L'urologie par ses images : Partie I. Chapitres II, III et IV. Traumatismes vésicaux, de l'urèthre, des testicules et de la verge

01 juin 2004

Mots clés : traumatologie, Pénis, fracture, rupture
Auteurs : J.L. Descotes, J. Hubert
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1145-1160
Chapitre II
Apport de l'imagerie dans les traumatismes vésicaux
Chapitre III
L'évaluation radiologique des traumatismes de l'urèthre
Chapitre IV
Traumatismes des Testicules et de la verge
J.L. Descotes, J. Hubert

Chapitre II

Apport de l'imagerie dans les traumatismes vésicaux

A. Introduction

Les traumatismes vésicaux surviennent chez des patients jeunes, dans les suites d'accident de la voie publique, et sont associés le plus souvent à des traumatismes sévères du bassin [2- 3-12].

L'imagerie doit :

*Ne pas laisser passer ces traumatismes vésicaux,

*Ne pas négliger les lésions associées qui sont fréquentes compte tenu de l'importance du traumatisme,

* Différencier les ruptures extrapéritonéales qui concernent 75% des lésions observées, des ruptures intra-péritonéales (15 %) et mixtes (10 %).

Les lésions iatrogènes de la vessie sont rares, et peuvent survenir à l'occasion de gestes multiples (chirurgie pelvienne gynécologique et urologique laparoscopique, cure d'incontinence, résection trans uréthrale de vessie et de prostate, cure de hernie inguinale...) Leur diagnostic le plus souvent immédiat justifie une réparation chirurgicale sans imagerie complémentaire. [7-11-14]

Les ruptures spontanées de vessie, le plus souvent dans un contexte d'agrandissement vésical, peuvent se voir dans d'autres pathologies plus exceptionnelles [5].

Les contusions vésicales, sans brèche vésicale associée sont fréquentes et cicatrisent la plupart du temps spontanément [8].

B. Lorsque l'on suspecte une rupture de vessie (hématurie macroscopique associée à une fracture du bassin), quel examen radiologique doit-on réaliser ?

I. L'ESSENTIEL

Références

Le diagnostic positif d'une rupture vésicale repose sur la constatation d'une extravasation du produit de contraste en dehors de la vessie. [10]

Les contusions vésicales s'opposent aux ruptures et sont difficiles à identifier par l'imagerie.

Deux examens radiologiques permettent le diagnostic de rupture vésicale:

*le scanner abdomino-pelvien couplé à une cystographie (temps tardifs)

*la cystographie standard.

Les clichés d'Uro-scanner sans cystographie associée peuvent méconnaître les signes directs d'une brèche vésicale minime lorsque les coupes sont trop espacées mais ils doivent permettre d'évoquer le diagnostic devant des signes indirects (hématome pelvien associé à un épanchement intrapéritonéal).

*Dans les polytraumatismes, l'imagerie est souvent limitée au scanner injecté.

*Dans les traumatismes ouverts, la rupture vésicale évoquée systématiquement en cas de lésion pelvienne est reconnue lors de la laparotomie.

II. SANS OUBLIER

1. Les techniques d'examen

a) La cystographie rétrograde C'est la technique la plus ancienne, qui est pratiquée dans des conditions d'asepsie chirurgicale, par cathétérisme rétrograde réalisé avec prudence du fait du risque de lésion uréthrale associée dans le cas d'un traumatisme du bassin (Figures 1).

b) Le scanner (Figure 2) *Les clichés sont réalisés au temps précoce après injection IV de produit de contraste, permettant de visualiser le rehaussement de la paroi vésicale et l'hématome pelvien.

*Les clichés tardifs avec opacification vésicale permettent de voir la rupture de la paroi vésicale et la fuite de produit de contraste en sous péritonéal ou autour des anses grêles si la rupture est intra péritonéale.

*Le scanner permet surtout de réaliser un bilan des lésions osseuses associées.

*Si le contexte de l'urgence n'a pas permis de réaliser les clichés tardifs, l'examen peut être réalisé après opacification rétrograde de la vessie.

2. Les pièges des examens radiologiques

Ils peuvent être secondaires :

*à une distension insuffisante de la vessie sur la cystographie,

*à une dilution du produit de contraste dans la vessie,

*à l'absence de cliché réalisé après drainage vésical .

Lors d'une cystographie conventionnelle, les clichés réalisés en position oblique améliorent la détection des extravasations minimes [6].

Les séquences MPR du scanner multibarrette pallient à cet inconvénient.

3. Les signes radiologiques d'une rupture intra péritonéale

Le diagnostic différentiel entre rupture intra péritonéale et extra péritonéale est important car il conditionne la prise en charge des patients, les ruptures intra péritonéales justifiant la plupart du temps une prise en charge chirurgicale.

