Méat urétral enfoui et urètre hypospade chez la femme : prévalence, problématiques et définitions. Étude sur 12 739 patientes

25 décembre 2014

Auteurs : M. Salga, A. Guinet-Lacoste, C. Demans-Blum, M. Thomas-Pohl, L. Weglinski, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2014, 17, 24, 1093-1098

La difficulté d’accès au méat urétral est une réalité rencontrée chez la femme en rapport avec des anomalies morphologiques de la sphère urogénitale ou des localisations ectopiques du méat, qu’elles soient acquises (méat urétral enfoui [MUE]) ou congénitales (urètre hypospade [UH]). L’étiopathogénie n’est pas univoque avec absence de définition claire et d’études spécifiques.

But

Vérifier l’existence de troubles fonctionnels spécifiques, apprécier la prévalence et préciser les caractéristiques anatomiques des concepts MUE et UH.

Matériel

Les termes MUE et UH ont été cherchés dans une base de données informatisée répertoriant les patients consultant dans un service de neurourologie entre 2000 et 2014 pour une pathologie pelvi-périnéale. Chaque dossier a été analysé à la recherche d’atteintes spécifiques : fuites, infections urinaires et difficultés de cathétérisme.

Résultats

Parmi les 12 739, 131 patientes (1 %) répondaient aux critères d’inclusions dont 18 UH et 113 MUE. Quatre-vingt onze patientes consultaient pour des troubles urinaires d’origine neurologique. Les circonstances de découverte de MUE et UH ont été : l’examen périnéal systématique dans 63 cas (48 %) ; des difficultés de cathétérisme urétral dans 65 cas (49 %) ; une incontinence urinaire pour 3 patientes (3 %). Les difficultés de localisation du méat urétral étaient d’origine congénitale (UH) dans 18 cas (13 %). Dans 113 cas (87 %), il s’agissait d’une anomalie acquise (MUE) : surpoids pour 16 patientes (12 %), spasticité gênante des muscles adducteurs dans 18 situations (14 %), atrophie vulvovaginale dans 5 cas (4 %) et une patiente (1 %) présentant un prolapsus pelvien. Aucune précision n’était donnée quand aux particularités du MUE pour les 72 patientes restantes (54 %).

Conclusion

La difficulté d’accès au méat urétral secondaire à un MUE ou un UH peut être rencontrée dans un service spécialisé mais le concept exact de MUE reste à définir. Il peut être considéré comme un méat urétral difficile d’accès, dont la cause est acquise. Le retentissement fonctionnel peut être majeur notamment chez les patientes nécessitant une vidange vésicale par autosondage.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Des cas d'accès difficiles au méat urétral ont été rapportés chez la femme en rapport avec des anomalies morphologiques de la sphère urogénitale (lèvres, vagin, muqueuse, urètre, clitoris) ou des localisations ectopiques du méat, qu'elles soient acquises (méat urétral enfoui [MUE]) ou congénitales (urètre hypospade [UH]).


L'UH est une affection congénitale rare, moins fréquemment observé chez la femme que chez l'homme. Elle correspond à une agénésie totale ou partielle de la paroi urétro-vaginale. L'abouchement de l'urètre se fait dans la paroi antérieure de vagin [1, 2, 3]. Bien qu'étant à l'origine d'une gêne fonctionnelle parfois importante (incontinence urinaire permanente ou mictions vaginales) voire de complications infectieuses et morphologiques sur le haut appareil urinaire (infections urinaires, rétention d'urines, néphropathies obstructives), l'UH est souvent diagnostiqué tardivement [3].


De manière moins rare chez la femme, il a été décrit des troubles vésicosphinctériens liés à des atypies ou des variations anatomiques d'organes voisins gênant l'accès au méat : hypertrophie ou fusion des lèvres [4], clitoridomégalie [5], lichen scléro-atrophique, prolapsus pelvien, atrophie vulvo-vaginale [6, 7] ou encore plis cutanés et tablier abdominal importants dans le cadre d'une obésité [8].


Dans notre pratique, nous avons pu constater que les médecins tout comme le personnel infirmier étaient parfois confrontés à des difficultés de repérage du méat urétral lors d'un examen clinique systématique ou la réalisation d'hétérosondages y compris à visée diagnostique (exploration urodynamique par exemple). Certaines patientes rapportent des problèmes à la réalisation de l'autosondage lors de l'apprentissage du geste mais aussi à domicile par difficulté de repérage et/ou d'accès au méat urétral, pouvant conduire à une mauvaise observance voire à l'abandon du cathétérisme intermittent.


