L'utilisation des liquides de conservation en transplantation rénale

21 avril 2006

Mots clés : Rein, Transplantation, ischémie, reperfusion, conservation.
Auteurs : BADET L., EUGENE M., HAUET T:, BARROU B
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 25-31
La reprise de fonction rénale semble au moins en partie conditionner la survie de greffons rénaux au long cours. L'utilisation de plus en plus fréquente de transplants provenant de donneurs "marginaux" rend nécessaire l'optimisation des conditions de conservation des organes et il parait certain que de la qualité du liquide de conservation va en partie dépendre la reprise de fonction. Un nombre croissant de solutions de conservation de qualité très variable est utilisé en France sans qu'un minimum d'informations sur leurs caractéristiques et les résultats à attendre ne soient diffusés. Cette mise au point largement inspirée des conclusions rapportées par un groupe de travail constitué à la demande de l'Agence de Biomédecine, fait le point à partir de travaux expérimentaux et cliniques publiés sur les caractéristiques essentielles que doivent présenter les solutions de conservation pour pouvoir être effectivement utilisables. L'Eurocollins et toutes les autres solutions ne contenant pas d'imperméant ou de colloïde donnent de moins bons résultats cliniques et ne doivent plus être utilisées lors des prélèvements multi organes. Faute d'un nombre insuffisant de données cliniques actuellement publiées, il n'est cependant pas possible de recommander parmi les autres liquides de conservation une solution qui serait meilleure que toutes les autres même si des arguments expérimentaux et cliniques incitent à utiliser des solutions de type extracellulaire et utilisant comme colloïde un Poly Ethylène Glycol. Les modalités d'utilisation des solutions étant très variables, nous avons enfin essayé de donner quelques recommandations qui devraient permettre d'harmoniser les pratiques des équipes de transplantation.



Les conditions de conservation des organes durant et après leur prélèvement et jusqu'à leur revascularisation semblent jouer un rôle clef dans leur fonctionnement à court terme (nécrose tubulaire aiguë) et long terme (néphropathie chronique du greffon). Des lésions tissulaires plus au moins réversibles vont en effet se constituer durant les périodes d'ischémie froide et chaude puis s'aggraver au moment de la reperfusion de l'organe. Une simple séquence d'ischémie reperfusion accroït l'immunogénicité du greffon en augmentant l'expression des molécules de classe I et II du CMH [4, 37], ainsi que celle des molécules d'adhésion, et renforce la réponse inflammatoire par l'activation de l'adhésion cellulaire et de la cascade des cytokines [21].

Il parait clair aujourd'hui que ces lésions peuvent au moins en partie, intervenir dans la dysfonction chronique des greffons et jouer un rôle dans leur survie globale.

La mise au point que nous présentons est issue du travail effectué par un groupe de réflexion créé à la demande de l'Etablissement Français des Greffes en 2003 dont l'objectif à été d'émettre des recommandations sur l'utilisation des liquides de conservation en transplantation. Plusieurs éléments ont participé à la constitution de ce groupe de réflexion:

- la pénurie d'organes rend les greffons précieux

- les équipes de transplantation se trouvent de plus en plus confrontées à des donneurs marginaux dont les organes doivent être conservés de façon optimale.

- un nombre croissant de solutions de conservation sont mises en circulation et utilisées sans qu'un minimum d'informations d'amont sur leurs caractéristiques et les résultats à attendre ne soient diffusés.

- la qualité des solutions de conservation actuellement utilisées est variable

- il n'existe pas de recommandations pour l'utilisation des liquides et les pratiques sont très hétérogènes

L'objectif a donc été de définir, à partir de travaux expérimentaux et cliniques publiés, un certain nombre de caractéristiques essentielles que doivent présenter les solutions de conservation pour pouvoir être effectivement utilisables dans notre pays, et d'éliminer des solutions historiques qui ne répondent plus aux critères de qualité actuels. Nous ne rapporterons dans cette mise au point que les éléments qui concernent la transplantation rénale.

Outre leur composition, ces solutions présentent des modalités d'utilisation pratiques très variables et nous avons essayé de donner quelques recommandations afin d'harmoniser les pratiques.