Quelque soit le type de rupture vésicale en cause, les lésions associées ne doivent pas être méconnues, en particulier les lésions abdominales viscérales, les lésions osseuses au niveau du bassin et, pour l'urologue, les lésions du col de l'urèthre qui aggravent le pronostic de ces traumatismes.

Sur la cystographie/ scanner, la rupture intrapéritonéale se caractérise par :

*l'extravasation du produit de contraste à partir du dôme vésical,

*les anses grêles moulées par le produit de contraste.

*la diffusion du produit de contraste étendue dans les gouttières pariéto-coliques jusqu'à la région sous-diaphragmatique,

*l'absence d'extravasation du produit de contraste au niveau de la base de la vessie et sur les bords latéraux de celle-ci. (Figure 3)

4. Les signes radiologiques d'une rupture extra-péritonéale

Sur la cystographie/ scanner, la rupture extrapéritonéale se caractérise par :

*'absence du produit de contraste est latérale, le long du bord latéral de la vessie, descendant vers la région du col vésical.,

*il n'existe pas de produit contraste autour des anses grêles,

*le repli péritonéal visible au niveau du dôme vésical mais souvent masqué par l'hématome.

5. Les ruptures mixtes : intra et extra péritonéales

Elles associent sur le plan radiologique les signes précédents.[9]

6. La classification des traumatismes de vessie (AAST)

Références

Stade 1 Contusion, Hématome, Epaississement partiel de la paroi vésicale

Stade 2 Lacération extrapéritonéale < 2 cm

Stade 3 Lacération extrapéritonéale > 2cm ou intrapéritonéale < 2cm

Stade 4 Lacération intrapéritonéale > 2cm

Stade 5 Lacération intrapéritonéale ou extrapéritonéale étendue au col vésical ou à un orifice urétéral

7. Performances du scanner avec cystographie pour le diagnostic de rupture vésicale et de son siège

Chez des patients traumatisés, il est souvent plus facile de réaliser d'emblée un scanner injecté associé à une cystographie qu'une cystographie conventionnelle.

9 % des cystographies associées à une hématurie macroscopique révèlent une rupture vésicale [1- 13].

DECK a repris les données de 42 ruptures vésicales identifiées sur 316 scanners avec cystographie, 23 ruptures ayant été confirmées par une laparotomie. Cette étude confirme la bonne sensibilité et la bonne spécificité de l'examen pour le diagnostic de rupture vésicale. [4] La valeur prédictive positive d'une rupture intra péritonéale est plus faible car le scanner a été mis en défaut dans l'analyse des ruptures mixtes intra et extra péritonéales de vessie (Tableau 1).

8. La cystographie sur films « standards »

Dans des séries plus anciennes, la cystographie rétrograde a montré une excellente sensibilité dans le diagnostic des ruptures vésicales si la technique est effectuée dans des conditions techniques satisfaisantes, en effectuant un remplissage vésical complet et un cliché après drainage vésical, 13 % des ruptures pouvant être identifiées sur ces clichés [2].

Références

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10. MOREY AF, IVERSON AJ, SWAN A, HARMON WJ, SPORE SS, BHAYANI S, BRANDES SB. Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging. J Trauma., 2001, 51, 683- 686

11. MORIN G., VINCENDEAU S., MANUNTA A., GUILLE F., LOBEL B., PATARD J.J. Rupture intra-péritonéale de vessie au cours d'une résection trans-urétrale de prostate. Prog Urol, 2003, 13, 303 - 305.

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14. SAIDI MH, SADLER RK, VANCAILLIE TG, AKRIGHT BD, FARHART SA, WHITE AJ. Diagnosis and management of serious urinary complications after major operative laparoscopy. Obstet Gynecol., 1996, 87, 272­276.

Chapitre III

L'évaluation radiologique des traumatismes de l'urèthre

A. Introduction

Alors que les traumatismes de l'urèthre antérieur sont généralement liés à des traumatismes directs périnéaux ou iatrogènes, les ruptures de l'urèthre postérieur sont le plus souvent secondaires à des traumatismes sévères du bassin ; elles peuvent être partielles ou totales, isolées ou associées à d'autres lésions traumatiques qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient et dont la prise en charge est bien sûr prioritaire [1-10- 12].

L'information recherchée par les différents examens d'imagerie est différente selon le moment où ils sont demandés, en urgence (immédiate et/ou différée), en phase tardive ou au stade cicatriciel.

Elles se différencient également des ruptures de l'urèthre antérieur en raison d'une part de leur approche chirurgicale difficile, d'autre part de l'importance de la fibrose spongieuse et péri urétrale en relation avec l'hématome et le traumatisme initial.

Les lésions de l'urèthre antérieur sont le plus souvent des contusions urétrales, des ruptures partielles ; les ruptures complètes sont rares en raison de la mobilité de l'urèthre pénien. Les lésions de l'urèthre bulbaire peuvent être iatrogènes. Le bilan de ces lésions uréthrales s'avère plus simple que celui des lésions de l'urèthre postérieur.

