Lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie des tumeurs germinales testiculaires. Revue de la littérature par le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie, groupe organes génitaux externes (CCAFU-OGE)

25 avril 2012

Auteurs : X. Durand, S. Culine, P. Camparo, C. Avancès, P. Sèbe, M. Soulié, J. Rigaud, et le sous-comité organes génitaux externes du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2012, 5, 22, 245-254




 




Abréviations


LDNRP : lymphadénectomie rétropéritonéale
TGNS : tumeur germinale non séminomateuse
TGS : tumeur germinale séminomateuse
PC : postchimiothérapie
MR : masses résiduelles
AFP : alpha-fœtoprotéine
HCG : human chorionic gonadotrophin
TDM : tomodensitométrie
TEP : tomographie par émission de positons
LDH : lactate déshydrogénase
TBC : territoire bilatéral complet
TUM : territoire unilatéral modifié


Introduction


À la faveur des progrès de l’imagerie, d’une meilleure compréhension de la biologie tumorale et du rôle des marqueurs et de la LDNRP PC, le taux de guérison des formes métastatiques des tumeurs germinales testiculaires dépasse aujourd’hui 75 % [1].


L’efficacité de cette approche permet de rechercher une réduction de morbidité des LDNRP PC. La sélection des patients par l’évaluation préopératoire des MR, la réduction des territoires de curage, le choix des voies d’abord, l’attitude adjuvante après ces curages sont les questions clés du bénéfice patient rapporté aux risques oncologiques encourus.


Seuls 25 % des patients qui récidivent après LDNRP pourront être guéris [2]. La plus grande rigueur dans l’indication et la technique de réalisation des LDNRP-PC est donc requise chez ces jeunes patients.


Enfin, la LDNRP dite « de rattrapage », contemporaine d’une progression clinique ou biologique de la maladie après chimiothérapie (le plus souvent deux lignes), est une situation rare grevée d’un fort taux de mortalité spécifique.


La présente revue vise à répondre à l’ensemble de ces questions d’actualité permettant de dégager une attitude diagnostique et thérapeutique, synthétisée dans les recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU) 2010 [3].


Méthodes


La recherche bibliographique a été réalisée sur le moteur de recherche Pubmed, utilisant les mots clés suivants : postchemotherapy retroperitoneal lymphadenectomy , retroperitoneal surgery , BEP chemotherapy , testicular non seminomatous germ cell tumor . La recherche a été effectuée sur les 20 dernières années. Seuls les articles originaux de langue anglaise et française ont été analysés. Quarante-huit articles originaux furent sélectionnés entre novembre 1992 et septembre 2010, d’après leur pertinence par rapports aux questions soulevées par cette revue. Six articles supplémentaires, de recommandations ou séries « historiques » complètent cette revue.


La sélection des patients par l’évaluation préopératoire des masses résiduelles


Les MR peuvent enfermer un tissu fibreux ou nécrotique, correspondant à une situation de faible risque.


Elles peuvent contenir du tératome, tumeur maligne d’évolution imprévisible. Sa croissance et l’envahissement des structures adjacentes (growing teratoma syndrome ) posent des problèmes de résécabilité [4] (Figure 1), alors que sa transformation somatique maligne en rhabdomyosarcome, angiosarcome ou adénocarcinome chimiorésistants survient dans 6 à 8 % des cas [5].


Figure 1
Figure 1. 

Aspects TDM, vue peropératoire et macroscopie pathologique d’une masse résiduelle tératomateuse.




Enfin, les MR peuvent contenir de la tumeur germinale active, situation associée à un taux de survie à cinq ans de 64 % [6].


Ces contingents histologiques se distribuent dans les séries récentes en : 35–50 % de fibrose, 35–60 % de tératome et 2–15 % tumeur active après une ligne chimiothérapie [7, 8]. Le taux de tumeur active croît lors des curages après plusieurs lignes de chimiothérapie, entre 28 et 50 % [9].


Un patient sur deux, dont la LDNRP contient de la fibrose, pourrait donc théoriquement éviter une chirurgie lourde et l’impact psychologique dévastateur d’une annonce de récidive.


La tomodensitomlétrie (TDM)


Oldenburg et al., en 2003, ont rapporté un taux de tumeur résiduelle de 33 % (7 % de tumeur active et 26 % de tératome) au sein de curages inférieur à 20mm [10]. En abaissant la limite inférieure à 15mm, il persiste 21 % de tumeur résiduelle (tératome ou tumeur active) au sein de curages [11]. En cas de TDM « normalisés » (masse résiduelle<10mm), Fossa et al., en 1989, à propos de 37 patients, ont rapporté 32 % de tératome et 2,7 % de tumeur active [12] et Richie 10,5 % de tumeur active [13].


La taille des MR n’est pas discriminante pour infirmer l’existence de tumeur active ou de tératome, à la réserve près que les critères internationaux RECIST institués en 2000 n’étaient pas utilisés dans ces études pour l’évaluation des MR.


