Mécanismes et fréquence des complications urologiques de 73 fractures instables du bassin

24 avril 2003

Mots clés : Urèthre, Vessie, fracture du bassin, traumatisme.
Auteurs : PAPAREL P., BADET L., TAYOT O., FESSY M.H., BEJUI J., MARTIN X.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 54-59
Objectifs :Analyser les complications urologiques des fractures instables du bassin. Etablir une corrélation entre le type de complication urologique observé et le type de fracture du bassin.
Matériel et méthodes : Les complications urologiques de 73 fractures instables du bassin ont été analysées entre 1977 et 1996. Les fractures du cadre obturateur ont été exclues de l'étude. Les fractures du bassin ont été classées selon les critères de la classification de Tile comprenant 3 grands types : Le type A correspond à des fractures stables n'atteignant pas l'anneau pelvien proprement dit ; Le type B comprend des fractures avec une instabilité rotatoire et le type C des fractures avec une instabilité verticale.
Résultats : 12 hommes (12,5 %) présentent des complications urologiques. Il y a 7 ruptures de l'urèthre membraneux (3 type C, 4 type B), 4 ruptures intrapéritonéales de la vessie (3 type C et un type B) et une rupture sous-péritonéale de la vessie ( type A). La moyenne d'âge est de 37 ans (14 à 56 ans). La mortalité est de 50% du fait des lésions associées.
Conclusion : Les complications urologiques sont rares après fracture du bassin cependant elles doivent être recherchées systématiquement. La classification de Tile est intéressante pour comprendre les mécanismes responsables des complications urologiques dans les fractures du bassin. Ce sont les fractures instables (type B et C) qui sont le plus à risque de complications urologiques. Le type B ou C n'est pas corrélé à une complication urologique précise.

Les fractures instables du bassin entrent souvent dans le cadre d'un polytraumatisme. Les complications hémorragiques sont responsables de la mortalité élevée de ces blessés et orientent la prise en charge initiale. Cependant, il ne faut pas méconnaïtre la présence d'une complication urologique. Celles-ci sont rares mais il faut y penser systématiquement. La présence d'une urétrorragie ou d'une hématurie orientent vers un traumatisme de l'appareil urinaire. Sur le plan radiologique, l'examen initial comporte une radiographie du bassin de face qui permet de préciser le siège et le déplacement des fractures. La tomodensitométrie permet d'effectuer un bilan lésionnel complet du blessé. La classification de Tile est utilisée pour décrire chacune des fractures du bassin [17]. Les auteurs analysent la fréquence, les mécanismes des complications urologiques de la série en fonction du type de fracture du bassin observé.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective analysant la fréquence et les mécanismes des complications urologiques de 73 fractures instables du bassin prises en charge à l'hôpital Edouard Herriot de Lyon depuis 1977. Les fractures du cadre obturateur n'ont pas été considérées comme des fractures instables du bassin et ont été exclues de l'étude. Nous avons donc retenu sur 402 fractures consécutives du bassin 73 fractures instables. Tous les patients ont eu une radiographie du bassin de face.

Les fractures du bassin ont été analysées et classées selon les critères de la classification de Tile modifiée AO [17]. Il s'agit d'une classification physiopathologique qui prend en compte le siège, le mécanisme et le degré d'instabilité de la fracture. Il existe 3 types A, B et C avec des sous-types (Tableau 1, Figure 1). Les radiographies du bassin ont été relues et les fractures classées selon la classification de Tile.

Figure 1 : Schémas représentant les différents types de fracture de la classification de Tile [17].

Le type A regroupe les fractures qui n'atteignent pas l'anneau pelvien. Il ne s'agit pas de fractures instables. Le sous-type A2 3 qui correspond à une fracture des 4 branches ilio-ischio-pubiennes est un cas particulier du type A puisqu'il s'agit d'une fracture instable. Le type B comprend les fractures avec une instabilité rotatoire; il comprend les disjonctions symphysaires. Le type C comprend les fractures avec une instabilité verticale; il comprend les disjonctions verticales de l'articulation sacro-iliaque.