B. Devant un traumatisme du bassin avec suspicion de rupture uréthrale, quel bilan proposer ?

I. L'essentiel

Références

L'imagerie doit, en urgence :

*Permettre la reconnaissance précoce d'une rupture complète de l'urèthre

*Ne pas méconnaître des lésions associées (osseuses, viscérales, vésicale)

* L'imagerie urétrale reste dominée par deux examens radiologiques dont la réalisation simultanée est indispensable :

- l'uréthrographie rétrograde

- l'uréthrographie antegrade.

*La fibroscopie uréthrale, réalisée dans des conditions d'asepsie chirurgicale, peut se justifier dans certaines situations cliniques .

*Le bilan lésionnel général repose sur le scanner abdomino-pelvien injecté.



Ces examens radiologiques sont souvent de réalisation difficile chez des patients dont les conditions hémodynamiques sont parfois précaires en raison de leurs lésions associées.

L'examen radiologique de référence est alors l'uroscanner.

Chez ces patients particulièrement instables, l'artériographie pelvienne en urgence peut être proposée en vue d'une embolisation des branches de l'artère hypogastrique (Figure 1).

Un hématome pelvien volumineux est la traduction de lésions osseuses souvent sévères pouvant nécessiter la mise en place en urgence d'un fixateur externe, ou dans les 72 heures d'une ostéosynthèse vissée.

Le « timing » de ces examens radiologiques doit être intégré à la prise en charge chirurgicale globale du patient.

Le bilan radiologique réalisé dans le cadre des ruptures traumatiques de l'urèthre postérieur a pour but en salle d'urgence ou en urgence différée (dans les 72 heures) :

*de situer la topographie exacte de la rupture,

* d'évaluer l'ascension de la vessie secondaire à l'arrachement du bloc vésico-prostatique,

*d'apprécier le caractère complet ou incomplet de la rupture,

*d'évaluer les possibilités thérapeutiques et le pronostic de la lésion [18- 19].

Le bilan uréthral, idéalement effectué en urgence, peut être réalisé dans les 72 heures après le traumatisme.

Il faut obtenir une analyse simultanée des clichés obtenus lors de l'opacification antegrade lors des clichés mictionnels et rétrogrades, car seule la confrontation sur un même cliché de l'opacification antégrade et rétrograde permet d'apprécier la longueur de la sténose, élément déterminant dans la prise en charge de ces patients .

Le bilan des lésions associées : L'évaluation radiologique des lésions osseuses (toujours associées dans ce contexte traumatique) par tomodensitométrie pelvienne et abdominale reste indispensable à la fois sur le plan thérapeutique, pour clarifier la prise en charge orthopédique, mais aussi, pour le pronostic urologique, compte tenu de la corrélation démontrée entre l'importance des complications sexuelles de ces traumatismes et la gravité des lésions osseuses (Figure 2 ).

II. Sans oublier

1. Les pièges de l'opacification uréthrale

Ils sont : a) Liés à la technique radiologique Une sonde de Foley est insérée dans l'urèthre distal ; le ballonnet est gonflé pour assurer l'étanchéité lors de l'injection du produit de contraste qui doit être lente et non douloureuse. Le radiologue n'utilise pas d'anesthésie locale qui risque de majorer l'oedème et d'augmenter la viscosité du produit de contraste.

Des clichés radiologiques sont réalisés en décubitus dorsal, en trois quarts, à quarante-cinq degrés [7].

10 - cc de produit de contraste sont utilisés.

En cas de douleur induite par l'injection rétrograde de produit de contraste, le spasme du sphincter strié peut bloquer complètement la progression de celui-ci. b) Liés à l'impossibilité pour certains patients de déclencher une miction. Cet examen est possible après avoir rempli la vessie avec du produit de contraste par voie urétrale (clichés mictionnels de l'uréthro-cystographie rétrograde) en cas de rupture incomplète, ou par le cathéter sus pubien en cas de rupture complète.

Des clichés sont réalisés en inclinant la table de radiologie.

Les clichés de 3/4 sont les plus importants pour dégager l'urèthre postérieur.

Pour être interprétés, ces clichés mictionnels doivent visualiser le col vésical avant et pendant les efforts mictionnels, l'ouverture et l'analyse de la compétence du col vésical ayant un intérêt évident pour l'évaluation des risques d'incontinence du patient. c) Liés aux superpositions osseuses du bassin. Les radiographies sont souvent artéfactées par le matériel d'ostéosynthèse mis en place dans ces fractures du bassin.

Des esquilles osseuses doivent être recherchées et peuvent se superposer à l'urèthre .