À propos de 40 patients, Husband et al. ont rapporté une différence significative entre la densité des MR et l’existence de tératome ou de tumeur viable (37,7±4,8UH versus 18,7±7,8UH) [14]. Cette donnée a été infirmée par plusieurs séries [15, 16].


L’échec diagnostique de la TDM pose la question de la définition même d’une masse résiduelle : structure tissulaire supra centimétrique ? Toute structure visible ? Comment mesurer la masse (grand axe frontal, longitudinal) ? La cinétique de régression volumique sera certainement à l’avenir un élément fondamental du diagnostic.


La tomographie par émission de positons (TEP)


L’étude de Santis, à propos de 51 cas, a clairement montré le bénéfice clinique apporté par la TEP 18 FDG dans l’évaluation des MR après chimiothérapie des TGS métastatiques. Cent pour 100 des 19 MR supérieures à 3cm et 95 % des MR inférieures à 3cm ont été correctement caractérisées par la TEP dans cette série [17]. Cet examen est devenu un standard d’évaluation de ces situations.


La question des TGNS métastatiques est plus complexe. Le groupe d’étude allemand a publié la seule étude portant sur l’évaluation en TEP 18 FDG, PC, des TGNS. Il a conclu, sur une série de 121 patients, à l’impossibilité pour la TEP de prédire l’existence de tumeur viable de manière plus précise que l’association de la TDM et des marqueurs biologiques. La prédiction de tumeur viable dans cette série était correcte dans seulement 56 % des cas [18].


De Wit et al. ont évalué la valeur de la TEP dans l’évaluation primaire des métastases rétropéritonéales de TGNS de stade I/II. Malgré une meilleure spécificité, sensibilité et valeur prédictive positive de la TEP par rapport à la TDM, cet examen n’a pas apporté de gain de valeur prédictive négative, critère principal d’évaluation de cette étude (78 % versus 71 %) [19].


L’histologie initiale de la pièce d’orchidectomie


La mise en évidence de tératome au sein de la pièce d’orchidectomie semble prédictive de la nature tumorale (tératome ou tumeur viable) des MR comme l’ont montré Carver et al. à propos de 532 patients en analyse multivariée [20]. Beck et al. ont rapporté une incidence de tumeur résiduelle de 85,6 % versus 48 %, selon qu’il y ait ou pas de tératome initial [21]. Williams a publié plus récemment une série de 44 curages postchimiothérapie dans une population de tératomes (purs ou mixés) testiculaires : 77 % de tumeur résiduelle à été mis en évidence au sein des MR dont 72 % de tératome [22].


À l’inverse, son absence ne prédit pas un curage indemne de tératome. Toner et al. ont montré que 33 % des patients de sa série sans tératome initial avaient du tératome sur la pièce du curage [11]. Parmi 51 pièces de LDNRP-PC contenant du tératome, Loehrer et al. ont mis en évidence 28 % d’absence de tératome sur la pièce initiale d’orchidectomie [23]. Pour Beck et al., près de la moitié des patients indemnes de tératome testiculaire ont du tératome au sein de la pièce de LDNRP.


Les modèles statistiques prédictifs


Toner et al. furent les premiers à promouvoir un outil statistique utilisant : la taille des MR inférieure à 15mm, la décroissance supérieure à 90 % de cette taille après chimiothérapie et les taux d’AFP et de LDH. Si 83 % des MR fibreuses sont correctement prédites par ce modèle, le taux de faux négatifs atteint 20 % [11]. Plus récemment, Vergouwe et al. ont publié une analyse multicentrique portant sur plus de 1000 LDNRP utilisant les six variables suivantes : absence de tératome initial, AFP et HCG normales, LDH élevées, tailles faibles des MR, réduction de taille importante postchimiothérapie. L’aire sous la courbe ROC dans le modèle de prédiction de la nécrose a été de 0,84. La pertinence de ce modèle a été diminuée dans le sous-groupe des LDNRP-PC [24]. Le groupe d’étude allemand a tenté d’affiner le modèle précédemment cité en intégrant deux paramètres : le taux d’AFP inférieur à 20ng/ml et la décroissance supérieure à 90 % des MR. La précision du test a atteint seulement 75 %, la sensibilité à prédire la nécrose a été de 52 % et la spécificité de 87 % [25]. Ces résultats ne sont pas adaptés à une application clinique.