RÉSULTATS

Age et sexe

La moyenne d'âge des patients était de 36 ans (écart-type de 14 à 81 ans). Parmi les 73 patients, il y avait 47 hommes et 26 femmes. La moyenne d'âge des blessés présentant des complications urologiques était de 37 ans (écart-type de 14 à 56 ans).

Cause du traumatisme

Il y avait une majorité d'accidents de la voie publique (74%) et un nombre non négligeable d'autolyses (9,5%) dont la cause était toujours une défenestration. Il y avait très peu d'accidents sportifs (4%) avec l'escalade (1 cas) ou le parapente (2 cas) c'est à dire des sports entraïnant des chutes d'un lieu élevé.

Types de fracture

La série se composait de 4 fractures de type A2 3 (5,5%), de 36 fractures de type B (49,5%) et de 33 fractures de type C (45%). Il n'y avait donc que des fractures instables.

Type de complication urologique

12 patients de la série (12,5%), tous de sexe masculin, ont présenté des complications urinaires. Elles ont été observées dans les types B1 2 avec ouverture symphysaire majeure (4 cas), dans les types C avec ascension d'un hémi-bassin (7 cas) ou encore dans les types A2/3 après impact antérieur violent et fracture très déplacée des branches ilio-ischio-pubiennes (1 cas). Parmi les 12 complications urinaires de la série, il y avait 7 ruptures de l'urèthre membraneux (53,3 %), une rupture sous-péritonéale de la vessie et 4 ruptures intrapéritonéales de la vessie (Tableau 2).

Il n'y a pas eu de traumatismes rénaux ou urétéraux.

Lésions associées et mortalité

Les complications viscérales associées étaient fréquentes (55 patients soit 75% de la série). La mortalité globale de la série était de 16,4% (12 patients).Les causes de mortalité étaient un traumatisme crânien (4 cas), un traumatisme thoracique (3 cas), un choc hémorragique (3 cas) et une septicémie (2 cas). La mortalité des patients présentant des complications urologiques était de 50%.

Traitement

Les 4 ruptures intra-péritonéales de vessie ont été suturées chirurgicalement. Dans 2 cas, une colostomie terminale a été réalisée dans le même temps car il existait une plaie du rectum associée. La rupture sous-péritonéale de vessie a bénéficié d'un traitement conservateur avec sondage urinaire. Les 7 ruptures de l'urèthre ont été traitées, dans un premier temps, par cystostomie sus-pubienne.

Séquelles urologiques

Elles ont été étudiées chez les 6 patients survivants de la série. Pour les ruptures intra-péritonéales de vessie, les 2 patients survivants ayant eu une suture vésicale n'ont eu aucunes séquelles. Pour les traumatismes de l'urèthre membraneux, sur les 4 patients survivants 3 ont eu des séquelles. Le premier, qui a bénéficié d'une uréthroplastie à la 8e semaine, a présenté une insuffisance érectile isolée. Les 2 autres patients, qui ont eu un réalignement endoscopique de l'urèthre sur sonde, ont présenté des troubles mixtes associant insuffisance érectile et dyséjaculation. L'un des 2 a développé une sténose de l'urèthre membraneux traitée de manière itérative par uréthrotomie interne. Le 4e patient survivant avec rupture de l'urèthre a eu une uréthroplastie différée et ne présente aucunes séquelles.

Sur l'ensemble de la série, 7 patients ont présenté une dysfonction érectile (9,6% de la série totale et 19% des hommes survivants). Dans 3 cas, l'impuissance était probablement liée à la rupture de l'urèthre membraneux. Dans 2 cas, elle était liée à un syndrome de la queue de cheval et dans 2 cas à une atteinte complète de type radiculaire (nerf tibial, nerf fibulaire et queue de cheval).