Ce travail a pour but :

de déterminer la prévalence du MUE et de l'UH ;
de vérifier l'existence de troubles fonctionnels reliés ;
de tenter de préciser les caractéristiques anatomiques du concept MUE.


Pour ce travail nous avons considéré le MUE chez la femme comme une affection acquise qui correspondait à une difficulté rencontrée par un membre de l'équipe médicale ou paramédicale ou par la patiente elle même, à visualiser ou accéder au méat urétral lors d'un examen clinique ou la réalisation d'un sondage.


Matériel et méthodes


Dans cette étude rétrospective, les termes MUE et UH ont été recherchés dans une base de données informatisée répertoriant les patientes consultant entre 2000 et 2014 pour une pathologie pelvi-périnéale dans un service de neuro-urologie. Ces termes figuraient dans un compte rendu d'hospitalisation ou de consultation dicté par un médecin sans qu'il n'existe de compte rendu type préétablit. Chaque dossier a été analysé textuellement à la recherche de symptômes possiblement spécifiques : fuites urinaires insensibles, infections urinaires et difficultés de cathétérisme rencontrées lors de bilans urodynamiques, cystoscopies et réalisation d'autosondages. Les causes acquises de MUE ont été répertoriées lorsqu'elles figuraient dans les dossiers.


L'analyse statistique a été réalisée avec le logiciel Excel (Microsoft©). Les données ont été décrites en utilisant la moyenne ± écart-type (SD) des chiffres et des pourcentages.


Ce travail a été mené dans le respect de la loi informatique et liberté de 2004. S'agissant d'une étude rétrospective, non interventionnelle avec procédures habituelles, sans procédures supplémentaires (diagnostic ou surveillance médicale) et analyse de données anonymes, le consentement du patient n'est pas nécessaire en France et n'a donc pas été recueilli, l'ensemble des malades étant de toutes les façons informés de l'informatisation et de l'anonymat de leurs données médicales.


Résultats


Parmi les 12739 femmes ayant consulté dans le service pour troubles pelvi-périnéaux, 131 (1 %) répondaient aux termes recherchés dont 113 MUE (87 %) et 18 UH (13 %) (Figure 1). La moyenne d'âge était de 55ans et demi ± 5,6ans.


Figure 1
Figure 1. 

Méat urétral enfoui (MUE) et urètres hypospades (UH) : situations de découverte.




Quatre-vingt-huit patientes (67 %) consultaient pour des troubles urinaires d'origine neurologique : 49 scléroses en plaque, 14 atteintes spinales, 12 lésions cérébrales (paralysie cérébrales, accidents vasculaires cérébraux, maladies de Parkinson idiopathiques), 8 neuropathies périphériques et 5 lésions de la queue de cheval. Trois patientes présentaient un syndrome polymalformatif dont des anomalies urologiques. Les 40 autres patientes (33 %) ne présentaient pas de pathologie neurologique sous-jacente.


L'examen périnéal systématique par le médecin et les difficultés de cathétérisme urétral ont permis de faire le diagnostic de MUE et UH respectivement chez 63 (48 %) et 65 patientes (49 %). Des signes cliniques évocateurs (incontinence urinaire insensible) étaient présents chez 3 patientes (Figure 1). Aucune infection urinaire n'a conduit à la découverte de MUE ou d'UH dans cette étude.


Dans les 65 cas (49 %) révélés lors d'un sondage transurétral, il s'agissait d'un bilan urodynamique chez 14 patientes (22 %), d'une cystoscopie chez 8 patientes (12 %) et de la réalisation du geste de l'autosondage dans 43 cas (66 %).


Par ailleurs, le sondage intermittent était préconisé chez 81 patientes (81/131). La présence d'un MUE ou d'un UH a entraîné un échec de l'apprentissage du geste pour 70 d'entre elles (86 %) (malgré un PP-Test [9] supérieur à 10/15), des difficultés de réalisation à domicile dans 8 cas (10 %) et ne posait pas de problème pour 3 patientes (4 %).