2. Les principaux résultats de l'UCRM

Les ruptures uréthrales peuvent être partielles ou totales, associées à une extravasation du produit de contraste plus ou moins importante. a) La classification de Collapinto et Mc Callum (1977) Elle fait apparaître comme élément pronostique déterminant l'extravasation du produit de contraste par rapport au diaphragme urogénital [3] (Tableau 1).

Toute extravasation du produit de contraste au dessus et au dessous traduit une rupture complète du plancher aponévrotique associée à une perte de la continuité urétrale rendant les traitements endoscopiques aléatoires. (Figures 3, 4, 5, 6 a, b)

Cette évaluation radiologique initiale est importante car elle donne une idée de l'importance des lésions et du risque de sténose secondaire. b) Les clichés centrés sur la vessie Par ailleurs les clichés radiologiques permettent d'évaluer la position de la vessie, qui a été « fixée » par l'hématome pelvien, par rapport aux planchers osseux et aux repères du pubis et son intégrité, et de vérifier l'absence de lésion vésicale associée.

3. Le rôle fondamental du scanner pelvien et abdominal dans l'évaluation de ces traumatismes graves.

Contenu de la gravité de ces traumatismes, le diagnostic des lésions associées est souvent prioritaire par rapport au bilan de la rupture uréthrale.

L'intérêt du scanner abdomino-pelvien est de faire un bilan lésionnel complet afin d'adapter la prise en charge thérapeutique initiale. Le scanner par contre n'a pas d'intérêt dans l'évaluation précise du type de lésion uréthrale entraînée par le traumatisme qui relève d'une opacification directe (UCRM)

III. Pour en savoir plus

Une étude récente a évalué l'utilité de la fibroscopie dans le cadre de l'urgence chez les patients qui présentaient un traumatisme de l'urèthre postérieur [9]. Dans son travail qui a regroupé 10 patients, la fibroscopie a été utilisée comme moyen diagnostique mais aussi thérapeutique avec un réalignement initial de la rupture urétrale chez huit patients sur dix (deux patients sur quatre qui présentaient un traumatisme complet de l'urèthre).

Cet examen ne peut pas remplacer la radiologie dans le cadre de l'évaluation d'une rupture traumatique de l'urèthre. [19]

C. Quels examens radiologiques proposer en phase secondaire chez un patient en cystostomie ?

Chez des patients présentant au départ des lésions associées faisant négliger le problème urologique ou qui n'ont pas pu être pris en charge par une équipe spécialisée, et qui sont porteur d'un cathéter sus pubien posé en urgence, une évaluation intermédiaire est réalisée dans les premières semaines.

I. L'essentiel

Références

Le bilan repose sur les clichés simultanés d'UCRM associés aux clichés mictionnels d'opacification descendante obtenus par le biais de la cystostomie.

Les possibilités de traitement et le choix d'une technique endoscopique ou chirurgicale dépendent alors de la topographie et de la longueur exacte de la sténose donnée par l'imagerie ainsi que de l'importance des lésions induites par l'hématome pelvien et périnéal.

II. Sans oublier

Du fait du caractère peu accessible de la sténose par l'échographie, et des limites de l'évaluation radiologique, la fibroscopie par voie antégrade et rétrograde a toute sa place.

Si la fibroscopie est un complément d'exploration intéressant pour visualiser le caractère inflammatoire de l'urèthre, cet examen ne permet pas d'évaluer toutes les caractéristiques radiologiques précitées qui sont indispensables pour proposer un traitement adapté.

Elle peut permettre un réalignement uréthral «différé ».

D. Quelle imagerie au stade cicatriciel ?

Lorsque l'état général du patient, les lésions associées ou l'importance du traumatisme abdomino-pelvien intitial n'ont pas permis un réalignement urétral dans la phase initiale post-traumatique, le patient est drainé par une cystostomie pendant 3 à 6 mois et la réévaluation a lieu au stade de sténose obstructive de l'urèthre.

I. L'essentiel

Références

D'une manière générale les patients qui sont pris en charge tardivement dans les suites d'un traumatisme du bassin avec rupture uréthrale initiale présentent une obstruction complète de l'urèthre avec impossibilité d'uriner lorsque l'on clampe la cystostomie. Le bilan radiologique va orienter la chirurgie réparatrice.



Les examens radiologiques permettent d'évaluer, outre la longueur de l'obstruction, son caractère complet ou incomplet, éléments fondamentaux de l'approche thérapeutique. La radiologie apprécie d'autres éléments radiologique pronostiques [4-18] :

*la position du sphincter et du veru montanum par rapport à la sténose,

*la dilatation de l'urèthre sus sténotique ,

*la compétence du col vésical,

*l'existence ou non d'un reflux dans les voies séminales ou dans la glande prostatique (Figures 7, 8, 9, 10)

II. Sans oublier

1. Fibroscopie

Réalisé au bloc opératoire, l'examen peut être le premier temps exploratoire avant un geste d'uréthrotomie interne.

