L’urologie pédiatrique ambulatoire en France : une pratique encore trop peu développée. Résultats d’une enquête de la section française d’urologie pédiatrique (SFUP)

25 mai 2015

Auteurs : J. Rod, J.-B. Marret, P. Ravasse
Référence : Prog Urol, 2015, 6, 25, 355-360
Objectif

La chirurgie ambulatoire est une modalité de prise en charge très adaptée à l’enfant dont nous souhaitions évaluer le développement actuel en France dans le domaine de l’urologie pédiatrique.

Matériel et méthodes

Un questionnaire a été adressé à tous les centres français de chirurgie pédiatrique comportant au moins un praticien membre de la section française d’urologie pédiatrique. Les interrogations portaient sur l’organisation et les actes d’urologie réalisés en ambulatoire en 2011 et 2012.

Résultats

Trente centres sur les 34 contactés ont répondu au questionnaire. Le total des patients concernés est de 33 166. Les pratiques sont très variables selon les centres tant en ce qui concerne la limite inférieure d’âge pour l’anesthésie, s’étendant de deux mois à un an, que les actes chirurgicaux réalisés. La chirurgie du prépuce, l’abaissement testiculaire, la fermeture du canal péritonéo-vaginal, le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral sont les seuls actes réalisés pour plus de 60 % des cas en ambulatoire. La pratique ambulatoire de la chirurgie de l’hypospadias est encore peu développée, seul cinq centres opèrent plus de 60 % des formes antérieures en ambulatoire. Aucune complication grave en lien avec la pratique ambulatoire n’a été rapportée dans cette série.

Conclusion

Cette enquête montre une grande hétérogéneïté dans la pratique de la chirurgie urologique pédiatrique ambulatoire selon les centres. En respectant le cadre des recommandations actuelles elle peut se développer d’avantage, si les médecins anesthésistes et les chirurgiens acceptent de faire évoluer leurs pratiques.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La chirurgie ambulatoire est une modalité de prise en charge largement développée dans tous les centres de chirurgie pédiatrique de France. La section française d'urologie pédiatrique (SFUP) a souhaité faire un état des lieux actuel de l'urologie pédiatrique ambulatoire par une enquête ciblée exclusivement sur cette activité en questionnant les centres sur leurs organisations, les actes réalisés en ambulatoire, les complications possiblement en lien avec ce mode de prise en charge, les développements possibles.


Matériel et méthodes


L'enquête a porté sur les activités des années 2011 et 2012. Elle était réalisée à l'aide d'un questionnaire qui a été adressé à 34 centres de chirurgie pédiatrique dont au moins un chirurgien était membre de la SFUP. L'organisation générale de l'activité ambulatoire a été évaluée à travers trois questions concernant tous les patients de moins de 18ans pris en charge pour une intervention portant sur l'appareil génital ou urinaire : l'existence d'une unité fonctionnelle d'hospitalisation dédiée à l'ambulatoire, le nombre de chirurgiens impliqués dans chaque centre, la limite d'âge inférieur pour cette pratique. Les actes évalués intéressaient le testicule, le pénis et l'urètre, le rein, l'uretère, la vessie. Les codes des actes de la nomenclature de la CCAM ont été interrogés à travers les départements d'information médicale (DIM). Pour chacun de ces actes le questionnaire a porté sur le nombre d'enfants opérés en ambulatoire, la proportion des prises en charge ambulatoires. Le questionnaire a porté également sur les complications postopératoires graves après retour à domicile dans les premières 24heures, les sorties différées ou ré-hospitalisations précoces, les évolutions possibles sur la nature des actes réalisables en ambulatoire.