La réduction des territoires de curage


Rationnel anatomique


Les études lymphoscintigraphiques menées dans les années 1960 ont d’emblée montré la possibilité de crossover métastatique et d’extension lymphonodale suprahilaire conduisant à des curages extensifs de morbidité peu acceptable (néphrectomies, ascites chyleuses, plaies digestives). En 1983, à propos de 104 patients ayant une TGNS de stade II, Donohue et al. ont publié une étude limitant les voies de l’extension lymphonodale du cancer du testicule. Les tumeurs droites donnaient des métastases interaortico-caves dans 93 % des cas. Les tumeurs gauches des métastases para-aortiques et préaortiques dans 86 et 88 % des cas. Le territoire iliaque commun homolatéral était atteint dans plus de 14 % des cas, mais les territoires iliaque commun controlatéral et suprahilaire homolatéral étaient exceptionnellement concernés pour les tumeurs de stade IIA [1]. De même, Ray et al. ont montré qu’en cas de métastases uniques, les tumeurs gauches ne s’étendaient que dans le territoire de drainage homolatéral, contrairement aux tumeurs testiculaires droites [26]. Ces études ont initié la réflexion sur la réduction des territoires de LDNRP.


Par ailleurs, les supports neuro-anatomiques de l’éjaculation comprennent les chaînes sympathiques paravertébrales dont les ganglions sympathiques, les rameaux efférents postsynaptiques de T11 à L3, ainsi que le plexus hypogastrique inférieur (Figure 2). Ces structures sont bilatérales et symétriques. La conservation unilatérale des structures nerveuses conduit à une conservation de l’éjaculation antérograde dans 85 % des cas environ [27]. Certains auteurs ont également proposé une technique de préservation nerveuse associée à une LDNRP-PC bilatérale avec un taux d’éjaculation variant de 79 à 88 % [28].


Figure 2
Figure 2. 

Supports neuroanatomiques de l’éjaculation : chaîne sympathique paravertébrale (A), fibres sympathiques postganglionnaires (B), plexus hypogastrique supérieur (C).




La réalisation dans les années 1980 de LDNRP en TUM a eu pour objectif de réduire les effets secondaires et en particulier l’anéjaculation, tout en préservant l’efficacité carcinologique de la LDNRP en TBC, standard des limites de curage du cancer du testicule (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Limites de curage, bilatéral complet (A), unilatéral modifié droit (B) et gauche (C).




Validité carcinologique des curages modifiés


En 1989, Fossaet al. ont rapporté dans leur série 5,7 % de tératome en dehors du territoire modifié [12]. En 1998, Rabbani et al. ont mis en évidence 2,6 % de tératome en dehors du TUM [29]. Les résultats de Wood et al. ont confirmé la distribution des métastases lymphonodales controlatérales avec 8 % de localisations tumorales en dehors du TUM [30].


Ces séries historiques concernent des LDNRP de MR de volumes variables. Les données plus récentes ont permis de mieux préciser le risque théorique de crossover de l’extension lymphonodale, connu en particulier pour les tumeurs testiculaires droites.


L’examen extemporané des pièces de lymphadénectomie a été évalué par Aprikian sur une série de 40 LDNRP, dont 21 réalisées en TUM, à partir d’un examen extemporané confirmant la nécrose ou la fibrose des MR. Quatorze pour cent de récidive ont été rapportées dans le groupe TUM contre 26 % dans le groupe du TBC. Aucune de ces récidives n’a concerné le rétropéritoine [31]. De même, Herr a publié une étude similaire où 37 curages (sur 62) ont concerné le TUM à partir de données extemporanées négatives : 14 récidives (23 %) ont été rapportées dont une seule dans le rétropéritoine, issue du groupe TUM, avec un recul moyen de six ans. L’auteur a noté un taux de complication significativement moindre dans le groupe TUM par rapport au TBC [32]. La taille des MR et la négativité de l’examen extemporané ont été, pour ces auteurs, des outils valides de sélection des patients pouvant bénéficier de la réduction du territoire de LDNRP.


Plus récemment, trois équipes ont rapporté l’expérience de centres tertiaires en matière de TM. L’université d’Indiana a sélectionné 100 patients ayant des MR de faible volume, macroscopiquement visibles dans le territoire homolatéral à la tumeur testiculaire initiale. Avec un recul moyen de 31,9 mois, seulement quatre récidives ont été rapportées, toutes en dehors du rétropéritoine. La survie sans récidive à cinq ans atteignait 95 % dans cette série dont les analyses pathologiques rapportaient pourtant 62 % de tératome et 2 % de tumeur germinale active [33]. Un groupe d’étude allemand a confirmé ces résultats à propos de 85 patients, répartis dans un groupe TUM ou TBC selon la taille des MR (>5cm), la latéralité de la tumeur initiale et le siège des MR (en dehors du territoire interaortico-cave). Là encore, quatre récidives ont été publiées : trois en dehors du TBC et une seule, (para-aortique) dans le groupe TM. Le taux de complications a été très en faveur du TUM. Le taux d’éjaculation antégrade a été de 85 % dans le groupe TUM contre 25 % dans le groupe TBC [34].