2. Echographie

Cet examen a été proposé pour essayer de pallier aux difficultés des clichés radiologiques standard et autoriser une meilleure réévaluation de la longueur de la sténose tout en appréciant l'importance de la fibrose urétrale [6-10-12]. a) La technique Une sonde 7, 5 MHz est appliquée sur la partie ventrale de la verge, du scrotum ou du périnée.

L'injection simultanée par voie rétrograde de sérum salé dans l'urèthre permet la visualisation en 3D, de manière dynamique de la sténose de l'urèthre.

Certains auteurs ont proposé de majorer l'échogénicité de l'urèthre en utilisant l'injection simultanée de gel de Xylocaïne [5].

Les clichés de l'urèthre sus sténotique sont possibles en utilisant une pression vésicale abdominale. b) L'intérêt de la technique réside en plusieurs points : *meilleure corrélation avec la longueur de la sténose ?

*évaluation en 3D de l'urèthre de manière dynamique et physiologique,

*absence d'utilisation d'un rayonnement X,

* évaluation plus précise de la fibrose péri uréthrale,

*découverte des pathologies associées : calcul, fausse route uréthrale, diverticule.

Les limites de cet examen sont liées d'une part à la technique qui certes est bien tolérée mais difficile à réaliser en pratique d'autre part à la fiabilité d'un examen très opérateur dépendant.

Cette technique n'est pas adaptée au bilan des sténoses de l'urèthre postérieur qui est inaccessible aux ultrasons.

L'examen de l'urèthre postérieur a été réalisé par voie transrectale avec reconstructions 3D, mais les publications sont trop peu nombreuses pour considérer cet examen comme indispensable dans la prise en charge de ces patients.

3. Examen Doppler

L'examen Doppler a été utilisé dans le cadre des sténoses de l'urèthre traumatique pour évaluer la position des artères bulbaires (classiquement à 3 et 9 heures).

L'intérêt de cette visualisation anatomique réside dans le choix du site de l'uréthrotomie endoscopique qui habituellement est réalisée à 12 heures, 4 heures et 8 heures.

Certains auteurs ont rapporté 40 % de variabilité de la situation des artères bulbaires.

Dans les uréthrotomies itératives, ceci peut avoir de l'importance [2].

Lors d'un geste chirurgical à ciel ouvert, l'examen Doppler permettrait d'éviter de majorer le saignement peropératoire. [13]

La vascularisation du corps spongieux peut être évaluée par le Doppler (Intérêt pour la cicatrisation ?).

4. IRM

L'IRM est rarement utilisée en phase initiale du traumatisme ; son intérêt en phase de consolidation devant une sténose avérée de l'urèthre postérieur est en cours d'évaluation mais le matériel d'ostéosynthèse souvent présent chez ces patients limite les indications.

L'IRM doit être couplée à l'injection intra-uréthrale de produit de contraste car la lumière uréthrale est virtuelle et donc invisible sans cet artifice.

L'IRM permet de déterminer la distance bec prostatique / extrémité du corps spongieux avec grande précision.

Les clichés sagittaux et coronaux permettent l'appréciation du décalage des deux extrémités uréthrales.

L'IRM, dans les coupes pondérées en T2 permet de différencier l'oedème, l'hématome et la fibrose.

L'anatomie et les rapports avec les muscles périnéaux sont bien appréciés mais l'examen n'apporte pas d'argument fonctionnel sur la compétence du col vésical.

L'IRM pourrait aider dans le choix de la technique chirurgicale et en particulier de la voie d'abord [6-15-17].

5. En résumé

Nous proposons dans le tableau 1 un algorithme des examens complémentaires en fonction du type de traumatismes et de sa date de prise en charge

E. Approche radiologique des traumatismes de l'urèthre antérieur

I. L'essentiel

*L'uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle reste l'examen de référence dans l'évaluation radiologique de l'urèthre antérieur.

*La fibroscopie complète utilement ce premier examen

*L'échographie, réalisée par un radiologue expérimenté, peu apporter des informations complémentaires intéressantes dans les sténoses de l'urèthre antérieur.

1. Au stade de suspicion de rupture

Le bilan initial comprend l'urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) complétée éventuellement d'une fibroscopie réalisée dans des conditions d'aseptie chirurgicale qui peut être le premier temps thérapeutique (réalignement uréthral)

2. Au stade de sténose

L'évaluation radiologique doit permettre une évaluation précise :

- de la longueur de la sténose qui conditionne l'approche endoscopique ou chirurgicale,

- de la fibrose périurétrale, élément fondamental du succès d'une urétroplastie

II. Sans oublier

1. L'uréthro cystographie rétrograde et mictionnelle

La longueur du défect uréthral est souvent sous-évaluée sur les clichés en raison de l'obliquité de l'urèthre bulbaire par rapport à la source de rayons X qui est perpendiculaire à ce segment urétral. (Figure 11)

2. L'échographie

Elle doit très être réalisée avec une sonde haute fréquence, 7,5MHz.