Solutions de conservation

Historique

Pour les premières transplantations rénales à partir de donneurs vivants réalisées dans les années 50 les reins étaient refroidis par contact et quelquefois lavés avec du Ringer.

Dans les années 70, alors que se développe le prélèvement sur des donneurs en état de mort encéphalique, l'augmentation des temps d'ischémie pousse un certain nombre de centres à s'intéresser aux liquides de conservation. C'est dans ces circonstances que Collins met au point un nouveau liquide de conservation [6] qui sera secondairement modifié dans le réseau Eurotansplant pour devenir l'Eurocollins (suppression du magnésium qui précipitait durant le stockage et addition de glucose).

A la fin des années 80, Belzer et son équipe développent une nouvelle solution (Solution de l'Université du Wisconsin ou UW) qui essaye de répondre de manière rationnelle au cahier des charges connu à l'époque en matière de conservation d'organes et tenter d'améliorer les résultats très inégaux obtenus avec Eurocollins et particulièrement mauvais avec le foie et le pancréas. L'utilisation de cette solution va marquer un tournant dans le concept de liquide de conservation. Son utilisation en pratique clinique va véritablement donner un nouvel élan à la greffe d'organe solide [36, 38] car il permet non seulement d'augmenter les temps d'ischémie de façon considérable mais également d'améliorer très significativement les résultats immédiats de la greffe pour le rein [27] le foie [24, 33] et le pancréas [38].

A partir de ce moment, l'UW devient la solution de conservation de référence et plusieurs études en transplantation rénale et hépatique comparant l'UW à l'Eurocollins renforcent cette tendance [26, 28, 31].

A la fin des années 90, en même temps que la position de l'UW en pratique clinique se renforce, la recherche permet de montrer que les solutions intracellulaires riches en potassium présentent un certain nombre d'inconvénients et que le Belzer est probablement perfectible. Des arguments expérimentaux indiscutables permettent en effet aujourd'hui de considérer qu'un Belzer de composition extra-cellulaire (inversion des concentrations de K+ et de Na+) donne dans des modèles expérimentaux de référence des résultats meilleurs que la solution intracellulaire originale [17]. Actuellement de nouvelles solutions de conservation ont donc prouvé leur intérêt dans des modèles expérimentaux mais de nombreuses équipes hésitent encore à les utiliser en pratique, l'UW étant encore considéré comme la solution de référence.

Quelle composition pour quels effets ?

Le prélèvement d'organe s'accompagnant d'une période d'ischémie puis de reperfusion, un certain nombre d'événements vont concourir à la constitution de lésions plus ou moins réversibles

- l'oedème cellulaire

- l'acidose cellulaire

- la destruction des membranes cellulaires

- les altérations mitochondriales

- la formation de radicaux libres

Le rôle du liquide de conservation va être de diminuer la survenue de ces évènements afin de réduire l'importance des lésions cellulaires et de la réaction alloimmune mais également :

- d'assurer un lavage complet du sang du greffon

- de distribuer de façon homogène l'hypothermie Composition physico chimique des principales solutions (Tableau I)

Les principales solutions utilisées doivent être séparées en trois groupes :

- Les solutions à K+ supérieur à 30mM et Na inférieur à 100mM (appelées intracellulaires)

- Les solutions à K+ inférieur à 30mM et Na supérieur à 100mM (appelées extracellulaires)

- Les solutions à K+ et à Na+ inférieurs à 30mM Effets néfastes des fortes concentration de K+

Les solutions riches en potassium dites hyperpotassiques entraïnent une dépolarisation cellulaire, qui induit une vasoconstriction, une augmentation des pressions de perfusion et une diminution du débit pendant la reperfusion. Cela conduit à une moins bonne revascularisation du greffon au moment du déclampage. Différents travaux ont ainsi permis de montrer qu'une solution de type extracellulaire donne, tant pour le foie [3] que pour le rein [30], de meilleures reprises de fonction. Même si pour limiter l'effet vasoconstricteur du potassium certaines équipes ajoutent à la solution de conservation des inhibiteurs calciques, il est préférable d'utiliser une solution non-hyperpotassique. Un second effet d'une forte concentration de potassium est la perte du gradient de concentration potassique de part et d'autre de la membrane qui va entraïner une accélération du fonctionnement des pompes ioniques conduisant à une dégradation de l'ATP et à une acidose du fait de la production de protons H+. Lutte contre l'oedème cellulaire : Un objectif primordial