Enfin, Witthuhn et al. ont publié 38 LDNRP-PC en TUM et 36 en TBC : trois décès ont été rapportés dans le groupe TBC (deux par évolution de la maladie et une fistule aorto-duodénale). Deux récidives se sont produites dans chacun des groupes avec un recul moyen de 28 mois. Ces études témoignent de la validité du TUM tant en réduction de la morbidité qu’en contrôle carcinologique, au prix d’une sélection des patients : MR inférieure à 5cm, tumeurs initialement gauches et/ou extension du même côté que la tumeur testiculaire, absence d’extension macroscopique inter aortico-cave [35].


Ehrlich a publié une validation rétrospective de ces critères à propos d’une série de 50 LDNRP-PC consécutives, toutes réalisées en TBC. Aucun crossover n’a été mis en évidence pour les stades initiaux IS, IIA, IIB gauches. Les tumeurs droites étaient associées à un crossover métastatique dans 20 % des cas, de même que les tumeurs de stade IIC et III, qui justifient pour les auteurs d’un curage en TBC [36].


Enfin, Heidenreich a publié la série la plus importante, rétrospective, issue de deux centres de référence, à propos de 54 LDNRP en TBC et 98 en TUM, sélectionnés sur la taille (<5cm) des MR et sur l’homolatéralité des MR à la tumeur testiculaire. Avec un recul moyen de 39 mois, les taux de survie sans récidive ont été respectivement de 92,8 et 78,6 % pour le groupe TUM et TBC. Une seule récidive a été publiée dans le groupe TUM. Cette étude ne prouve pas d’avantage significatif du TUM, en termes de complications ou d’interventions chirurgicales complémentaires (19,1 %) [8].


Au total, eu égard à son taux de conservation d’éjaculation antérograde, à son efficacité carcinologique, à son taux de complications postopératoires, la LDNRP-PC en TUM peut être considérée comme une option valide pour des patients sélectionnés : petite masse résiduelle localisée dans le territoire homolatéral du testicule tumoral gauche. La LDNRP-PC en TBC est indiqué de manière systématique en cas : adénopathie en dehors du territoire du curage modifié sur la TDM initial ; découverte d’une adénopathie palpable en peropératoire en dehors du territoire du curage modifié. La LDNRP-PC en TBC avec technique de conservation nerveuse lorsqu’elle est possible reste le standard de traitement.


Aspects techniques chirurgicaux


Les voies d’abord des curages


La voie médiane xypho-pubienne est l’abord de prédilection de cette intervention. La voie d’abord en chevron bi-sous-costale peut s’avérer utile pour la dissection de masses suprahilaires. L’exérèse de MR rétrocrurales peut nécessiter un abord thoraco-abdominal dont la morbidité est plus importante [37].


La voie d’abord laparoscopique concerne de petites séries à faible recul. Rassweiler et al. ont publié la conversion de cinq interventions sur neuf (7 stades IIC et 2 stades IIB). Les résultats oncologiques n’ont pu être évalués compte tenu du caractère nécrotique des neuf prélèvements [38]. Palese et Permponkosol ont rapporté l’expérience de l’université du Maryland à propos de 16 LDNRP PC. Les 42,8 % de complications, dont les trois-quarts majeures et vasculaires et les 25 % de conversions rendent compte de la difficulté technique de ce type d’abord. Aucune récidive rétropéritonéale à trois ans n’a été rapportée [39, 40]. Maldonado et al. ont publié une série de 17 patients ayant des MR supérieures à 1cm, traités par LDNRP TMU [41]. Outre la faisabilité de l’intervention, les auteurs ont rapporté deux récidives avec un recul moyen de 26 mois. Albqami a publié une plus large expérience à propos de 59 patients (43 IIB, 16 IIC). La durée opératoire de 281minutes, les pertes sanguines évaluées à 165ml, l’hospitalisation de 3,8jours ont conforté les arguments de faisabilité de l’intervention. Les résultats oncologiques : 1,2 % de récidive rétro péritonéale avec 53 mois de suivi [42].


Au total, cette voie d’abord n’a pas prouvé dans cette indication un quelconque bénéfice clinique pour le patient et sa validité oncologique reste à évaluer. Elle doit être réservée en phase dévaluation à des équipes entraînées et pour des patients sélectionnés, avec des MR faible volume.


Les complications postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie


Les complications postopératoires de cette chirurgie ont fortement décrues depuis une quinzaine d’années, estimées autour de 10 % [43]. La majorité concerne les iléus postopératoires, les infections de paroi, les hyperamylasémies transitoires. Deux pour cent concernent les syndromes occlusifs, les ascites chyleuses, les insuffisances rénales aiguës [44].


Les interventions chirurgicales complémentaires des postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie


Les interventions chirurgicales complémentaires concernent 20 à 30 % des cas. Il s’agit de néphrectomies (5 %), de résection±prothèse (1,5 %) ou de remplacement (2,5 %) de la veine cave inférieure, de remplacement aortique (1,3 %), de résections digestives (3,8 %) ou hépatiques (5 %) qui surviennent dans les situations les plus avancées, les curages de seconde intention ou les RPLND de rattrapage [45, 46, 47].