L'évaluation de la sténose de la longueur de la sténose uréthrale est réalisée en utilisant de manière simultanée la perfusion rétrograde de sérum salé au niveau de l'urèthre et la pression abdominale sus-pubienne.

La fibrose péri urétrale apparaît sous la forme d'un tissu irrégulier, anéchogène, non distensible lors de ces manoeuvres dans la lumière urétrale.

Si le diamètre de l'urèthre est inférieur à 3 mm il s'agit d'une sténose significative.[11-16]

Elle doit rechercher des pathologies associées uréthrales: calcul, corps étranger, abcès, diverticule, fistule, fausses routes...(Figures 12 a b c )

III. Pour en savoir plus

1. Le Doppler

Il serait intéressant pour l'évaluation de la vascularisation du tissu périuréthral avant uréthroplastie.

2. IRM

Rarement évaluée dans la littérature.

3. Les clichés mictionnels de l'urographie intraveineuse

Ils sont peu informatifs pour l'urèthre du fait de la dilution du produit de contraste ; ils apprécient le retentissement d'une sténose urétrale significative sur la vessie et éventuellement sur le haut appareil urinaire.

Références

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13. MOREY AF, MCANINCH JW : Role of preoperative sonourethrography in bulbar urethral reconstruction. J Urol. 1997, 158, 1376- 1379.

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15. NARUMI Y, HRICAK H, ARMENAKAS NA, DIXON CM, MCANINCH JW. MR imaging of traumatic posterior urethral injury. Radiology. 1993, 188, 439- 443.

16. PAVLICA P, MENCHI I, BAROZZI L.: New imaging of the anterior male urethra. Abdom Imaging. 2003, 28, 180- 186.

17. RYU J, KIM B. MR imaging of the male and female urethra. Radiographics. 2001 , 21, 1169- 1185.

18. SANDLER CM, CORRIERE JN Jr. Urethrography in the diagnosis of acute urethral injuries. Urol Clin North Am. 1989, 16, 283- 289 .

19. TAHAN H, RANDRIANANTENAINA A, MICHEL F. Traitement des ruptures complètes de l'urèthre postérieur par réalignement endoscopique. Prog Urol, 1999, 9, 489 - 495.

Chapitre IV

Traumatismes des Testicules et de la verge

A. Apport de l'imagerie dans les traumatismes des bourses

I. L'ESSENTIEL

Références

*La prise en charge chirurgicale des traumatismes des bourses doit être précoce dans les 72 heures pour limiter le risque d'orchidectomie [3].

*Dans les traumatismes fermés, en phase aiguë, l'échographie scrotale avec une sonde à haute fréquence complète l'examen clinique et améliore l'évaluation des lésions induites par le traumatisme.

*Même en l'absence d'anomalies échographiques des testicules, une exploration chirurgicale peut être proposée et ne doit pas être retardée en cas de doute sur l'intégrité testiculaire, ou d'hématome scrotal important.

*Le Doppler complète le bilan échographique en analysant la vascularisation de la pulpe testiculaire qui a pu être lésée par le traumatisme ou en raison de phénomènes ischémiques induits par la compression d'un hématome scrotal important.

*Dans les traumatismes ouverts l'imagerie est le plus souvent inutile car l'exploration chirurgicale est le traitement de référence, ceci d'autant plus que cette lésion est alors rarement isolée.

* En phase chronique, la sémiologie clinique et radiologique est totalement différente, et peut évoquer une hydrocèle vieillie, une tumeur testiculaire, une torsion vieillie [2].

II. SANS OUBLIER

1. Apport et limites de l'echographie testiculaire

* L'échographie permet de reconnaître les éléments de gravité des traumatismes scrotaux orientant vers un traitement chirurgical :

- l'hématome intra testiculaire,

- la rupture de l'albuginée,

- l'hématocèle volumineuse.

L'échographie permet l'analyse et la mesure de l'hématome scrotal, mais le bilan exhaustif des lésions est limité par la douleur et l'expérience du radiologue [1-2-7].

*Le bilan radiologique doit être réalisé rapidement pour ne pas retarder une éventuelle prise en charge chirurgicale .

A la phase aigue, le volume de l'hématome est bien analysé alors que l'identification des ruptures de l'albuginée reste difficile (sensibilité égale à 58 %) [1]. a) La rupture de l'albuginéeest définie sur le plan radiologique par une rupture de continuité de la ligne hyperéchogène qui entoure la pulpe testiculaire. La ligne hyperéchogène correspondant à l'albuginée est identifiée de manière inconstante en échographie. Lorsque sur le plan radiologique celle-ci a pu être analysée, la valeur prédictive positive de ce signe radiologique reste bonne, 78 %, avec une valeur prédictive négative de 60 % [10] (Figure 1)

b) Les hématomes testiculairesse présentent au stade initial sous la forme de lésions hyperéchogènes, avec un testicule augmenté de volume. La rétraction du caillot modifie rapidement l'échogénicité testiculaire.