L'oedème cellulaire est lié, entre autre, à l'accumulation de métabolites produits pendant la dégradation de l'ATP et à la production d'ions H+, qui surviennent pendant la phase de conservation hypothermique. L'oedème intracellulaire et interstitiel, conduit à une dégradation de la matrice extracellulaire puis à une altération de la viabilité cellulaire. Il entraïne par ailleurs une compression du lit vasculaire et une augmentation des résistances vasculaires ce qui va diminuer le débit de perfusion de l'organe au moment de la reperfusion.

Au niveau intracellulaire, l'oedème entraïne un gonflement mitochondrial qui s'accompagne d'un dysfonctionnement du métabolisme aérobie, d'une augmentation de la production de radicaux libres oxygénés et d'une destruction des membranes cellulaires.

La présence, dans le milieu extracellulaire, de molécules exerçant une pression oncotique permettant d'éviter l'oedème est donc indispensable pour optimiser la qualité d'un liquide de conservation

Il est classique de diviser les molécules limitant l'oedème en deux familles :

- Les imperméants qui sont, soit des sucres (raffinose, sucrose, mannitol, glucose, ...) qui limitent, par la pression osmotique qu'ils exercent dans le compartiment vasculaire, la formation de l'oedème intracellulaire, soit des anions tels que le citrate, le glu-conate ou l'acide lactobionique qui présentent par ailleurs un effet protecteur de membrane.

- Les colloides (hydroxy-éthyl amidon, polyéthylèneglycol, albumine, dextran ...) qui ne peuvent pas passer la membrane cellulaire et qui préviennent, par la pression oncotique qu'ils exercent, la constitution d'un oedème interstitiel. Leur utilisation semble bénéfique en particulier pour des temps d'ischémie longs.

Le fait que les solutions de conservation doivent au moins être pourvues d'un imperméant ou d'un colloide est acquis. Rien ne prouve cependant de façon indiscutable que l'utilisation de plusieurs de ces molécules associées soit nécessaire, même si certaines études le suggèrent. La viscosité

La perfusion de l'organe au moment du prélèvement, et la qualité du rinçage du lit vasculaire, seront d'autant meilleurs que sa viscosité sera basse. Cependant il ne faut pas oublier que les solutions à pression oncotique élevée sont généralement plus visqueuses que celles à pression oncotique basse ce qui impose de trouver un compromis. Prévention des lésions liées aux radicaux libres

La séquence d'ischémie puis de reperfusion du rein conduit à la formation de radicaux libres oxygénés (RLO) qui entraïnent une altération des membranes cellulaires par la lipoperoxydation qu'ils induisent. C'est au moment de la reperfusion que la formation de radicaux libres va augmenter de façon exponentielle.

Les antioxydants utilisés sont de différentes natures :

- "piégeurs" de radicaux libres et anti oxydants enzymatiques : glutathion-peroxydase, catalase, superoxyde-dismutase

- antioxydants non enzymatiques : vitamine E et C

- antioxydants thiolés : glutathion réduit, N-acétylcystéine

- chélateurs du fer : lactobionate, déféroxamine

- lazaroides luttant contre la péroxydation

- et d'autres molécules diverses : allopurinol, mannitol, histidine, DMSO ...

En plus de la protection tissulaire vis à vis des RLO produits, on peut également agir en amont pour diminuer leur production, notamment mitochondriale, en utilisant des protecteurs mitochondriaux comme la trimétazidine, qui limite la béta oxydation des acides gras. Effet tampon de la solution L'hydrolyse de l'ATP qui est la principale source de protons est responsable de l'acidose. La production anaérobie de lactate permet de compenser partiellement l'acidose en stabilisant le pH. L'utilisation d'un tampon est donc indispensable pour amortir les variations du pH du compartiment intra-vasculaire, interstitiel et cellulaire.