Les résections vasculaires peuvent être anticipées à partir d’arguments cliniques et radiologiques tels que le stade, les rapports morphologiques en imagerie magnétique entre les MR et les gros vaisseaux (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Apport de l’imagerie préopératoire (reconstruction TDM 3D) dans l’exérèse d’une masse résiduelle rétrocave. Vues TDM, peropératoires et pathologique.




La technique du split and roll a pour but d’éviter la dissection sous-adventitielle aortique qui engendre un risque de rupture secondaire. L’invasion directe du mur aortique ou de la paroi veineuse cave inférieure nécessite la résection en bloc du vaisseau et l’interposition d’un greffon prothétique. La résection de la veine cave inférieure n’implique pas un geste de reconstruction constant [45].


Les LDNRP PC des séminomes semblent grever d’une morbidité plus importante. Les interventions chirurgicales complémentaires y sont plus fréquentes que pour les TGNS (38,1 % versus 26,8 % p =0,02), de même que les complications peropératoires [48].


Imagerie préopératoire


La TDM thoraco abdopelvien est l’examen de référence qui permet de diagnostiquer les MR, d’évaluer leur évolution volumique selon des critères aujourd’hui précis et codifiés (mesure du plus grand diamètre axial) aboutissant à la classification RECIST de réponse tumorale à la chimiothérapie. L’imagerie par résonnance magnétique s’avère utile dans la planification préopératoire en précisant les rapports des MR avec les organes de voisinage, en particulier les axes vasculaires.


Résultats oncologiques globaux - attitudes adjuvantes


Il n’existe pas de critère anatomopathologique de qualité d’exérèse (nombre de ganglion) en dehors du caractère complet de la résection, fondamental du point de vue pronostique.


En cas de fibrose sur la pièce de LDNRP, Carver et al. [49] ont rapporté un taux de survie globale de 95 %, la surveillance est requise.


Le pronostic global de l’évolution tératomateuse est sombre en dehors de la résection chirurgicale complète et précoce. La survie sans récidive à dixans a été évaluée à 76 % [50]. La résection manifestement incomplète de tératome doit faire discuter une reprise chirurgicale.


La découverte de tumeur dans le spécimen du curage indique une chimiothérapie, mais cette attitude n’a pas prouvé de bénéfice en survie globale, en particulier pour des tumeurs contenant moins de 10 % de tumeur et réséquées de manière complète en zone saine. Cependant le taux de survie sans récidive est lors péjoré (64 % à 5ans), en particulier en cas de chirurgie incomplète, de haut risque IGCCCG ou de cellules viables supérieures à 10 % [6].


Indications des postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie- Recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie 2010


La LDNRP-PC pour les TGNS est indiquée pour toute MR supracentimétrique. La résection doit être effectuée dans les trois mois suivant l’achèvement de la chimiothérapie, idéalement le plus tôt possible. Parmi le peu de données disponibles sur le timing , Hendry et al. ont montré une diminution de survie globale à cinq ans si l’on attend la progression de 89 à 56 % [51].


La LDNRP-PC pour les TGS purs concernent des cas très sélectionnés : 97 % des MR de séminomes métastatiques correctement traités ne contiennent que de la nécrose. Les rares indications doivent également tenir compte de la cinétique de régression volumique des MR après chimiothérapie et une période de six mois est admise avant d’évaluer les MR. La résection est indiquée pour toute MR supérieure à 3cm, hyper métabolique en TEP.


L’exérèse des MR doit être complète quelles que soient les résections viscérales et/ou vasculaires associées nécessaires. Dans tous les cas, le cordon doit être enlevé en totalité jusqu’à l’orifice inguinal interne.


Cas particulier des postopératoires des lymphadénéctomies rétropéritonéales postchimiothérapie « à haut risque »


En dehors des MR « à marqueurs négativés » évoquées ci-dessus, la LDNRP trouve une place dans des situations dites « de rattrapage ». Cette dénomination regroupe quatre situations très différentes qui partagent un pronostic sombre et un risque de récidive de la maladie globalement multiplié par quatre (45 % versus 12 %) [52].


La LDNRP après chimiothérapie de sauvetage se caractérise par un taux de résection incomplète plus important et l’existence de tumeur viable au sein des MR dans plus de 50 % des cas, qui se traduit par un taux de survie sans récidive à long terme de 44 %. Ce taux s’élève à 77 % en cas de tératome [53]. Le caractère complet de la résection est un élément fondamental du pronostic de la maladie métastatique.


La LDNRP dans un contexte de marqueurs élevés (desperation surgery ), historiquement grevée d’un pronostic très sombre, semble, dans des séries récentes, permettre l’obtention de taux de guérison de 20 à 50 %, chez des patients sélectionnés. L’existence de métastases ganglionnaires plutôt que viscérales, l’élévation de l’AFP plutôt que des HCG sont des critères de pronostic moins défavorable [30].


