnostic retardé si cet envahissement n’est pas spontanément recherché. Contrairement aux tumeurs urothéliales, le diagnostic de ces métastases de mélanome peut être fait au stade de destruction du parenchyme rénal sur des lésions de siège urétéral avec urétéro-hydronéphrose à bas bruit.


Lorsque l’on s’intéresse à la séquence évolutive des cas que nous avons décrits, on peut noter que l’atteinte des voies excrétrices supérieures intervient précocement, comme le premier site viscéral atteint, après d’éventuelles récidives cutanées ou ganglionnaires. Dans deux cas (1 et 2), il s’agissait d’une localisation métastatique unique.


Tout comme pour les autres cancers donnant des localisations métastatiques aux voies excrétrices supérieures, (rein, estomac, prostate, sein, poumon, lymphome, côlon, utérus, ovaire, testicule) [8], le traitement repose le plus souvent sur une néphro-uréterectomie notamment chez les patients symptomatiques. Celle-ci permet de confirmer le diagnostic de métastase, d’une part, et d’autre part, d’en assurer le traitement en cas de localisation secondaire unique. Toutefois, on peut également envisager un traitement conservateur après confirmation du diagnostic histologique par une urétéroscopie associée à des biopsies. En effet, chez des patients potentiellement éligibles à une chimiothérapie postopératoire, la préservation optimale de la fonction rénale peut se discuter en envisageant un traitement conservateur endoscopique ou une urétérectomie segmentaire. L’indication chirurgicale dépend du stade initial, de l’existence ou non de lésions métastatiques synchrones et du caractère symptomatique ou non de la lésion. L’évolution assez lente du mélanome métastatique permet le plus souvent de prendre en charge chaque localisation secondaire de façon indépendante et d’associer un traitement systémique selon les cas [9, 10].


Conclusion


Même si les métastases de mélanome aux voies excrétrices supérieures restent rares, il paraît important de les détecter de façon précoce compte tenu du pronostic et de la possibilité d’un traitement curatif lorsqu’il s’agit d’une localisation unique.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Revue de la littérature des 48 cas de métastases de mélanome à l’uretère ou au pyélon.
Auteurs  Année  Métastases au pyélon  Métastases à l’uretère 
Shaw  1935  – 
Kirassian  1956  – 
Lucke et al.  1957  – 
Agnew  1958  – 
Abeshouse  1958  – 
Samellas et al.  1961 
Judd  1962  – 
Das Gupta et al.  1965  – 
McKenzie et al.  1968  – 
Pontes et al.  1969  – 
Garcia et al.  1969  – 
Bollack et al.  1971  – 
Masson et al.  1972  – 
Edson et al.  1973  – 
Srivastava  1973  – 
Goldstein et al.  1974 
Meyer  1974 
Van Regemorter  1974  – 
Weinstock et al.  1977  – 
Ducassou et al.  1977  – 
Parrich et al.  1988  – 
Torok et al.  1997 
Gakis et al.  2009 
Nair et al.  2011  – 
Notre observation  2012 
 
Total    14  34 
    48 




Références



Xiaowei X., et al. Lymphatic invasion is independently prognostic of metastasis in primary cutaneous melanoma Clin Cancer Res 2012 ;  18 (1) : 229-237
JP Sleeman. The metastatic niche and stromal progression. Cancer Metastasis Rev 2012 Jun 15. [Epub ahead of print].
Toledano H., Visée C., Arroua F., Rossi D., Bastide C. Bladder metastasis of malignant melanoma: a case report and review of literature Prog Urol 2009 ;  19 (2) : 139-141 [cross-ref]
Gassara M., Delongchamps N.B., Legrand G., Vieillefond A., Saighi D., Debré B., et al. Primay metastatic urethral melanoma: a case study Prog Urol 2010 ;  20 (1) : 80-82 [cross-ref]
Goldstein H.M., Kaminsky S., Wallace S., Johnson D.E. Urographic manifestations of metastatic melanoma Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974 ;  121 (4) : 801-805
Meyer J.E. Metastatic melanoma of the urinary bladder Cancer 1974 ;  34 (5) : 1822-1824 [cross-ref]
HAS Santé. Rapport de Stratégie de diagnostic précoce du mélanome. www.has-sante.com 2006.
Edson M., Hutchins K.R. Metastatic melanoma of ureter N Y State J Med 1973 ;  73 (3) : 459-461
Nair B.C., Williams N.C., Cui C., Summers D., Mastrangelo M.J., Hubosky S.G., et al. Conjunctival melanoma: bladder and upper urinary tract metastases J Clin Oncol 2011 ;  29 (9) : 216-219
Gakis G., Merseburger A.S., Sotlar K., Kuczyk M.A., Sievert K.D., Stenzl A. Metastasis of malignant melanoma in the ureter: possible algorithms for a therapeutic approach Int J Urol 2009 ;  16 (4) : 407-409 [cross-ref]






© 2012 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.