Les principaux tampons utilisés sont les tampons bicarbonate, phosphate, histidine, HEPES et tryptophane. Maintien des concentrations en ATP La dégradation de l'ATP ne peut être réellement évitée que par les techniques de micro-perfusion continue des organes pendant la conservation. On peut ajouter de l'adénosine pour limiter la fuite cellulaire de ce précurseur, mais les résultats sont quantitativement limités et le rôle vasodilatateur de l'adénosine l'emporte a priori sur son rôle de précurseur de composés riches en énergie. Rôle des polyéthylène glycols (PEG) Ils ont été introduits en transplantation cardiaque chez l'homme dès 1991 [7 pour assurer une pression oncotique et limiter l'oedème. Mais un des résultats inattendus observé dans cette étude était la diminution du nombre d'épisodes de rejets aigus. Cet effet immunoprotecteur a été confirmé expérimentalement pour le foie [13, 34], l'intestin [22], le pancréas [40], le rein [14] et le poumon [23] et serait en partie lié à un immunomasquage par le PEG des molécules de classe I et II du CMH [10].

Données pré cliniques

Importance des données pré-cliniques et pertinence des modèles expérimentaux

Les liquides de préservation d'organe font, sur le plan réglementaire, partie de la famille des produits thérapeutiques annexes. L'étalon des solutions de conservation reste encore à ce jour pour la majorité des équipes l'UW, car c'est la seule solution qui a donné lieu à des études prospectives randomisées montrant sa supériorité par rapport à l'Eurocollins. Cependant, depuis ces publications, plusieurs autres liquides de préservation ont fait leur apparition et ont pu montrer dans des modèles expérimentaux leur supériorité par rapport à UW. L'idéal pour conclure à une supériorité des nouvelles solutions par rapport à UW serait indéniablement de mener des études cliniques prospectives randomisées mais des arguments méthodologiques liées surtout à la multiplicité des événements pouvant interférer dans la reprise de fonction d'un organe greffé, rendent difficile la mise en oeuvre de telles études compte tenu du très grand nombre de patients à inclure. La difficulté de mener de telles études semble si importante que l'AFSSAPS en France et la FDA aux USA, ont considéré que la comparaison d'un liquide de conservation à un autre devait avant tout être fondée sur des arguments pré-cliniques (expérimentaux) forts.

Dans ce domaine, le modèle le mieux adapté à l'étude in vivo des solutions de conservation en ce qui concerne la greffe de rein, est probablement l'auto-transplantation rénale chez le porc, l'utilisation des primates, particulièrement coûteuse, n'étant a priori pas indispensable. Données pré cliniques

Dès 1988, la supériorité de l'UW sur l'Eurocollins était montrée expérimentalement sur des préparations de reins de chien isolés perfusés et dans un modèle d'auto-transplantation, pour des durées d'ischémie froide de 48 à 72 heures [28]. Cependant chez le porc, une solution contenant les mêmes composants que l'UW mais avec inversion des concentrations de Na+ et de K+ (type extracellulaire) entraïne par rapport à l'UW classique une réduction de la fibrose, de l'atrophie tubulaire, de l'infiltration interstitielle, et améliore la reprise de fonction [18].

Le rôle des altérations mitochondriales dans l'altération de la fonction rénale après conservation, a été mis en évidence par les effets protecteurs de la trimétazidine dans des modèles de rein isolé perfusé après 48h d'ischémie froide et 2h de reperfusion [19], ainsi que dans un modèle d'auto-transplantation chez le porc dans les mêmes conditions de conservation [16].

Les effets protecteurs des PEG sont aussi bien mis en évidence dans ce modèle d'auto transplantation [1, 13, 16], ainsi que la diminution de l'expression des molécules d'adhésion (VCAM) et des molécules de classe I et II du CMH.

Les effets protecteurs de la trimétazidine et du PEG seraient cumulatifs et observés, quelle que soit la solution-mère à laquelle ils sont ajoutés [9].

Comme pour le foie, la solution de rinçage Carolina, administrée juste avant la greffe, a montré une amélioration de la reprise de fonction rénale dans un modèle d'auto-greffe chez le porc [39]. Etudes cliniques

Les études cliniques randomisées prospectives sont très peu nombreuses dans le domaine de l'utilisation des liquides de préservation.