A la phase chronique, l'hématocèle intratesticulaire se caractérise par une zone fluide anéchogène, avasculaire au doppler, avec des septa.

Ces images sont peu spécifiques et c'est l'interrogatoire qui doit rechercher des antécédents de traumatisme testiculaire. Le diagnostic différentiel avec une tumeur testiculaire peut-être difficile, raison pour laquelle, une exploration chirurgicale avec biopsies peut être envisagée en cas de doute diagnostique.

*Le doppler doit être associé à l'échographie pour évaluer l'ischémie testiculaire induite par la compression par l'hématome intra scrotal volumineux, ou par une torsion du cordon testiculaire associé [4,8].

2. L' IRM

L'IRM a été proposée pour rechercher des ruptures limitées qui avaient été ignorées par l'échographie. L'utilisation des séquences T2 ou des séquences T1 avec injection d'un agent de contraste donne une bonne image de l'albuginée qui apparaît en hyposignal par rapport au reste du parenchyme dont le signal est intermédiaire ainsi que de l'hématome scrotal [5-6-8].

III. POUR EN SAVOIR PLUS

IRM Spectrale L'I.R.M. spectrale au P 31 a été étudiée chez le rat pour évaluer le retentissement d'un traumatisme testiculaire unilatéral sur la valeur fonctionnelle du testicule controlatéral.

Dans cette étude expérimentale, l'auteur identifie par cet examen des modifications histologiques significatives qui touchent la maturation des cellules germinales du testicule controlatéral [9].

Références

1. CORRALES JG, CORBEL L, CIPOLLA B, STAERMAN F, DARNAULT P, GUILLE F, LOBEL B. Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma. J. Urol., 1994, 152, 968- 969.

2. DEWBURY KC. Scrotal ultrasonography: an update. BJU Int., 2001, 87, 417- 418 .

3. KLEINCLAUSS F., MARTIN M., CHABANNES E., BERNARDINI S., DELLA NEGRA E., BITTARD H. Traumatismes testiculaires: à propos de 56 cas. Prog. uro. 2001, 11, 846-491 .

4. HORFIH LR, MANUNTA A., RODRIGUEZ A., LOBEL B. Trauma induced testicular torsion. J. Urol., 2002, 168, 2548.

5. MUGLIA V, TUCCI S JR, ELIAS J JR, TRAD CS, BILBEY J, COOPERBERG PL. Magnetic resonance imaging of scrotal diseases: when it makes the difference. Urology, 2002, 59, 419- 423.

6. PAVLICA P, BAROZZI L. Imaging of the acute scrotum. Eur. Radiol., 2001, 11, 220- 228.

7. RAGHEB D, HIGGINS JL JR. Ultrasonography of the scrotum: technique, anatomy, and pathologic entities. J. Ultrasound Med., 2002, 21, 171- 185.

8. SENTILHES L, DUNET F, THOUMAS D, KHALAF A, GRISE P, PFISTER C. Segmental testicular infarction: diagnosis and strategy. Can. J. Urol., 2002, 9, 1698- 1701.

9. SRINIVAS M, DEGAONKAR M, CHANDRASEKHARAM VV, GUPTA DK, HEMAL AK, SHARIFF A, JAGANNATHAN NR. Potential of MRI and 31P MRS in the evaluation of experimental testicular trauma. Urology, 2002, 59, 969- 972.

10. VIKRAM S. DOGRA, MD, RONALD H. GOTTLIEB, MD, MAYUMI OKA, MD AND DEBORAH J. RUBENS, MD. Sonography of the Scrotum, Radiology, 2003, 227, 18-36.

B. Apport de l'imagerie dans les traumatismes de verge

I. L'ESSENTIEL

Références

*Les traumatismes de verge surviennent le plus souvent lors des rapports sexuels (faux pas du coït) ou lors de manipulations brutales de la verge en érection [1-2- 7- 13]

*Le diagnostic est avant tout clinique, basé sur des données d'interrogatoire et l'examen clinique [24] (Figure 1)

*L'imagerie radiologique n'a pas de place dans les formes typiques qui justifient une prise en charge chirurgicale en urgence.

*La recherche d'une rupture uréhtrale, associée dans 10 à 35 % des fractures de verge, suspectée devant une urétrorragie, peut justifier des explorations complémentaires (uréthrocystographie, fibroscopie).

II. Sans oublier

1. Peut-on situer le niveau de la fracture du corps caverneux ?

Les fractures du corps caverneux sont situées la plupart du temps au niveau proximal sur la face dorsale de la verge.[26]

En dehors de la clinique, rarement évocatrice du niveau lésionnel, les examens radiologiques peuvent préciser le niveau de la fracture du corps caverneux, mais la recherche d'informations complémentaires données par les examens radiologiques n'est pas systématique, car l'exploration chirurgicale de la verge le plus souvent par une voie d'abord péri coronale est peu morbide [1-26].

