L'urologie par ses images : Partie J. Chapitre I et II. Imagerie et dysfonction érectile

01 juin 2004

Mots clés : érection, impuissance
Auteurs : D. Delavierre, J. Hubert, J-L Descotes, P. Bondil
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1163-1168
Chapitre I
Imagerie et dysfonction érectile
D. Delavierre, J. Hubert, J-L Descotes, P. BondilChapitre II
Imagerie et maladie de La Peyronie
D. Delavierre, J. Hubert, J-L Descotes

CHAPITRE I

IMAGERIE ET DYSFONCTION ERECTILE

D. DELAVIERRE, J. HUBERT, J-L DESCOTES, P. BONDIL

A. L'essentiel

Références

LA PLACE DE L'IMAGERIE A CONSIDERABLEMENT DIMINUE AU PROFIT DE L'ETAPE CLINIQUE.

L'ATTITUDE CONSENSUELLE ACTUELLE EST DE LIMITER LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (IMAGERIE OU AUTRES) EN NE LES PRESCRIVANT QU'EN FONCTION DES DONNEES FOURNIES PAR LA CLINIQUE.

SAUF DANS LE CADRE D'UNE RECHERCHE, ILS SONT SANS INTERET SI LA CONDUITE DIAGNOSTIQUE OU THERAPEUTIQUE N'EST PAS MODIFIEE. EN PRATIQUE, LE BILAN PARACLINIQUE RESTE TRES PEU CENTRE SUR L'ORGANE EFFECTEUR. IL RECHERCHE ET EXPLORE AVANT TOUT LES MULTIPLES FACTEURS DE RISQUE POTENTIELS (DIABETE, CAUSES VASCULAIRES, NEUROLOGIQUES, UROLOGIQUES ET ENDOCRINIENNES...) QU'ILS SOIENT CONNUS OU REVELES PAR LA DYSFONCTION ERECTILE EXPLIQUANT LA PREPONDERANCE DES INVESTIGATIONS BIOLOGIQUES ET CARDIOLOGIQUES.

LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE REPARATRICE (VEINEUSE / ARTERIELLE) DE LA DYSERECTION SONT TRES RARES ; L'INDICATION LA MOINS DISCUTEE EST LA SUSPICION D'ARTERIOPATHIE LORS D'UN TRAUMATISME PELVIEN OU PERINEAL CHEZ LE SUJET JEUNE (NOTAMMENT AU DECOURS D'UNE FRACTURE DU BASSIN).

B. SANS OUBLIER

I. DEFINITION

Les troubles de l'érection ou dysfonction érectile sont définis, depuis le travail de consensus du NIH (National Institute of Health) en 1993, par « l'incapacité d'un homme à obtenir ou maintenir une érection pénienne suffisante pour permettre des rapports sexuels satisfaisants » [20]. La dysfonction érectile est une pathologie fréquente : en France la prévalence de la dysfonction érectile modérée ou sévère est comprise entre 11 et 19 %, entre 13 et 28 % après 60 ans [6].

II. LE DECLIN DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Après avoir connu un essor considérable à la fin des années 1980 et au début des années 1990 le rôle des explorations de la dysfonction érectile (dont l'objectif était surtout étiologique) est désormais restreint pour de multiples raisons [7]:

1. Une meilleure compréhension physiopathologique de la dysfonction érectile conduit à remplacer dans de nombreuses situations la notion d'étiologies par celle de facteurs de risque, notamment vasculaires car la dysfonction érectile est de plus en plus assimilée à une dysfonction de l'endothélium.

2. Les facteurs de risque organiques ou psychologiques sont souvent mis en évidence dès la première consultation et l'interrogatoire ce qui rend inutiles d'éventuelles investigations.

3. La prise en charge thérapeutique initiale (explications - informations - conseils) améliore ou guérit un certain nombre de patients.