Discussion

Dans la première moitié du 20e siècle, la plupart des fractures du bassin étaient liée à des accidents industriels sur le lieu du travail. Depuis 1950, ce sont les accidents de la voie publique qui sont responsables de la plus grande partie de ces traumatismes. Dans notre série, les accidents de la voie publique sont responsables de la fracture du bassin dans 74% des cas, 92% dans la série de Hochberg et 84% dans la série de Dalal [4, 8]. Les patients sont le plus souvent des sujets jeunes ce qui pose le problème de la dysfonction érectile en cas de rupture de l'urèthre membraneux. Notre taux de mortalité des patients présentant des complications urologiques est élevé avec 50%. Ce taux peut paraitre élevé par rapport aux 3 à 20% de la littérature cependant notre série ne comprend que des fractures instables du bassin [1, 3, 6, 15]. Il s'agit donc dans tous les cas de traumatismes graves qui se produisent à haute énergie. La prise en charge des complications urologiques intervient le plus souvent dans un deuxième temps dès que le patient est stabilisé sur le plan hémodynamique. Rothenberger souligne que 66% des blessés décédés de fractures du bassin meurent d'hémorragie [16].

Ce sont les hommes qui présentent des complications urologiques dans l'immense majorité des cas. Le pourcentage de complications urologiques de notre série est de 12,5%. Ce chiffre varie de 0 à 25% dans la littérature [9, 18]. Les traumatismes de l'urèthre chez la femme sont rares en raison du caractère court de l'urèthre féminin et de la situation anatomique protégée de la filière génitale [7, 14]. Ils s'associent souvent à des plaies vaginales qu'il convient de rechercher pour prévenir la formation d'abcès pelviens [11].

De nombreuses classifications ont été décrites pour décrire les fractures du bassin. Dalal utilise la classification de Burgess et Young, basée aussi sur la direction du traumatisme, et conclue que les complications vésicales et uréthrales sont plus fréquentes dans les traumatismes antéropostérieurs du bassin [4, 19]. Palmer classe les fractures du bassin en trois stades allant de la simple fracture du cadre obturé (stade 1) jusqu'à la fracture instable du bassin (stade 3) sans préciser le caractère rotatoire ou vertical de l'instabilité [12]. Nous avons utilisé la classification de Tile pour expliquer le mécanisme lésionnel de nos complications urologiques [17]. Cette classification, publiée en 1995, constitue aujourd'hui la classification internationale des fractures du bassin. La classification de Tile montre que les type B ou C sont le plus à risque de complications urologiques car il s'agit de fractures instables. En fait, tous les traumatismes entrainant le déplacement d'un hémi-bassin par rapport à l'autre est à risque de complications urologiques. Cependant, il n'est pas possible de rattacher une complication urologique particulière en fonction de tel ou tel type de fracture.

Les fractures de type A sont des fractures stables du bassin qui n'intéressent pas l'anneau pelvien proprement dit. Ces fractures s'accompagnent rarement de complications urologiques car dans ces fractures, il n'y a pas de traction sur les formations ligamentaires et les aponévroses du petit bassin comme on peut l'observer dans les disjonctions symphysaires (type B) ou verticales (type C). Le sous-type A2 3 est un cas particulier puisqu'il s'agit d'une fracture instable du bassin intéressant les 4 branches ilio-ischio-pubiennes. Les esquilles osseuses, résultant de ces fractures, peuvent embrocher la face antérolatérale de la vessie et créer une rupture sous-péritonéale [12]. La brèche est située le plus souvent à proximité du col vésical. Ce mécanisme explique notre seul cas de rupture sous-péritonéale de vessie. Chez ce blessé, le déplacement fracturaire étant limité et la perforation vésicale de petite taille, un traitement conservateur avec sonde à demeure a pu être réalisé avec succès. Parfois, les fractures des branches ilio-ischio-pubiennes sont très déplacées et il est impératif d'intervenir chirurgicalement pour réduire ces fractures et fermer la brèche vésicale [2]. Dans ces situations, un traitement conservateur avec drainage des urines par sonde à demeure ne peut donc pas être réalisé car les esquilles osseuses risquent de pérenniser la brèche avec un risque important d'infection de l'uro-hématome pelvien [2].