L'apport des examens radiologiques pourrait être dans l'utilisation d'une voie d'abord mini invasive longitudinale centrée sur la lésion pour les fractures proximales de la racine de la verge et dans les formes atypiques lorsqu'une attitude conservatrice est discutée.

Plusieurs examens ont été proposés : a) L'IRM C'est sans aucun doute l'examen le plus performant dans l'analyse anatomique des pathologies de la verge.

Dans les suspicions de traumatisme du corps caverneux, l'IRM a été proposée en cas de doute diagnostique, et dans les formes atypiques [21].

La performance de l'IRM pour le diagnostic de fracture du corps caverneux est excellente.

L'albuginée des corps caverneux apparaît en hyposignal sur les séquences T1 et T2, alors que les corps caverneux et spongieux sont en hypersignal sur les séquences T2 et présentent un signal intermédiaire en T1.

La rupture du corps caverneux apparaît comme une perte de la continuité de l'hyposignal, avec diffusion de l'hématome au niveau de la verge qui est bien identifié sur les séquences T2. [6-20]

Les équipes qui ont utilisé l'IRM dans le bilan des fractures de verge restent néanmoins limitées [8 -16 -23], et il est indispensable d'obtenir cet examen en urgence pour ne pas retarder la prise en charge chirurgicale.

Le manque de disponibilité des appareils limite l'utilisation de l'IRM en systématique dans ces tableaux cliniques. b) L'échographie de la verge Les résultats de l'échographie de la verge dans le diagnostic lésionnel d'une fracture ne sont pas concordants :

Sur des petites séries, l'échographie permet le diagnostic topographique de la fracture avec une sensibilité variable qui serait améliorée avec l'utilisation de sondes à haute fréquence et du Doppler. [3 - 5 - 14]. L'examen reste limité par la douleur, et dépend de l'expérience du radiologue. c) Cavernosographie. Certains auteurs recommandent la cavernosographie en cas de doute diagnostique [4]. Néanmoins, cet examen est agressif, impossible à réaliser chez des patients allergiques, difficile à obtenir en urgence et il peut entraîner un priapisme.

La cavernosographie peut enfin être mise en défaut lorsque le caillot oblitère la fracture du corps caverneux. Dans ce cas l'imagerie mettra en évidence un défaut de remplissage du corps caverneux.

La place de cet examen reste exceptionnelle voire inexistante ce jour comme le montre l'étude sur 172 cas de ZARGOOSHI.[26] (Figure 2)

2. Existe-t-il une lésion uréthrale associée ?

Devant un tableau de rupture de verge, l'urologue doit prendre soin d'examiner l'ensemble des organes génitaux à la recherche de lésions associées, la lésion uréthrale étant de loin la plus fréquente.[9- 10- 12 ]

L'uréthrorragie contemporaine d'un tableau de fracture de verge n'est pas spécifique d'une rupture uréhtrale associée et peut être l'expression d'une contusion de la muqueuse urétrale.

Plusieurs examens radiologiques peuvent se discuter en cas de suspicion de rupture uréthrale : a) L'uréthrocystographie rétrograde C'est l'examen qui été le plus utilisé. [17]

Plusieurs études rapportent des faux négatifs de l'examen en raison de la compression uréthrale par l'hématome de verge.

L'absence d'extravasation du produit contraste ne doit pas, en cas de sémiologie clinique évocatrice, faire sous-estimer cette lésion associée qui justifie un contrôle endoscopique peropératoire et une réparation chirurgicale. b) La fibroscopie uréthrale Bien qu'il ne soit pas évalué dans la littérature, cet examen nous semble justifié en cas de doute vis-à-vis d'une lésion uréthrale associée à la fracture de verge dans le même temps que l'exploration chirurgicale. c) L'IRM L'intérêt théorique de l'IRM. est de pouvoir associer à l'évaluation des corps caverneux une évaluation systématique de l'urèthre.

Il faut noter que l'urèthre distal n'est pas visualisé sauf si l'on a pris le soin de mettre en place une sonde urinaire préalablement au méat urétral. [15- 22]

3. Dans les formes atypiques

Le principal diagnostic différentiel des ruptures de verge est la rupture de la veine dorsale de la verge. Les examens radiologiques ne permettent pas d'identifier la rupture de la veine dorsale [11].

Ce diagnostic repose sur l'exploration chirurgicale. [18-19]

En cas de prise en charge conservatrice du patient, l'IRM pourrait avoir un rôle dans le suivi du nodule cicatrisation. [25]

Références

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3. BERTOLOTTO M, NEUMAIER CE. Penile sonography. Eur Radiol., 1999, 9, 407- 412.

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