Les patients ayant des MR réputées non résécables ont un pronostic catastrophique : 90 % de récidives et 21 % de survie globale [6].


Les secondes LDNRP composent le dernier groupe à risque. Cette chirurgie de reprise est techniquement difficile, avec un taux de complications important. Le taux de survie chute de 84,1 à 55 % dans le groupe des patients subissant une seconde chirurgie rétropéritonéale [6].


Conclusion


La LDNRP est une séquence thérapeutique indispensable en cas de MR après chimiothérapie et normalisation des marqueurs. Le taux de guérison des formes métastatiques par cette attitude, approche 78 %. De nombreuses questions restent néanmoins posées en 2011 : définition tomodensitométrique d’une masse résiduelle, prédiction préopératoire de sa nature histologique, validité carcinologique de la réduction des territoires de curage..


Quelle que soit l’option envisagée, le caractère complet de la résection semble être le critère pronostique majeur. Les situations de rattrapage sont grevées d’un pronostic sombre.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

POINTS ESSENTIELS


Absence d’outil préopératoire permettant de prédire la nature tumorale active ou tératomateuse ou fibreuse des MR.
Les indications de la LDNRP PC selon les recommandations du CCAFU sont :
pour les TGS : masse résiduelle supérieure à 3cm avec une activité hypermétabolique à la TEP. Un recul de six mois PC est admis pour juger de l’évolution des MR,
pour les TGNS : masse résiduelle supracentimétrique, dans les trois mois suivant l’achèvement de la chimiothérapie.


La LDNRP comprend l’exérèse de toutes les MR avec :
cordon spermatique en totalité jusqu’à l’orifice inguinal interne,
ensemble des ganglions rétropéritonéaux dans le territoire de drainage.


La LDNRP en TUM infrahilaire est le standard et doit être systématique en cas :
adénopathie en dehors du territoire du curage modifié sur la TDM initiale,
découverte d’une adénopathie palpable en peropératoire en dehors du territoire du curage modifié.


La LDNRP en TUM, moins morbide, est sans doute une option carcinologique valide chez des patients sélectionnés.
La voie d’abord de référence est la voie chirurgicale ouverte, un abord laparoscopique peut être réalisé à condition de respecter toutes les règles oncologiques.
La LDNRP a une place dans les situations de rattrapage, en particulier lors de l’ascension des marqueurs après chimiothérapie de sauvetage.
La compétence et la multidisciplinarité nécessaires à cette chirurgie lourde seront plus volontiers réunies au sein de centres experts.




