Lymphome surrénalien primitif bilatéral

26 mars 2003

Mots clés : surrénale, lymphome primitif, atteinte bilatérale.
Auteurs : BAKKALI H., OMARI-ALAOUI H.E., ELGHAZI E.A., ERRIHANI H., BENJAAFAR N., ELGUEDDARI B.E.K.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1279-1283
La glande surrénale est une localisation rare du lymphome non Hodgkinien, environ 70 cas ont été rapportés dans la littérature, l'atteinte est le plus souvent bilatérale. Le type histologique de haut grade est majoritaire, presque toujours de phénotype B. Les données de l'imagerie ne sont pas spécifiques, la biopsie reste le moyen diagnostique le plus fiable. La chimiothérapie représente le traitement de choix, cependant le pronostic reste mauvais dans la majorité des cas.
Nous rapportons un cas de lymphome de haut grade des deux surrénales, découvert chez un jeune patient âgé de 31 ans à la suite d'un tableau d'insuffisance surrénalienne aiguë. Les moyens d'imagerie ont montré de grosses masses surrénaliennes bilatérales, une biopsie chirurgicale de la surrénale ainsi qu'un bilan d'extension ont permis de retenir le diagnostic de lymphome surrénalien primaire bilatéral. Le traitement a consisté, après substitution par corticothérapie, en une chimiothérapie première de type CHOP administrée pendant 9 cycles, puis suivie d'une radiothérapie externe délivrée à la dose de 40 Gy. Après 3 mois de suivi, le malade est toujours vivant, en réponse partielle au niveau des lésions, soit une survie globale de 15 mois.

Le lymphome primitif est un type rare des tumeurs surrénaliennes, il se voit dans 0,5 % des cas. Le nombre de cas décrits dans la littérature est actuellement estimé à environ 70 cas [16], par contre la découverte d'une atteinte surrénalienne au cours du lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) est présente dans 25% des séries autopsiques [3, 6, 17]. L'atteinte bilatérale des deux surrénales a été rapportée dans différentes séries.

Nous rapportons un cas de LMNH bilatéral des deux surrénales et nous nous proposons de décrire à la lumière des données de la littérature, les différents aspects épidémiologiques cliniques et thérapeutiques de ces tumeurs.

Observation

En janvier 2001, Mr. B.A. âgé de 31 ans, s'est présenté aux urgences dans un tableau d'insuffisance surrénalienne aiguë avec douleurs abdominales, asthénie majeure accompagnée de sueurs, tension artérielle imprenable et un pouls filant. L'interrogatoire retrouvait la notion d'altération progressive de l'état général qui remontait à 3 mois avant son admission associée à un amaigrissement de 30 Kg, une asthénie et une anorexie. A l'examen clinique, on palpait une masse douloureuse du flanc gauche difficile à délimiter, sans hépatomégalie ni splénomégalie. Le reste de l'examen ne retrouvait particulièrement pas d'adénopathies périphériques.

Après réanimation adéquate et substitution par corticothérapie, un bilan à la recherche d'une étiologie a été entamé. Le bilan biologique a montré un hémogramme normal, une fonction rénale correcte avec une légère hyponatrémie à 134 meq/l et une hyperkaliémie à 5,36 meq/l. Les lactico-deshydrogénases (LDH) étaient élevées à 1690 µ/l.

L'échographie abdominale a montré deux masses l'une droite inter-hépatorénale mesurant 153 x 198 mm d'échostructure hétérogène et l'autre inter-splénorénale de 134 x 114 mm refoulant la rate et le rein. Sur la tomodensitométrie (TDM) abdominale (Figure 1), on retrouvait un processus lésionnel des deux surrénales, hypodense avec des plages liquidiennes de nécrose sans calcification, mesurant 130 x 90 mm à droite et 120 x 100 mm à gauche associé à un envahissement des deux pôles supérieurs des reins et à des adénopathies engainant les vaisseaux prérachidiens.

Figure 1 : TDM avant traitement : grosses masses surrénalienne bilatérales.

Le bilan hormonal a révélé une cortisolémie de 8h basse avec un taux élevé de l'ACTH (l'hormone adréno-corticotrope).

En mars 2001, le malade fut opéré, mais vu le caractère hémorragique de la tumeur, une simple biopsie surrénalienne a été réalisée ayant montré l'aspect de lymphome malin non Hodgkinien de haut grade de malignité, de phénotype B exprimant fortement l'antigène CD45 (LAC) alors que les antigènes cytokératine (KL1) et CD3 (PAN T) sont négatifs (Figure 2).

Figure 2 : Aspect histologique d'un LMNH surrénalien de haut grade. Immunohistochimie (G x 200) : marquage avec Ac anti-LAC.