Sur le plan anatomique, les difficultés de localisation du méat urétral étaient d'origine congénitale (UH) dans 18 cas (13 %). Dans 113 cas (87 %), il s'agissait d'une anomalie acquise (MUE) : surpoids pour 16 patientes (12 %), spasticité gênante des muscles adducteurs dans 18 situations (14 %), atrophie vulvovaginale dans 5 cas (4 %) et une patiente (1 %) présentant un prolapsus pelvien. Aucune précision n'était donnée quand aux particularités du MUE pour les 72 patientes restantes (54 %).


Discussion


Les difficultés de localisation du méat urétral peuvent avoir deux origines :

acquise, qu'il s'agisse d'une anomalie du méat lui-même ou bien des organes adjacents, que nous avons choisi de regrouper sous le terme de MUE. Cette étude rétrospective comporte des biais à commencer par le caractère déclaratif et subjectif du concept de MUE. Il ne fait pas l'objet d'une définition consensuelle ni précise et reste à déterminer (Figure 2) ;
congénitale ou UH.


Figure 2
Figure 2. 

A. MUE, B. Sondage du MUE.




Ces entités anatomocliniques concernent 1 % de la population féminine consultant dans le service. À noter que 67 % des patientes de cette étude présentent une pathologie neurologique, ceci étant lié à l'activité essentiellement neuro-urologique du service. Si dans 48 % des cas, la découverte se fait lors d'un examen clinique périnéal systématique, dans 49 % il pose problème lors du cathétérisme urétral que ce soit à visé diagnostique (bilan urodynamique, cystoscopie, cystographie) ou thérapeutique (autosondages) (Figure 1). Le caractère symptomatique (incontinence urinaire, mictions vaginales, infections urinaires) reste donc exceptionnel (3 %).


Willette et al. rapportent de rares problèmes lors de la mise en place d'une sonde urinaire chez la femme [6]. Ce fait est retrouvé dans notre étude qui montre que 99 % des patientes ont un méat visible et accessible. Au contraire, certaines études décrivent des difficultés voire un échec au cathétérisme intermittent chez la femme dans le cadre de particularités morphologiques du méat urétral qu'elles soient acquises (MUE) ou congénitales (UH) [3, 8]. Un méat urétral peut être dissimulé sous un prolapsus pelvien, une fusion labiale ou un tablier abdominal important dans le cadre d'une obésité (Figure 3). L'atrophie vulvovaginale est fréquemment rencontrée chez la femme ménopausée et peut favoriser la migration intravaginale du méat urétral tout comme le port d'une sonde urinaire à demeure sur une période prolongée [8]. Ces constatations sont retrouvées dans notre travail : 12 % (16/131) des patientes présentent une obésité, une atrophie vulvovaginale est notée dans 3,8 % (5/131) et 1 prolapsus pelvien masque le méat urétral. Les antécédents de chirurgie, d'irradiation ou encore de traumatisme du périnée paraissent plus rares mais peuvent conduire à des anomalies anatomiques acquises [8]. Il en est de même pour d'autres anomalies d'organes de la sphère gynécologique tel qu'une fusion des lèvres (lichen scléro-atrophique [10], traumatisme obstétrical, infibulation culturelle [11]...) ou bien une clitoridomégalie [5]. Ces étiologies sont moins présentes dans notre étude, probablement en raison d'un biais de recrutement liée à l'activité neuro-urologique du service. Elles sont en revanche plus largement rencontrées dans les unités de gynéco-obstétrique [11] ou d'urologie.


Figure 3
Figure 3. 

MUE secondaire à un tablier abdominal important dans le cadre d'une obésité.




Quelques cas d'UH ou bien de malformation du sinus urogénital sont décrit dans la littérature [1, 3]. Chemaou et al. retrouvent dans leur étude, une symptomatologie évoquant un UH dans 20 % des cas. Il concerne 13 % (18/131) des patientes dans notre étude. Toutefois, ces anomalies congénitales restent peu fréquentes.


La présence d'une incontinence urinaire permanente coexistant avec des mictions volontaires depuis la naissance peut faire évoquer un hypospadias bas situé. Le diagnostic est moins évident lorsque l'abouchement de l'urètre se fait à une localisation plus proximale, à hauteur du sphincter strié [3].