4. Les traitements étiologiques sont rares, peu efficaces (chirurgie veineuse) ou non validés à l'exception de rares indications (chirurgie artérielle) alors qu'au contraire des traitements symptomatiques par voie orale ont fait la preuve de leur efficacité.

5. Certaines techniques d'exploration ne sont pas parfaitement standardisées.

6. Certaines explorations sont invasives et nécessitent une injection intracaverneuse voire une ponction des corps caverneux.

7. Leur interprétation est volontiers difficile en raison d'un manque de données chez des sujets sains, d'une fiabilité insuffisante et d'une reproductibilité aléatoire.

8. Dans le domaine de la dysfonction érectile l'imagerie (écho-Doppler couleur des artères caverneuses, cavernographie et angiographie ), parfois proposée dans l'évaluation de la vascularisation artérielle et veineuse de la verge n'échappe pas à toutes les réserves énoncées malgré des améliorations techniques.

III. PLACE DE L'IMAGERIE DANS LE BILAN D'UNE DYSFONCTION ERECTILE

* La prescription d'examens radiologiques a beaucoup diminué dans la prise en charge d'un patient présentant une dysfonction érectile au profit de l'étape clinique en raison de la diffusion de nouveaux traitements pharmacologiques (injections intracaverneuses, sildénafil...) non spécifiques mais particulièrement efficaces (près de 80 % d'efficacité chez le patient tout venant) .

* Quoique la prescription d'examens complémentaires joue parfois un rôle thérapeutique (rassurer les sujets anxieux ou perfectionnistes ou narcissiques), l'attitude consensuelle est de limiter la prescription des examens invasifs et de concentrer l'interrogatoire sur le rôle des facteurs organiques mais aussi celui des facteurs sexologiques et environnementaux.

* Les indications de l'imagerie de la dysfonction érectile sont actuellement très limitées [27] et toujours discutées en fonction de l'âge du patient et de ses motivations [7]. Elles relèvent de l'urologue spécialiste en andrologie.

* Le bilan reste toujours peu centré sur l'organe effecteur et recherche tous les facteurs de risque potentiels (diabète, causes vasculaires, urologiques et endocriniennes), qu'ils soient déjà connus ou sous-jacents et révélés par la dysfonction érectile.

* Ce bilan doit être uniquement orienté par la clinique. Il n'a aucun intérêt si la conduite diagnostique ou thérapeutique n'est pas modifiée.

* L'Injection Intra Caverneuse de drogues érectogènes (5 à 20 µg de prostaglandine E1 à adapter aux données de l'étape clinique) garde toute la place d'orientation diagnostique ( et aussi pronostique et thérapeutique ) qu'elle avait avant l'arrivée du sildénafil. Son but est d'analyser la réactivité des tissus érectiles à une puissante stimulation pharmacologique.

* Les indications de la chirurgie vasculaire de la dysfonction érectile sont très rares [12, 24], l'indication la moins discutée étant la suspicion d'artériopathie lors d'un traumatisme pelvien ou périnéal chez le sujet jeune (notamment au décours d'une fracture du bassin). Une imagerie est alors indispensable.

* Chez certains patients jeunes quand le diagnostic reste douteux ou après échec thérapeutique, l'imagerie permet d'éliminer une pathologie artérielle ou veineuse. Eventuellement associée à d'autres explorations (rigidimétrie, explorations neurophysiologiques ...), elle peut ainsi orienter vers le diagnostic de dysfonction érectile d'origine psychologique.

* Enfin l'imagerie est parfois intéressante dans les domaines de la médecine légale ou de la recherche clinique.

C. Pour en savoir plus

I. PHARMACO-ECHO-DOPPLER COULEUR DES ARTERES CAVERNEUSES

1. Technique

Introduit par Tom Lue en 1985 [16] le Doppler pulsé utilise l'imagerie couleur et enregistre les artères caverneuses [1, 5, 18, 19, 22, 26]. Il a fait l'objet d'études comparatives avec l'angiographie [2].