Le bilan d'extension (radiographie pulmonaire, scanner abdominal, biopsie ostéo-médullaire) n'a pas montré d'autres localisations lymphomateuses.

Le traitement a consisté en une chimiothérapie première de type CHOP, les cycles sont répétés chaque 21 jours, à base de cyclophosphamide 750 mg/m2, doxorubicine 50 mg/m2, vincristine 1,4 mg/m2 et prédnisone 80 mg par voie orale de J1 à J5. Après 5 cycles, la TDM de contrôle (Figure 3) montre une réduction de la taille des deux masses surrénaliennes qui mesuraient alors 70 mm à droite et 80 mm à gauche, les adénopathies rétropéritonéales ont disparu et le taux des LDH a diminué à 518µ/l.

Figure 3 : TDM après 5 cycles de CHOP.

Vu la réponse partielle, la chimiothérapie a été poursuivie jusqu'à 9 cycles complétée d'une radiothérapie de clôture à la dose de 40 Gy (gray), délivrée aux photons X de 25 MV sur les deux surrénales, par 2 champs latéraux et un champ antérieur tout en interposant des caches rénaux postérieurs.

Après 3 mois de recul, le patient est toujours vivant en assez bon état général, sous corticothérapie, le scanner abdominal révèle la persistance des lésions surrénaliennes qui sont restées stables par rapport au dernier contrôle scannographique fait après 9 cycles de CHOP (Figure 4).

Figure 4 : TDM 3 mois après fin de la radiothérapie.

Discussion

L'atteinte surrénalienne primitive sans adénopathies ni hépato-splénomégalie est rare, 70 cas sont rapportés dans la littérature jusqu'à 1999 [16], le plus souvent c'est une atteinte qui n'est pas isolée puisque dans 80 à 90 % des cas, il existe des adénopathies rétropéritonéales associées [5], l'envahissement est bilatéral dans environ 80% des cas [11, 14].

Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, sexe ratio = 2 à 3/1. Le diagnostic est posé entre 39 et 89 ans (médiane = 68 ans).

Les facteurs étiopathogéniques restent non connus, la race ne semble pas jouer un rôle bien que la majorité des cas décrits proviennent du Japon [18]. Le virus EBV a été incriminé dans la genèse de ce lymphome [13].

Les signes cliniques sont non spécifiques, ainsi le diagnostic peut être révélé par une fièvre d'origine inconnue, par une symptomatologie douloureuse dans 40 % des cas [14] ou par un purpura thrombopénique [20]; une insuffisance surrénalienne est associée dans 60 % des cas, elle est souvent asymptomatique ce qui justifie sa recherche systématique devant toute suspicion de lymphome, elle correspond à un envahissement surrénalien supérieur à 90% [14].

De multiples cas de lymphome surrénalien n'ont été découverts que fortuitement lors d'un examen morphologique échographique ou scannographique [18], Maugendre en rapporte 14 sur 29 cas [11]. Les cas silencieux découverts après chirurgie sont exceptionnels [17], 3 sont décrits dans la littérature [4].

Une prédominance du type B diffus à grandes cellules est notée dans la plupart des publications, comme c'est le cas dans notre observation, alors que le type T est exceptionnel avec uniquement un cas décrit dans la littérature [12]. Les lymphomes de bas garde se voient dans 11 % des cas [18].

Sur le plan paraclinique, l'échographie peut révéler des zones liquidiennes correspondant à des territoires hémorragiques ou nécrotiques [3]. Le scanner montre généralement une masse homogène ovalaire bien limitée faiblement rehaussée par le produit de contraste radiologique. Les arguments qui peuvent plaider en faveur du lymphome sont la grande taille > 3 cm, sans zone graisseuse ni calcification ou caractère hypervasculaire, sans qu'aucun de ces caractères ne permette de différencier formellement entre lymphome et autre tumeur [6]. L'IRM (l'imagerie par résonance magnétique) montre l'aspect de masses surrénaliennes bilatérales de signal hétérogène hypointense en T1, avec des zones hétérogènes hypointenses et hyperintenses en T2, elle permet de distinguer entre adénome, métastase et phéochromocytome mais ne peut apporter des renseignements suffisants pour différencier entre lymphome et métastase [3, 6]. Actuellement le TEP scan (tomographie par émission de positrons) représente une meilleure alternative dans le diagnostic radiologique différentiel entre les tumeurs surrénaliennes malignes et bénignes avec une spécificité de 100%, d'autres études sont, en revanche, nécessaires pour démontrer son apport dans la mise à part entre lymphome et autre tumeur maligne [2].

Sur le plan biologique, on peut retrouver un syndrome inflammatoire, une élévation des LDH ou une hypercalcémie [1, 3].