Les ruptures intra-péritonéales de vessie s'observent 3 fois sur 4 dans notre série avec des types C ce qui correspond à des disjonctions verticales du bassin. La rupture est favorisée par la présence d'une vessie pleine lors du traumatisme [15]. Le siège électif des ruptures est le dôme vésical qui correspond à une zone de moindre résistance aux pressions. Une seule des ruptures intra-péritonéales est liée à un stade B1 2. Il y a ici une ouverture de la symphyse pubienne supérieure à 25 mm. Dans cette situation, ce n'est pas le diastasis de la symphyse pubienne qui est responsable de la rupture intrapéritonéale de la vessie mais l'impact antéro-postérieur sur le bassin. Ceci provoque une augmentation de la pression intravésicale se compliquant d'une perforation d'autant plus facile que la vessie est pleine. Cliniquement, le patient présentait un empâtement sus-pubien lié à la formation d'un hématome par plaie des veines rétrosymphysaires du plexus veineux de Santorini. Quel que soit le mécanisme en cause dans la rupture intra-péritonéale, la vessie doit être suturée chirurgicalement [13]. La voie d'abord est une laparotomie médiane qui permet le traitement des complications viscérales associées.

Les traumatismes de l'urèthre intéressent essentiellement l'urèthre membraneux. L'urèthre pénien est rarement traumatisé car situé dans une portion mobile de la verge. Palmer rapporte 3,5% de complications uréthrales [12]. Nous en comptons 9,5%. Nous comptons un nombre similaire de rupture de l'urèthre dans les types B et dans les types C. Dans les types B1, la disjonction symphysaire va avoir tendance à ouvrir le bassin ce qui aura pour conséquence de déchirer l'aponévrose pelvienne et de léser l'urèthre membraneux par un mécanisme de distraction [10] (Figure 2).

Figure 2 : Patient 12. Cystographie. Rupture de l'urèthre postérieur après une disjonction pubienne de type B1/2.

Il faut savoir que la disjonction symphysaire observée sur une radiographie du bassin n'est pas toujours le reflet de l'écart inter-pubien maximal de l'accident. Une rupture de vessie ou de l'urèthre peut donc s'observer avec une disjonction symphysaire mineure à la radiographie. Pour Zingg, ce sont les traumatismes latéraux du bassin qui sont le plus souvent responsables de ruptures de l'urèthre membraneux [20]. Ces traumatismes latéraux sont responsables de fractures du bassin par rotation interne. Cela correspond au type B2 de Tile que nous n'avons pas dans notre série. L'exemple type en est le refus de priorité à droite dans les accidents de la route.

Dans les fractures de type C, l'ascension d'un hémi-bassin sur un autre va déchirer les ligaments pubo-prostatiques et rompre par cisaillement l'urèthre membraneux à sa jonction avec l'urèthre prostatique [5]. L'urèthre bulbaire n'est pas atteint ici car solidement attaché aux corps caverneux [15]. Dans ces situations, le toucher rectal pourra montrer une prostate ascensionnée par rupture de l'urèthre. Un troisième mécanisme de rupture uréthrale que nous n'avons pas observé dans notre série est rapporté par Pokorny [15]. Les fractures des branches ilio-ischio-pubiennes (type A2 3) peuvent entraïner un déplacement postéro-inférieur du segment fracturé qui va sectionner l'urèthre comme une guillotine.

Conclusion

Les traumatismes de l'appareil urinaire sont rares après fracture du bassin, cependant il faut savoir les rechercher. La classification de Tile modifiée AO est intéressante pour comprendre les mécanismes à l'origine des complications urologiques. Ce sont les fractures instables (type B et C) qui sont le plus à risque de complications urologiques. En effet, les déplacements fracturaires peuvent provoquer une déchirure des formations ligamentaires et aponévrotiques du pelvis à l'origine des lésions uréthrales ou vésicales. La présence d'une vessie pleine au moment du traumatisme est un facteur aggravant favorisant les ruptures intrapéritonéales de vessie. Il faut souligner que les blessés souffrant de fractures instables du bassin sont le plus souvent des polytraumatisés présentant des complications hémorragiques potentiellement mortelles à la phase aiguë. La prise en charge urologique initiale consiste la plupart du temps à drainer les urines par cystostomie ou sonde vésicale.

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