Le prélèvement multiorgane (PMO) implique une discipline dans la coordination des équipes mises en présence et le respect d'un certain nombre de règles, au nombre desquelles le choix d'un liquide de préservation qui convienne à tous les organes abdominaux. Il est habituel d'utiliser, au cours du PMO, une seule solution pour l'ensemble des organes abdominaux. Or la sensibilité à l'ischémie de ces organes est inégale et la solution utilisée doit être un compromis entre les solutions supposées idéales considérées séparément pour chacun des organes prélevés.

Il ne faut pas oublier par ailleurs que plus les solutions deviennent performantes, plus la mise en évidence chez l'homme des différences de qualité de ces produits devient difficile. Cela est d'autant plus vrai que les critères d'évaluation sont souvent grossiers: mortalité, durée de vie du greffon, reprise de fonction. L'évaluation des avantages potentiels des nouvelles solutions nécessite donc des investigations de plus en plus précises, et même si elles sont souhaitables, les études cliniques comparatives randomisées sont difficiles à organiser, ce qui renforce le rôle des études pré cliniques que nous avons déjà discuté.

Plusieurs solutions sont communément utilisées en pratique clinique en France (Tableau I des compositions).

- Eurocollins : c'est la solution intracellulaire la plus ancienne ; elle reste très utilisée du fait de son faible coût.

- UW ou Belzer : c'est la solution de type intracellulaire la plus utilisée en France pour tous les organes abdominaux ; il s'agit d'une solution de seconde génération encore considérée par beaucoup comme la solution de référence. Son originalité fut d'utiliser, pour la première fois dans l'histoire des liquides de conservation, un imperméant et un colloide.

- Viennent ensuite les solutions de troisième génération qui regroupent des liquides de conservation tels que Celsior ou HTK (custodiol) caractérisées notamment par une concentration en potassium relativement basse.

- Viennent enfin des solutions de quatrième génération de type extracellulaires qui utilisent comme colloide un PEG (IGL-1 et Macobiotech Transplant par exemple)

L'étude de Ploeg [28] publiée en 1992 qui comparait de façon prospective et randomisée UW et Eurocollins a montré chez 695 greffés du rein une supériorité statistiquement significative de l'UW par rapport à l'Eurocollins en terme de reprise de fonction rénale, puisque 23% vs 33% des patients greffés ont présenté un retard de reprise de fonction rénale, respectivement dans le groupe UW et Eurocollins. Cet article a par ailleurs mis en évidence une diminution significative de la survie de greffons à un an chez les receveurs ayant présenté une reprise de fonction retardée.

Ces résultats ont été confirmés par d'autres études [8, 26] dont celle de de Boer [8] publiée en 1999 qui a comparé prospectivement UW, Eurocollins et HTK utilisés chez des donneurs à coeur battant. Les résultats ont montré une nette supériorité de l'UW par rapport l'EC mais également de HTK par rapport à Eurocollins. Il n'a par contre pas été démontré (dans cette étude et dans d'autre travaux [20]) de différence significative entre HTK et UW pour des temps d'ischémie froide courts que ce soit en terme de reprise de fonction ou de survie de greffon. Cependant lorsque les temps d'ischémie froide dépassent 24 heures une étude rétrospective [31] réalisée sur 323 transplantations rénales comparant des reins conservés avec HTK à ceux conservés avec UW, le taux de reprise retardée de greffons serait significativement moindre dans le groupe UW, et la survie des greffons à un an significativement meilleure avec UW.

Un travail récent comparant de manière prospective UW et Celsior [11] a montré qu'il existait une équivalence d'efficacité entre ces deux solutions en terme de reprise de fonction et de survie de greffons à 2 ans lorsque les reins sont prélevés chez des donneurs non marginaux et pour lesquels le temps d'ischémie froide est en moyenne de 16.5 heures donc court par rapport à la moyenne Française qui est autour de 19 heures, ce qui pose un problème de pertinence clinique.

Seul un travail préliminaire récent [2], sans randomisation, qui a comparé les reprises de fonction rénale de greffons conservés avec UW ou IGL-1 a pu montrer des clairances de créatinine significativement meilleures dans les 15 jours suivant la greffe dans le groupe IGL-1 pour des temps d'ischémie courts de 17 heures.