Références



Donohue J.P., Zachary J.M., Maynard B.R. Distribution of nodal metastases in nonseminomatous testis cancer J Urol 1982 ;  128 : 315-320
Fléchon A., Tavernier E., Boyle H., Meeus P., Rivoire M., Droz J.P. Long-term oncological outcome after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with metastatic nonseminomatous germ cell tumour BJU Int 2010 ;  106 (6) : 779-785
Durand X., Rigaud J., Avances C., Camparo P., Culine S., Iborra F., et al. Oncology Committee of the French Association of Urology (CCAFU). [Recommendations Onco-Urology 2010: Germ cell testicular tumors] Prog Urol 2010 ;  20Suppl. 4 : S297-S309 [inter-ref]
Spiess P.E., Pisters L.L., Liu P., et al. Malignant transformation of testicular teratoma: a chemoresistant phenotype Urol Oncol 2008 ;  26 : 595-599 [cross-ref]
Necchi A., Colecchia M., Nicolai N., Piva L., Catanzaro M., Biasoni D., et al. Towards the definition of the best management and prognostic factors of teratoma with malignant transformation: a single-institution case series and new proposal BJU Int 2011 ;  107 (7) : 1088-1094 [cross-ref]
Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R., Germà-Lluch J.R., Bouzy J., Ragan D., et al. Viable malignant cells after primary chemotherapy for disseminated nonseminomatous germ cell tumors: prognostic factors and role of postsurgery chemotherapy--results from an international study group J Clin Oncol 2001 ;  19 (10) : 2647-2657
Steyerberg E.W., Keizer H.J., Fosså S.D., Sleijfer D.T., Toner G.C., Schraffordt Koops H., et al. Prediction of residual retroperitoneal mass histology after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumor: multivariate analysis of individual patient data from six study groups J Clin Oncol 1995 ;  13 (5) : 1177-1187
Heidenreich A., Pfister D., Witthuhn R., Thüer D., Albers P. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular cancer: radical or modified template resection Eur Urol 2009 ;  55 (1) : 217-224
Eggener S.E., Carver B.S., Loeb S., et al. Pathologic findings and clinical outcome of patients undergoing retroperitoneal lymph node dissection after multiple chemotherapy regimens for metastatic testicular germ cell tumors Cancer 2007 ;  109 : 528-535 [cross-ref]
Oldenburg J., Alfsen G.C., Lien H.H., et al. Postchemotherapy retroperitoneal surgery remains necessary in patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumor masses J Clin Oncol 2003 ;  21 : 3310-3317 [cross-ref]
Toner G.C., Panicek D.M., Heelan R.T., et al. Adjunctive surgery after chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: recommendations for patient selection J Clin Oncol 1990 ;  8 : 1683-1694
Fossa S.D., Ous S., Lien H.H., Stenwig A.E. Post-chemotherapy lymph node histology in radiologically normal patients with metastatic nonseminomatous testicular cancer J Urol 1989 ;  141 : 557-559
Richie J.P. The surgical management of advanced abdominal disease Semin Urol 1984 ;  2 : 238-243
Husband J.E., Hawkes D.J., Peckham M.J. CT estimations of mean attenuation values and volume in testicular tumors: a comparison with surgical and histologic findings Radiology 1982 ;  144 : 553-558
Donohue J.P., Rowland R.G., Kopecky K., et al. Correlation of computerized tomographic changes and histological findings in 80 patients having radical retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy for testis cancer J Urol 1987 ;  137 : 1176-1179
Stomper P.C., Jochelson M.S., Garnick M.B., Richie J.P. Residual abdominal masses after chemotherapy for nonseminomatous testicular cancer: correlation of CT and histology AJR Am J Roentgenol 1985 ;  145 : 743-746
de Santis M., Becherer A., Bokemeyer C., et al. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial J Clin Oncol 2004 ;  22 : 1034-1039 [cross-ref]
Oechsle K., Hartmann M., Brenner W., et al. [18F]-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in nonseminomatous germ cell tumors after chemotherapy: the German multicenter positron emission tomography study group J Clin Oncol 2008 ;  26 : 5930-5935 [cross-ref]
de Wit M., Brenner W., Hartmann M., et al. [18F]-FDG-PET in clinical stage I/II non-seminomatous germ cell tumours: results of the German multicentre trial Ann Oncol 2008 ;  19 : 1619-1623 [cross-ref]
Carver B.S., Bianco F.J., Shayegan B., et al. Predicting teratoma in the retroperitoneum in men undergoing post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection J Urol 2006 ;  176 : 100-103 [cross-ref]
Beck S.D., Foster R.S., Bihrle R., et al. Teratoma in the orchiectomy specimen and volume of metastasis are predictors of retroperitoneal teratoma in postchemotherapy nonseminomatous testis cancer J Urol 2002 ;  168 : 1402-1404 [cross-ref]
Williams SB, Kacker R, Steele GS, Richie JP. Primary vs. post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection (RPLND) in patients with presence of teratoma at orchiectomy. Urol Oncol 2010 Feb 27. [Epub ahead of print], in press.
Loehrer P.J., Hui S., Clark S., et al. Teratoma following cisplatin-based combination chemotherapy for nonseminomatous germ cell tumors: a clinicopathological correlation J Urol 1986 ;  135 : 1183-1189
Vergouwe Y., Steyerberg E.W., Foster R.S., et al. Predicting retroperitoneal histology in postchemotherapy testicular germ cell cancer: a model update and multicentre validation with more than 1000 patients Eur Urol 2007 ;  51 : 424-432 [cross-ref]
Albers P., Weissbach L., Krege S., et al. Prediction of necrosis after chemotherapy of advanced germ cell tumors: results of a prospective multicenter trial of the German Testicular Cancer study group J Urol 2004 ;  171 : 1835-1838 [cross-ref]