En fait, un faisceau d'arguments doit faire penser au diagnostic du LMNH surrénalien : l'augmentation des LDH, les données de la TDM et l'insuffisance surrénalienne [15]. Cependant, le diagnostic définitif ne peut être retenu que par un prélèvement histologique réalisé par laparotomie ou par biopsie à l'aiguille fine guidée par échographie ou par scanner, cette dernière doit être réalisée après avoir écarté formellement un phéochromocytome ou une anomalie de la coagulation; elle n'est en revanche pas dénuée de risque et reste relativement peu sensible : 50 à 60% dans le cas d'incidentalomes, son interprétation est parfois délicate [5]. Luton propose d'avoir recours d'une façon systématique à l'acte chirurgical [10]. Dans notre cas, une laparotomie première à été réalisée dans le but d'une surrénalectomie mais devant le caractère hémorragique, une simple biopsie a pu être faite.

Pour retenir le caractère primitif du lymphome surrénalien, un bilan d'extension soigneux doit être réalisé ne devant pas montrer d'autres localisations; il est aussi bien clinique (pas d'adénopathies ni hépato ou splénomégalie), que paraclinique : radiographie pulmonaire ou mieux un scanner thoracique, un scanner abdomino-pelvien, une panendoscopie digestive, bronchique et des voies aéro-digestives supérieures, avec biopsies multiples ainsi qu'une biopsie ostéo-médullaire. Le dosage des LDH et de la béta 2 microglobuline sert surtout comme élément de surveillance post-thérapeutique et aurait un intérêt pronostique.

La chimiothérapie semble être le traitement de choix devant le caractère agressif de la maladie, il s'agit le plus souvent d'une polychimiothérapie de type CHOP ou MACOP-B [3, 11], (Tableau I).

La chirurgie seule ou associée à une chimiothérapie ou à une radiothérapie adjuvante ne semble que rarement apporter un bénéfice [12, 17, 19]. Notre patient a été traité par le protocole CHOP en raison du haut grade du lymphome, la poursuite de la chimiothérapie jusqu'à 9 cycles a été décidée devant la réponse partielle constatée après 5 cycles, cependant l'adjonction d'une radiothérapie après la chimiothérapie ne semblait pas modifier la taille des lésions.

En dehors des autres facteurs pronostiques communs à tous les lymphomes non Hodgkiniens à savoir : un âge avancé supérieur à 60 ans, un mauvais état général, la présence de signes généraux et surtout d'un amaigrissement, un type histologique de haut grade, un taux élevé des LDH, l'envahissement de plus de deux sites extra-ganglionnaires, les facteurs liés au traitement dont la mauvaise réponse à la chimiothérapie ; l'insuffisance surrénalienne a été particulièrement relevée comme le facteur pronostique majeur. Levaltier [9] rapporte 16 cas de décès sur 19 dans un délai de 12,5 semaines dus dans la majorité des cas à des complications septiques éventuellement aggravées par la présence d'une insuffisance surrénalienne. Le traitement hormonal substitutif doit, en effet, être institué précocement avant toute chimiothérapie surtout chez les personnes âgées [7], il diminue le risque de décompensation aiguë bien que rare, et permet d'améliorer la survie des patients [3]. Dans certains cas, la surrénale récupère sa fonction après disparition de l'infiltration lymphomateuse [11], dans d'autres cas il s'agit d'une insuffisance surrénalienne irréversible [8]. Dans notre cas présenté, la fonction surrénalienne n'a pas été récupérée après la fin du traitement ce qui a nécessité la poursuite du traitement par l'hydrocortisone.

Le pronostic demeure très sombre dans la plupart des cas [14], une survie de 10 jours à 11 mois a été rapportée après le diagnostic par Al-Fiar [1]. Des cas de longue survie sont quand même décrits dans la littérature, May [12] rapporte un taux de survie à 8 ans chez un patient traité pour un lymphome surrénalien primitif de type T par chirurgie suivie d'une radiothérapie externe à 59 Gy en raison du caractère incomplet de l'exérèse. Wu [19] trouve un taux de survie de 52 mois à la suite d'un traitement par chirurgie et chimiothérapie. Yamamoto [20] a pu suivre son patient pendant 6 ans après traitement par chirurgie et chimiothérapie. Le recul de 3 mois est probablement insuffisant pour prédire l'évolution de notre malade tout en sachant que les moyens d'imagerie actuelle y compris le scanner restent peu sensibles dans le diagnostic des lésions résiduelles.

Conclusion

Le lymphome primitif des surrénales est une pathologie peu fréquente, son diagnostic doit faire partie des étiologies des tumeurs surrénaliennes bilatérales. Cette rareté explique l'absence de stratégie thérapeutique commune, toutefois une chirurgie d'exérèse extensive n'est pas justifiée et le traitement est basé essentiellement sur une polychimiothérapie agressive. Le pronostic reste globalement mauvais.

Références

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