Impact médico économique des solutions de conservation

Il est aujourd'hui bien établi que de l'importance des lésions d'ischémie et de reperfusion va dépendre en partie la reprise de fonction du greffon et l'incidence des épisodes de rejet. Il est certain que l'amélioration des conditions de conservation va jouer un rôle fondamental sur la diminution du nombre de retards de reprise de fonction (qui imposent des séances d'hémodialyse coûteuses [25] dans les suites de la greffe) et de façon plus modeste sur le nombre de non-fonctions primaires du greffon.

L'amélioration des conditions de conservation va donc potentiellement intervenir sur le coût de la greffe en diminuant le nombre de dialyses, le nombre de traitements médicamenteux, la durée d'hospitalisation et probablement même, dans certaines circonstances, sur la survie globale des greffons. Coût des solutions

Les solutions de conservation peuvent être réparties en trois groupes selon leur prix :

- La solution la moins chère est l'Eurocollins : 10 à 20 ’Ǩ le litre

- La solution la plus chère est le Belzer (Viaspan, UW) : 280 à 320 ’Ǩ le litre

- Les autres solutions plus récentes sont comprises entre : 80 à 180 ’Ǩ le litre

Il s'agit là d'un ordre de grandeur puisque les prix peuvent varier d'un centre à l'autre avec les marchés hospitaliers. Fréquence et coût des évènements dépendant du choix des solutions de conservation en transplantation rénale.

Selon les équipes et selon les types de donneurs, le pourcentage de non-fonction primaire du greffon (PNF) est de l'ordre de 1 à 5%, et le pourcentage de retard de prise de fonction (DGF) de 10 à 50% [5].

La DGF induit un surcoût important du fait des séances de dialyse mais également des compléments d'examens effectués : biopsie, scintigraphie, doppler, etc ... La DGF augmenterait également le taux de survenue des épisodes de rejet et pourrait modifier la survie du greffon au long cours [29]. Pour Shoskes, le surcoût d'une DGF serait par patient de l'ordre de 25000 $ [32]. Plusieurs groupes ont pu montrer que la fréquence des DGF dépendait du type de solution de conservation utilisée. Une étude récente de Vincentelli portant sur plus de 100 patients comparant l'Eurocollins à l'UW (Belzer), a pu mettre en évidence des différences de fréquence des nécroses tubulaires aiguës de 26% avec l'UW et de 48% avec l'Eurocollins [35]. Ces données suggèrent que si la qualité de la conservation a une répercussion sur le coût de la solution, celui engendré par une reprise différée de fonction doit être pris en compte et lui est bien supérieur.

Conclusions et recommandations

L'analyse des données actuelles de la littérature nous a permis d'établir un certain nombre de recommandations.

Concernant la composition des liquides

Les solutions ne contenant pas d'imperméant ou de colloide donnent de mauvais résultats cliniques pour le rein, le foie, le pancréas et l'intestin.

Faute d'un nombre suffisant de données cliniques actuellement publiées, il n'est cependant pas possible de recommander parmi les autres liquides de conservation une solution qui serait meilleure que toutes les autres.

Toutefois les résultats expérimentaux obtenus avec les modèles de référence ont permis de montrer :

- Que les solutions extracellulaires contenant des imperméants donnent des résultats au moins équivalents, sinon supérieurs aux solutions intracellulaires.

- Que parmi les colloides, les polyéthylèneglycols de haut poids moléculaire (supérieur ou égal à 20 kD) apportent une meilleure protection des organes.

Concernant l'utilisation des liquides

Nous avons essayé dans ce chapitre de répondre à un certain nombre de questions pratiques. Peu d'études s'intéressant à ces questions, les réponses sont le fruit de l'expérience des équipes sollicitées et de considérations d'ordre physiologique. Peut-on mélanger les solutions de conservation ?

Différentes étapes donnent l'opportunité d'utiliser différents types de solutions : la perfusion de l'organe durant le prélèvement, la préparation de l'organe avant son conditionnement, la conservation hypothermique et la préparation de l'organe avant la greffe.

L'idéal est d'utiliser une seule solution de conservation pour toutes ces étapes en sachant que, lorsqu'une solution riche en potassium est utilisée, il est recommandé de rincer l'organe avant la greffe (cf. infra).