Les différentes explorations vasculaires de la dysfonction érectile sont toujours réalisées au décours d'une stimulation pharmacologique intracaverneuse par la prostaglandine PGE1 dans le but de relâcher les fibres musculaires lisses des corps caverneux. La dose habituellement proposée est de 10µg. En l'absence de cette stimulation les explorations n'ont aucune valeur diagnostique. Le terme de pharmaco-examen témoigne de cette injection intracaverneuse (Figure 1).

2. Résultats

Il mesure les vitesses circulatoires systoliques et diastoliques, recherche une insuffisance d'apport artériel et une incompétence caverno-veineuse [13].

Le seuil du pic de vitesse systolique admis pour le diagnostic d'artériopathie ne fait pas l'objet d'un consensus (entre 25 et 35 cm/s) mais il est admis qu'un pic < à 25 cm/s témoigne d'une insuffisance d'apport artériel alors qu'un pic >35 cm/s élimine ce diagnostic. Entre 25 et 35 cm/s il est recommandé d'évaluer le temps d'ascension systolique, normalement < 110 à 122 ms [21].

En fin d'examen (20 à 30 min après l'injection intra-caverneuse) des vitesses diastoliques effondrées (< 5cm/s) témoignent avec une forte sensibilité du fonctionnement normal du système veineux occlusif caverneux. Mais des vitesses diastoliques élevées ne sont interprétables que si les vitesses systoliques sont normales et ne signifient pas toujours incompétence caverno-veineuse.

Le mode Doppler puissance permet une meilleure analyse morphologique des vaisseaux et améliore la détection des petites artères [4, 11, 14, 25]. Il a notamment permis de mettre en évidence la participation des artères hélicines dans la dysfonction érectile [23]. Toutefois cet apport technique ne modifie pas les indications de l'exploration et l'approche diagnostique de la dysfonction érectile.

3. Indication

L'écho-Doppler est un test de deuxième intention (en complément du test pharmacologique intracaverneux ).

L'écho-Doppler pulsé avec pharmacotest (emploi de PGE1 à la dose de 10µg ou parfois 20 µg) est actuellement l'examen vasculaire " recommandé ".

Les données de la littérature montrent d'importantes variations relativisant sa valeur diagnostique (risque de faux positifs liés à une myorelaxation insuffisante des artères et / ou de l'éponge musculaire lisse caverneuse notamment en cas de stress).

Actuellement la seule indication indiscutable du Doppler reste la suspicion d'artériopathie lors d'un traumatisme pelvien ou périnéal chez le sujet jeune (notamment au décours d'une fracture du bassin) car il s'agit d'une indication consensuelle de chirurgie artérielle [12].

II. PHARMACO-ANGIOGRAPHIE

L'angiographie des artères de la verge est un examen préopératoire et non diagnostique [8, 9]. Ses indications sont sélectionnées par le Doppler mais elle n'est effectuée que dans les très rares cas où une chirurgie artérielle est envisagée [12, 24 ] ou lorsqu'un geste thérapeutique endovasculaire est indiqué (Figure 2).

III. PHARMACO-CAVERNOGRAPHIE

Couplée à la cavernométrie elle a connu ses heures de gloire à l'époque où le concept de fuites veineuses était d'actualité (3, 10, 15, 17, 28). Elle n'a d'intérêt que si les vitesses diastoliques restent élevées en fin de Doppler caverneux mais en réalité elle n'est quasiment plus réalisée depuis le recul voire l'abandon de la chirurgie veineuse, illustrant parfaitement l'évolution des pratiques depuis quelques années.

Références

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3 BUVAT J., MARCOLIN G., LEMAIRE A., DEHAENE JL., BUVAT-HERBAUT M. Impuissance par fuite veineuse. A la recherche de critères diagnostiques fiables. J. Urol. [Paris] 1989, 95, 396-401.

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6 DELAVIERRE D. Epidémiologie de la dysfonction érectile [1ère partie] : Prévalence et incidence mondiales. Andrologie 2002, 12, 167-185.