La découverte d'un MUE sur fuites urinaires insensibles concerne dans cette étude 3 patientes sans pathologie neurologique sous-jacente. Les patientes présentent pour 67 % d'entre elles une pathologie neurologique. Il est fréquent dans le cadre des neurovessies que coexistent différents types de fuites urinaires notamment sur urgenturies, à l'effort ou encore non ressenties par la patiente [12].


Les infections urinaires sont plus fréquentes et d'origines plurifactorielles (vessie de lutte, résidu post-mictionnel, troubles anorectaux) chez les patientes avec vessie neurologique, ce qui explique probablement qu'aucune découverte de MUE ou d'UH n'ait été faite devant une infection urinaire.


L'accessibilité au méat urétral lors de la réalisation des sondages est limitée par une spasticité des muscles adducteurs dans 18 cas (14 %) qui peut être associée à des rétractions musculo-tendineuses et des limitations ostéo-articulaires des membres inférieurs. Dans cette étude, nous sommes confrontés à des facteurs confondants tels que la présence de troubles cognitifs et un défaut de dextérité des membres supérieurs (déficit sensitif, moteur, syndrome cérébelleux) qui peuvent majorer les difficultés de manipulation des sondes. De plus, la réalisation des sondages en position assise au fauteuil est parfois impossible pour les patientes nécessitant des transferts pluriquotidiens sur les toilettes ou le lit. L'autosondage correspond à un mode de drainage urinaire simple s'intégrant dans le cadre de la prise en charge de nombreux troubles vésico-sphinctériens, qu'ils soient ou non d'origine neurologique. Il vise à limiter les conséquences fonctionnelles et la survenue de complications. La réussite de l'apprentissage du geste présente donc un véritable enjeu. En effet, des difficultés rencontrées lors de la réalisation des autosondages au domicile ont parfois conduit à une mauvaise observance voire à l'arrêt de la prise en charge. Afin de faciliter l'accès au méat urétral, des aides techniques peuvent être proposées (miroir, écarteurs des membres inférieurs, pessaire) (Figure 4). L'installation au lit, au fauteuil, debout ou sur le toilette doit être optimale et les transferts sécurisés. Il est nécessaire de prendre en charge chez la patiente neurologique, une éventuelle hypertonie spastique des membres inférieurs (kinésithérapie, toxine botulinique intramusculaire, alcoolisation des nerfs obturateurs) [12]. S'il existe une cause intriquée de MUE tel que l'atrophie vulvovaginale qui devient fréquente après la ménopause ou encore un prolapsus pelvien, il conviendra de les prendre en charge conjointement. En cas d'échec, un autre mode de drainage, plus invasif sera envisagé. Concernant les difficultés rencontrées lors d'hétérosondages chez la femme, Ghaffary et al. proposent dans un premier temps d'installer les patientes sur une table gynécologique associé à un bon éclairage. La position en Trendelemburg permet, en particulier chez les patientes en surpoids, d'optimiser la visualisation et l'accès au méat urétral [8]. L'utilisation d'un spéculum vaginal peut aider à localiser le méat tout comme le placement d'un doigt intra-vaginal afin de guider l'extrémité distale du cathéter urétral. Enfin, une sonde béquillée peut être nécessaire dans les situations où le méat est localisé dans la face antérieure du vagin (UH, migration intravaginale du méat chez la femme ménopausée). L'introduction progressive de la sonde le long de la paroi antérieure du vagin et dont l'extrémité du cathéter est orienté à 12heures, permet de localiser assez naturellement le méat urétral.


Figure 4
Figure 4. 

Technique permettant le repérage du MUE et l'autosondage.





Conclusion


La difficulté d'accès au méat urétral secondaire à un MUE ou un UH n'est pas rare dans un service spécialisé mais le démembrement anatomique exact du concept de MUE reste à définir. Cependant, il peut être considéré comme un méat urétral difficile d'accès, dont la cause est acquise. Il peut s'agir d'une anomalie du méat lui-même ou bien des organes adjacents. La découverte des MUE et UH se fait essentiellement lors d'un examen clinique ou lors de la réalisation d'un sondage transurétral. Le retentissement fonctionnel peut être majeur, notamment chez les patientes nécessitant une vidange vésicale par autosondage. Dans ce cas, les difficultés d'accessibilité au méat urétral peuvent nécessiter d'envisager un autre mode de vidange vésical.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



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