Résultats


Sur les 34 centres contactés 30 ont répondu à l'enquête (Tableau 1). Il s'agit de 26 centres hospitaliers publics, parmi lesquels 23 centres hospitaliers universitaires et trois centres hospitaliers généraux, et de quatre centres privés. Dans 28 centres (93 %) cette activité est réalisée au sein d'une unité fonctionnelle d'hospitalisation dédiée à la chirurgie ambulatoire. Le nombre de chirurgiens impliqués dans la pratique varie de 1 à 10 par centre (en moyenne 4). Les limites inférieures d'âge pour l'anesthésie s'échelonnent de deux mois d'âge corrigé à un an (Figure 1). La majorité des centres (55 %) ont actuellement fixé leur limite à six mois, mais 30 % parmi eux expriment le souhait de descendre à trois mois. Deux centres ont abaissé leur limite d'âge à deux mois.


Figure 1
Figure 1. 

La limite d'âge inférieure pour l'anesthésie/nombre de centres.




Le total des patients répertoriés dans cette étude est de 33 166. Les grandes catégories des actes réalisés sont représentés sur le Figure 2 : le groupe le plus important est représenté par les interventions sur le prépuce (36 % plastie du prépuce, posthectomie), suivi par la fermeture du canal péritonéo-vaginal (CPV 33 %) et l'abaissement testiculaire (20 %). On trouve ensuite en nombre beaucoup plus réduit le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral (RVU 4 %), la chirurgie de l'hypospadias (4 %).


Figure 2
Figure 2. 

Les volumes de patients selon le type d'acte.




Le Tableau 2 illustre la part de la pratique ambulatoire pour chaque grande catégorie d'actes et le nombre des centres qui ont un pratique régulière ou occasionnelle de ces actes en ambulatoire. Les interventions sur le prépuce, l'abaissement du testicule (chirurgie ouverte ou cÅ“lioscopie), le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral, la fermeture du canal péritonéo-vaginal sont réalisés pour plus de 60 % des patients pris en charge en ambulatoire. La pratique ambulatoire de la chirurgie de l'hypospadias reste par contre limitée. Pour les formes antérieures environ 70 % des centres opèrent des hypospadias en ambulatoire mais avec une pratique encore marginale pour beaucoup d'entre eux, cinq centres seulement opérant plus de 60 % des hypospadias antérieurs en ambulatoire. Pour les formes moyennes ou postérieures avec courbures six centres (20 %) en ont une expérience qui pour aucun centre ne dépasse 31 % des cas.


Sur l'ensemble des 33 166 cas rapportés dans l'étude, aucune complication grave en lien avec la pratique ambulatoire n'a été rapportée.


Les données fournies par les DIM n'ont pas permis d'évaluer objectivement le taux de sorties différées, le taux de ré hospitalisation dans les 24h suivant l'acte.


Discussion


La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge très adapté à la chirurgie pédiatrique qui a débuté pour la majorité des centres au cours des années 1980-1990.


Les bénéfices bien reconnus pour le patient et sa famille sont la limitation de la durée de séparation parentale, la baisse du risque de contracter une infection virale lors de l'hospitalisation (infection nosocomiale la plus répandue dans la chirurgie du petit enfant).


Les recommandations concernant sa pratique en France ont été rédigées en 2008 sous la direction du Conseil national de la chirurgie de l'enfant (CNCE) avec la collaboration de la Société française de chirurgie pédiatrique (SFCP) et de l'Association des anesthésistes réanimateurs pédiatres de langue française (ADARPEF). Elles ont été validées [1] par la Haute Autorité de santé (HAS). Elles décrivent essentiellement les bonnes pratiques concernant la planification, l'organisation de l'acte et la structure dans laquelle doit être pris en charge le patient. Il y figure également une liste des actes potentiellement réalisables en ambulatoire. Cette liste est non limitative permettant une évolution dans la nature des actes pratiqués dans le cadre d'une organisation bien définie. La Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) en a également rappelé les principes essentiels en 2009 lors de sa dernière conférence d'actualisation [2].