7 DELAVIERRE D., CUZIN B., GIULIANO F. Quelle place reste-t-il aux examens complémentaires dans l'exploration de l'insuffisance érectile ? Sexologies 1999, 9, 23-26.

8 DELCOUR C., VANDENBOSH G., WESPES E., DELATTE P., STRUYVEN J. Pudendal arteriography. Acta Urol. Belg. 1989, 56, 308-314.

9 EKELUND L, FORSBERG L, OLSSON AM. Pharmacoangiographic assessment of penile arteries in patients with erectile failure. Urology 1988, 31, 271-4.

10 FUCHS AM, MEHRINGER CM, RAJFER J. Anatomy of penile venous drainage in potent and impotent men during cavernosography. J Urol. 1989, 141, 1353-6.

11 GOLUBINSKI AJ, SIKORSKI A. Usefulness of power Doppler ultrasonography in evaluating erectile dysfunction. BJU Int. 2002, 89, 779-82.

12 JAROW JP, DEFRANZO AJ. Long-term results of arterial bypass surgery for impotence secondary to segmental vascular disease. J Urol. 1996, 156, 982-5.

13 KARADENIZ T, ARIMAN A, TOPSAKAL M, EKSIOGLU A, ENGIN T, BASAK D. Value of color Doppler sonography in the diagnosis of venous impotence. Urol Int. 1995, 55, 143-6.

14 KLINGLER HC, KRATZIK C, PYCHA A, MARBERGER M. Value of power Doppler sonography in the investigation of erectile dysfunction. Eur Urol. 1999, 36, 320-6.

15 KROMANN-ANDERSEN B, NIELSEN KK, NORDLING J. Cavernosometry: methodology and reproducibility with and without pharmacological agents in the evaluation of venous impotence. Br J Urol. 1991, 67, 517-21.

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18 MEULEMAN E.J., DIEMONT W.L. Investigation of erectile dysfunction. Diagnostic testing for vascular factors in erectile dysfunction. Urol. Clin. North Am., 1995, 22, 803-819.

19 MILLS R.D., SETHIA K.K. Reproductibility of penile arterial colour duplex ultrasonography. Br. J. Urol., 1996, 78, 109-112.

20 NIH. Consensus development panel on impotence. JAMA 1993, 270, 83-90.

21 OATES CP, PICKARD RS, POWELL PH, MURTHY LN, WHITTINGHAM TA. The use of duplex ultrasound in the assessment of arterial supply to the penis in vasculogenic impotence. J Urol. 1995, 153, 354-7.

22 RHEE E., OSBORN A., WITT M. The correlation of cavernous systolic occlusion pressure with peak velocity flow using color duplex Doppler ultrasound. J. Urol., 1995, 153, 353-358.

23 SAKAMOTO H, SHIMADA M, YOSHIDA H. Hemodynamic evaluation of the penile arterial system in patients with erectile dysfunction using power Doppler imaging. Urology 2002, 60, 480-4.

24 SARRAMON JP, MALAVAUD B, BERTRAND N, RISCHMANN P. La microchirurgie vasculaire dans le traitement de l'insuffisance érectile d'étiologie vasculaire : expérience clinique à propos de 115 interventions effectuées selon 2 techniques chirurgicales différentes. Prog Urol. 1999, 9, 707-14.

25 SARTESCHI LM, MONTORSI F, FABRIS FM, GUAZZONI G, LENCIONI R, RIGATTI P. Cavernous arterial and arteriolar circulation in patients with erectile dysfunction: a power Doppler study. J Urol. 1998,159, 428-32.

26 SHABSIGH R, FISHMAN IJ, QUESADA ET, SEALE-HAWKINS CK, DUNN JK. Evaluation of vasculogenic erectile impotence using penile duplex ultrasonography. J Urol. 1989, 142, 1469-74.

27 SLOB AK, CORNELISSEN S, DOHLE GR, GIJS L, VAN DER WERFF TEN BOSCH JJ. The limited practical value of color Doppler sonography in the differential diagnosis of men with erectile dysfunction. Int J Impot Res., 2002 14, 201-3.