Lorsqu'un liquide extracellulaire est utilisé d'emblée, la perfusion de l'organe à un moment ou à un autre de l'ischémie froide par un liquide intra-cellulaire richement dosé en potassium risque de faire perdre une partie du bénéfice apporté par la solution initiale et cette attitude doit être évitée. Doit-on utiliser un filtre lors de la perfusion ?

La pharmacopée européenne impose la mise en place d'un filtre terminal lors de l'utilisation d'un liquide de conservation, car certains composants peuvent précipiter à très basse température. Il s'agit habituellement d'un problème de stockage des poches dans les centres utilisateurs. Il est en effet habituel de conserver ces poches dans des réfrigérateurs, et commun d'observer une floculation dans les poches qui ont directement été en contact avec les parois réfrigérantes. C'est habituellement le colloide qui précipite. Il est donc prudent de systématiquement interposer un filtre sur la ligne de canulation. Quelle quantité de liquide doit-on utiliser ?

Il n'est pas simple de répondre à cette question puisque chaque laboratoire donne des consignes variables quant au volume de liquide à utiliser.

L'expérience montre qu'il est exceptionnel de n'utiliser que deux litres de Belzer (quantité recommandée) durant un prélèvement multi-organes et qu'on est très souvent plus proche des 4 ou 5 litres. Il faut probablement considérer que, lorsque le liquide de lavage est clair dans la canule de décharge cave, la quantité de liquide passée est suffisante et que le prélèvement des organes à proprement parler peut avoir lieu.

Il est habituel pour certaines équipes de relaver l'organe juste avant son conditionnement ; rien ne le justifie formellement si la solution employée atteint le standard de qualité, et cela peut être délétère en particulier pour des organes tels que le pancréas, le relavage étant source d'oedème. Il est par contre important que l'organe baigne dans une quantité suffisante de liquide durant toute la période de conservation. Doit-on rincer l'organe avant la greffe ?

Le rinçage a l'intérêt d'éliminer le potassium lorsqu'une solution hyperpotassique a été utilisée, mais également de rincer l'organe de tous les produits de dégradation du métabolisme cellulaire qui se sont accumulés durant la période de conservation et qui vont participer à la mise en jeu de la cascade événementielle conduisant aux lésions de reperfusion. Le rinçage est d'autant plus indiqué que l'organe présente un lit vasculaire important et qu'une solution riche en potassium a été utilisée, du fait du risque de troubles du rythme cardiaque associés au relargage de quantités importantes de potassium. Il est donc recommandé de rincer le rein.

Il est plus cohérent d'utiliser la même solution que celle utilisée pour la conservation, à condition que ce soit une solution extracellulaire limitant la vasoconstriction de la micro-vascularisation et qui associe des molécules exerçant une pression oncotique limitant l'oedème. Il est donc recommandé d'utiliser des solutions non-hyperpotassiques pour le rinçage.

Les bloc opératoires ne pouvant souvent pas disposer du panel complet des solutions utilisées en France il est recommandé que chaque bloc dispose d'un liquide de type extracellulaire et que pour les liquides en cours d'évaluation clinique, un litre de produit soit acheminé avec l'organe du centre de prélèvement au centre de greffe.

Certaines équipes rincent avec du sérum physiologique ou du Ringer Lactate, ce qui ne peut être recommandé dans la mesure ou ces liquides induisent un oedème cellulaire. Remerciements :Nous remercions tous les membres du groupe du groupe de travail "liquides de préservation et modes de conservation" de l'Agence de Biomédecine.

Références

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ABREVIATIONS

AFSSAPS: Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé ATP: Adénosine tri phosphate CMH: Complexe majeur d'histocompatibilité DGF: Delayed graft function (reprise retardé de fonction) FDA: Food and Drugs Administration Ht: Hydrogène HBD: Heart Beating donors (donneurs à coeur battant) Kt: Potassium MM: Millimoles Nat: Sodium NHBD: Non heart beating donors (donneurs à coeur arrêté) PEG: Polyéthylène Glycol PNF: Primary non function (non fonction primaire) RLO: Radicaux libres oxygénés UW: University Wisconsin ou Belzer