Ray B., Hajdu S.I., Whitmore W.F. Proceedings: distribution of retroperitoneal lymph node metastases in testicular germinal tumors Cancer 1974 ;  33 : 340-348 [cross-ref]
Pettus J.A., Carver B.S., Masterson T., Stasi J., Sheinfeld J. Preservation of ejaculation in patients undergoing nerve-sparing postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for metastatic testicular cancer Urology 2009 ;  73 (2) : 328-331 [cross-ref]
Jacobsen K.D., Ous S., Waehre H., et al. Ejaculation in testicular cancer patients after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection Br J Cancer 1999 ;  80 : 249-255 [cross-ref]
Rabbani F., Goldenberg S.L., Gleave M.E., Paterson R.F., Murray N., Sullivan L.D. Retroperitoneal lymphadenectomy for post-chemotherapy residual masses: is a modified dissection and resection of the residual mass sufficient ? Br J Urol 1998 ;  81 : 295-300 [cross-ref]
Wood D.P., Herr H.W., Motzer R.J., Reuter V., Sogani P.C., Morse M.J., et al. Surgical resection of solitary metastases after chemotherapy in patients with nonseminomatous germ cell tumors and elevated serum tumor markers Cancer 1992 ;  70 (9) : 2354-2357 [cross-ref]
Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F., Bosl G.J. Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors Cancer 1994 ;  74 : 1329-1334 [cross-ref]
Herr H.W. Does necrosis on frozen-section analysis of a mass after chemotherapy justify a limited retroperitoneal resection in patients with advanced testis cancer? Br J Urol 1997 ;  80 : 653-657
Beck S.D., Foster R.S., Bihrle R., Donohue J.P., Einhorn L.H. Is full bilateral retroperitoneal lymph node dissection necessary for postchemotherapy residual tumor? Cancer 2007 ;  110 : 1235-1240 [cross-ref]
Pfister D., Ohlmann C.H., Thuer D., Sahi D., Heidenreich A. Post-chemotherapy retroperitoneal resection of residual masses in germ cell cancer with modified template resection J Urol 2007 ;  177 (Suppl.) : 330
Witthuhn R., De Geeter P., Albers P. Retroperitoneal residual tumor resection (RTR) for testicular cancer–template instead of full bilateral resection J Urol 2007 ;  177 (Suppl.) : 331
Ehrlich Y., Yossepovitch O., Kedar D., Baniel J. Distribution of nodal metastases after chemotherapy in nonseminomatous testis cancer: a possible indication for limited dissection BJU Int 2006 ;  97 : 1221-1224 [cross-ref]
Fujioka T., Nomura K., Okamoto T., Aoki H., Ohhori T., Kubo T. Retroperitoneal lymph node dissection for testicular tumors using the thoracoabdominal approach Int Surg 1993 ;  78 : 154-158
Rassweiler J.J., Scheitlin W., Heidenreich A., et al. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell tumors: indications and limitations J Urol 1996 ;  156 : 1108-1388[2009;73:328–31].
 [cross-ref]
Palese M.A., Su L.M., Kavoussi L.R. Laparoscopic retroperitoneal lymph nodelymphadenectomy in staging and dissection after chemotherapy Urology 2002 ;  60 : 130-134 [inter-ref]
Permpongkosol S., Lima G.C., Warlick C.A., et al. Postchemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: evaluation of complications Urology 2007 ;  69 : 361-365 [inter-ref]
Maldonado-Valadez R., Schilling D., Anastasiadis A.G., Sturm W., Stenzl A., Corvin S. Post-chemotherapy laparoscopic retroperitoneal lymph-node dissection in testis cancer patients J Endourol 2007 ;  21 (12) : 1501-1504 [cross-ref]
Albqami N., Janetschek G. Laparoscopic retroperitoneal lymph-node dissection in the management of clinical stage I and II testicular cancer J Endourol 2005 ;  19 (6) : 683-692 [cross-ref]
Mosharafa A.A., Foster R.S., Koch M.O., Bihrle R., Donohue J.P. Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer J Urol 2004 ;  171 : 1839-1841 [cross-ref]
Leibovitch I., Mor Y., Golomb J., Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites J Urol 2002 ;  167 : 449-457 [cross-ref]
Stephenson A.J., Tal R., Sheinfeld J. Adjunctive nephrectomy at post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell testicular cancer J Urol 2006 ;  176 : 1996-1999 [cross-ref]
Beck S.D., Foster R.S., Bihrle R., Koch M.O., Wahle G.R., Donohue J.P. Aortic replacement during post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection J Urol 2001 ;  165 : 1517-1520 [cross-ref]
Duty B., Daneshmand S. Resection of the inferior vena cava without reconstruction for urologic malignancies Urology 2009 ;  74 (6) : 1257-1263 [inter-ref]
Mosharafa A.A., Foster R.S., Leibovich B.C., Bihrle R., Johnson C., Donohue J.P. Is post-chemotherapy resection of seminomatous elements associated with higher acute morbidity? J Urol 2003 ;  169 (6) : 2126-2218 [cross-ref]
Carver B.S., Shayegan B., Serio A., Motzer R.J., Bosl G.J., Sheinfeld J. Long-term clinical outcome after postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in men with residual teratoma J Clin Oncol 2007 ;  25 (9) : 1033-1037 [cross-ref]
Svatek R.S., Spiess P.E., Sundi D., Tu S.M., Tannir N.M., Brown G.A., et al. Long-term outcome for men with teratoma found at postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection Cancer 2009 ;  115 (6) : 1310-1317 [cross-ref]
Hendry W.F., Norman A.R., Dearnaley D.P., et al. Metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis: results of elective and salvage surgery for patients with residual retroperitoneal masses Cancer 2002 ;  94 : 1668-1676 [cross-ref]
Donohue J.P., Leviovitch I., Foster R.S., Baniel J., Tognoni P. Integration of surgery and systemic therapy: results and principles of integration Semin Urol Oncol 1998 ;  16 (2) : 65-71
Rick O., Bokemeyer C., Weinknecht S., Schirren J., Pottek T., Hartmann J.T., et al. Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer J Clin Oncol 2004 ;  22 (18) : 3713-3719 [cross-ref]






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