28 STIEF CG, WETTERAUER U. Quantitative and qualitative analysis of dynamic cavernosographies in erectile dysfunction due to venous leakage.Urology 1989, 34, 252-7.

Chapitre II

Imagerie et maladie de La Peyronie

D. Delavierre, J. Hubert, J-L Descotes

A. L'essentiel

Références

L'intérêt de l'imagerie de la maladie de La Peyronie (Echographie et IRM) est limité.

La palpation est un très bon moyen d'évaluation mais l'échographie est utile au diagnostic de calcification.

L'IRM n'a pas démontré d'intérêt significatif.



La maladie de La Peyronie, décrite en 1743 par François GIGOT de LA PEYRONIE, se caractérise par l'apparition d'une ou plusieurs plaques fibreuses au niveau de l'albuginée des corps caverneux. Souvent responsable d'une courbure de la verge en érection, cette maladie retentit sur la fonction sexuelle avec un impact psychologique non négligeable (Figure 1) . La palpation de la verge est un excellent moyen d'évaluation des plaques et l'imagerie (échographie et IRM) n'a qu'un intérêt limité.

B. Echographie

Elle visualise la ou les plaques (elles sont hyperéchogènes) dans 62 à 86 % des cas [8, 10, 11], précise leur nombre, leur siège et leur taille [1, 3]. La présence d'un cône d'ombre postérieur témoigne de la calcification d'une ou plusieurs plaques.

L'utilisation de l'écho-Doppler couleur précédée d'une injection intra-caverneuse (pharmaco-écho-Doppler couleur) permet d'effectuer le bilan vasculaire d'une éventuelle dysfonction érectile associée à la maladie, témoignant ainsi de la contribution des vasculopathies [6, 7, 8, 9] (respectivement 74 et 87,5 % d'anomalies vasculaires constatées lors de dysfonction érectile par Levine [7] et Kadioglu [6]).

C. IRM

Comme l'échographie, elle donne des renseignements morphologiques sur la plaque avec une sensibilité un peu meilleure, de 80 à 89,3 % [5, 10, 11] et une meilleure évaluation des plaques proximales [4]. Elle révèle une éventuelle inflammation par la présence d'un rehaussement après injection de Gadolinium [2, 4].

Comparée à l'échographie elle n'apporte pas d'avantages significatifs [10].(Figure 2).

Références

1. Amin Z., Patel U., Friedman E.P., Vala J.A., Kirby R., Lees W.R. Colour doppler and duplex ultrasound assessment of Peyronie's disease in impotent men. Br. J Radiol., 1993, 66 (398-402)

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3 Gholami SS, Gonzalez-Cadavid NF, Lin CS, Rajfer J, Lue TF. Peyronie's disease : a review. J Urol., 2003, 169, 1234-41.

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6 Kadioglu A, Tefekli A, Erol H, Cayan S, Kandirali E. Color Doppler ultrasound assessment of penile vascular system in men with Peyronie's disease. Int J Impot Res., 2000,12, 263-7.

7 Levine L.A., Coogan C.L. Penile vascular assessment using color duplex sonography in men with Peyronie's disease. J.Urol., 1996, 155, 1270-1273.

8 Montorsi F., Guazzoni G., Bergamaschi F., Consonni P., Rigatti P., Pizzini G. , Miani A. Vascular abnormalities in Peyronie's disease : The role of color Doppler sonography. J.Urol., 1994, 151, 373-375.

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10 SCHOUMAN-CLAEYS E. Valeur et place de l'imagerie de la maladie de La Peyronie. Andrologie, 1998, 8, 148-156.

11 Vosshenrich R., Schroeder-Printzen I., Weidner W., Fischer U., Funke M., Ringert R.H. Value of magnetic resonance imaging in patients with penile induration (Peyronie's disease). J.Urol., 1995, 153, 1122-1125.