Nous souhaitions à travers cette enquête faire le point actuel du développement en France de la pratique ambulatoire en urologie pédiatrique à une époque où l'Association française d'urologie élaborait ses recommandations pour la pratique de la chirurgie urologique ambulatoire [3]. La grande majorité des centres de chirurgie pédiatrique nous ayant répondu, ce travail reflète bien le développement actuel de l'urologie pédiatrique ambulatoire en France. Notre enquête montre que ce mode de prise en charge est maintenant bien structuré puisque 28 des 30 centres l'exercent au sein d'une unité d'hospitalisation dédiée. La limite inférieure d'âge pour sa réalisation est variable, la majorité des équipes étant à six mois. Les recommandations de l'HAS de 2008 indiquent que chaque équipe doit définir sa propre limite d'âge et qu'en fonction de l'expérience de l'équipe, de la nature des actes pratiqués, des patients de moins de six mois peuvent être inclus. Cette variable de limite inférieure d'âge selon les centres explique le taux global de prise en charge moindre en ambulatoire pour certains actes tel que la fermeture du canal péritonéo-vaginal par comparaison à d'autres de même nature mais s'adressant à des patients plus âgés tel que l'abaissement testiculaire. Les dernières recommandations de la SFAR publiées en 2009 [2] permettent l'abaissement de la limite à l'âge à un mois pour les équipes expérimentées, mais malgré cela seulement un tiers des centres de notre étude ont baissé leur limite d'âge à moins de six mois. La majorité des équipes qui sont actuellement limitées à six mois expriment cependant le désir de baisser leur limite à trois mois.


L'analyse des actes réalisés dans notre enquête montre que quatre catégories d'actes d'urologie pédiatrique sont communément de pratique ambulatoire : la chirurgie du prépuce, l'abaissement testiculaire, la fermeture du canal péritonéo-vaginal, le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral et les autres actes d'urétro-cystoscopie. La chirurgie de la hernie inguinale, de l'hydrocèle, de l'ectopie testiculaire et du phimosis sont des actes traceurs pour l'assurance maladie [4]. Ceci signifie que 85 % de ces actes doivent être réalisés en ambulatoire chez des enfants âgés de 1an à 16ans et qu'une demande d'entente préalable doit théoriquement être formulée par le chirurgien pour demander une prise en charge de ces patients lorsque l'acte est programmé en hospitalisation classique.


La chirurgie ambulatoire de l'hypospadias est encore peu développée. Si la majorité des centres la réalisent, le taux d'ambulatoire reste faible pour beaucoup de centres dont d'ailleurs 30 % expriment le souhait d'en élargir les indications. Seul cinq centres ont une pratique ambulatoire supérieure à 60 % pour la chirurgie de l'hypospadias antérieur. Pour les actes d'endoscopie le traitement endoscopique du reflux vésico-urétéral est communément pratiqué en ambulatoire de même que l'ablation des endoprothèses urétérales. Une évolution possible, dans laquelle deux équipes seulement sont actuellement engagées, sera la réalisation des gestes endoscopiques urétéraux pour dilatation des méga-uretères ou extraction de lithiase par urétéroscopie souple. La chirurgie cÅ“lioscopique urologique est essentiellement représentée pour sa part ambulatoire par l'abaissement des testicules abdominaux. Pour les centres réalisant cette technique sa réalisation en ambulatoire est assez commune, atteignant en moyenne 64 % des cas. Une extension possible de la chirurgie laparoscopique ambulatoire pourrait être la néphrectomie par cÅ“lioscopie ou rétropéritoneoscopie pour petit rein non fonctionnel, expérience débutante, limitée, rapportée par deux centres.


Conclusions


Cette enquête portant sur l'état actuel de la pratique ambulatoire de l'urologie pédiatrique en France montre que si ce mode de prise en charge est communément réalisé sa pratique reste néanmoins très hétérogène avec de grandes variations selon les centres tant en ce qui concerne l'âge des patients que la nature des actes. Il y a donc à l'évidence une sous-utilisation de la chirurgie ambulatoire pour des raisons concernant tout autant les chirurgiens que les médecins anesthésistes sur lesquelles beaucoup d'équipes doivent s'interroger.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements


Nous tenons à remercier vivement toutes les équipes des centres de chirurgie pédiatrique nommées dans le Tableau 1 pour leur participation à ce travail : Dr Ricard, Pr Podevin, Dr Fotso Kamdem, Pr Dobremez, Dr Lerouzic-Dartoy, Dr Geiss, Dr Teklali, Dr Margaryan, Pr Besson, Dr Demède, Dr Takvorian, Pr Merrot, Dr Coquet, Pr Kalfa, Dr Bosc, Pr Leclair, Pr Lemelle, Pr Breaud, Dr Laufenburger, Dr Cretolle, Pr Audry, Pr Fremond, Dr Harper, Pr Liard, Dr Garignon, Pr Varlet, Dr Moog, Pr Galinier, Dr Juricic.



Annexe. Matériel complémentaire


(92 Ko)
  




Tableau 1 - Les centres ayant participé à l'enquête.
Amiens, CHU 
Angers, CHU 
Besançon, CHU 
Bordeaux, CHU 
Brest, CHU 
Caen, CHU 
Colmar, CHG 
Grenoble, CHU 
Le Mans, CHG 
Lille, CHU 
Lyon, CHU 
Lyon, hôpital privé Natecia 
Marseille, CHU Nord 
Marseille, hôpital privé Saint-Joseph 
Montpellier, CHU 
Montpellier, clinique Saint-Jean 
Nantes, CHU 
Nancy, CHU 
Nice, CHU 
Orléans, CHG 
Paris, CHU Necker 
Paris, CHU Trousseau 
Rennes, CHU 
Réunion, CHU 
Rouen, CHU 
Saint-Brieuc, CHG 
Saint-Étienne, CHU 
Strasbourg, CHU 
Toulouse, CHU 
Toulouse, clinique Sarrus-Teinturiers 



Légende :
CHU : centre hospitalier universitaire ; CHG : centre hospitalier général.



Tableau 2 - Pour chaque acte : le nombre de centres qui le réalisent en ambulatoire, la proportion dans chaque centre de patients pris en charge en ambulatoire pour l'acte, le nombre de centres où l'acte est réalisé dans plus de 60 % des cas en ambulatoire.
Acte
Code CCAM 
Nombre de centres pratiquant l'acte en ambulatoire, pourcentage par rapport au nombre total de centres (30 centres)  Pourcentage global de patients ambulatoires pour l'acte et ses limites de variation  Nombre de centres avec une pratique ambulatoire de plus de 60 % pour l'acte (30 centres) 
Posthectomie  30 (100 %)  79 % (48-100 %)  25 
JHFA009       
 
Plastie du prépuce  30 (100 %)  86 % (50-100 %)  28 
JHMA001       
 
Traitement endoscopique reflux  25 (83 %)  94 % (0-100 %)  19 
JCLE004       
 
Abaissement testicule palpable  29 (96 %)  78 % (41-100 %)  26 
JHEA002       
 
Abaissement testicule non palpable  29 (96 %)  67 % (22-100 %)  22 
JHEA001       
 
Fermeture canal péritonéo-vaginal  29 (96 %)  60 % (25-90 %)  15 
HPSA001       
 
Abaissement cÅ“lioscopique testicule  18 (60 %)  64 % (18-100 %) 
JHEA004       
 
Hypospadias antérieur avec reconstruction du prépuce  18 (60 %)  19 % (8-82 %) 
JEMA014       
 
Hypospadias antérieur sans reconstruction du prépuce  23 (76 %)  31 % (8-89 %) 
JEMA021       
 
Hypospadias pénien moyen ou postérieur  6 (20 %)  18 % (9-31 %) 
JEMA019       




Références



Leculée R., Courrèges P. Chirurgie ambulatoire de l'enfant de moins de 18ans : recommandations CNCE/ADARPEF Arch Ped 2010 ;  17 : 844-845
Dadure C., Raux O., Rochette A., Capdevila X. Anesthésie ambulatoire pédiatrique 517e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Médecins. Conférences d'actualisation :  (2009). 
Cuvelier G. La chirurgie ambulatoire, source de publications Prog Urol 2013 ;  23 : 427-429 [inter-ref]






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